CART细胞治疗血液肿瘤深度研究报告Word格式.docx

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此外由于打破病人对于MHC的限制后，CAR改造的T细胞相对于天然T细胞表面受体TCR能识别更广泛的目标。

CAR-T细胞治疗具体来看主要分为5个步骤：

1）从癌症患者外周血中分离出T细胞2）T细胞激活中金公司研究部:

3）利用基因工程将能特意识别肿瘤细胞的CAR结构转入T细胞4）体外培养，大量扩增CAR-T细胞至治疗所需剂量，一般为十亿至百亿级别5）化疗清淋预处理6）回输CAR-T细胞，观察疗效病严密监测不良反应。

图表2:

CAR-T治疗原理

三代CAR的区别。

CAR由胞外区、跨膜区和胞内区三个部分组成，其本质上是由不同蛋白功能结构域串联形成的膜蛋白。

胞外区通常是分离自抗原特异性单克隆抗体的scFv片段，胞内是T细胞活化的分子，如CD3ζ、FcＲγ、CD28或者41BB、FcＲγ。

第一代CAR只有一个胞内信号组份，主要是CD3ζ或FcＲγ，T细胞可以被活化但无法增殖。

第二代CAR具有两个胞内信号组份，包括一个共刺激分子，如CD28、41BB等。

第三代CAR具有三个胞内信号域，包括两个串联的共刺激域CD28、41BB或OX40和一个CD3ζ。

目前研究表明三代CAR使细胞具备更强的肿瘤裂解能力和分泌更多的细胞因子，在小鼠体内具有更强的肿瘤抑制能力。

图表3:

三代CAR结构区别

近年来，为解决二、三代CAR-T存在的脱靶等毒副作用以及进一步增强CAR-T的特异杀伤性等，科学家们在传统的三代CAR-T基础上，设计了更多新型的CAR-T结构。

例如第四代CAR-T，也称为TRUCK细胞，可以在激活时分泌细胞因子，同时能够号召其他先天免疫细胞（巨噬细胞或者DC）攻击肿瘤细胞病调节肿瘤微环境。

通过对CAR结构的进一步改造以及在T细胞上做更多的修改尝试，CAR-T技术正不断走向成熟。

血液肿瘤治疗中大放异彩

CD19靶向的CAR-T细胞在B细胞恶性肿瘤的治疗中表现惊艳。

在已有的CAR-T治疗中来看，靶向CD19的CAR-T细胞研究的最多也最成熟。

全球范围来看，已有多项CD19靶向的二代CAR（CD28/CD3ζ）和三代CAR（CD28/CD3ζ/41BB）开展对非霍奇金淋巴瘤（NHL）、B-All急性B淋巴细胞白血病）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、套细胞淋巴瘤（MCL）等血液肿瘤的临床试验，且表现出优异的疗效。

以r/rB-All为例，病人的完全应答率多为70~90%。

2017年ASCO会议上，CAR-T用于r/rMM（多发性骨髓瘤）中也取得令人瞩目的效果，94%（33/35）患者在CAR-T细胞输注后2个月内获得了VGPR。

CAR-T细胞治疗的出现，为晚期血液肿瘤患者带来新的希望。

图表4:

CAR-T在急性B淋巴细胞白血病中治疗效果

除靶向CD19外，越来越多的新型靶点的CAR结构开始应用于临床治疗。

美国国家癌症中心靶向CD22的CAR-T治疗已开展对滤泡性淋巴瘤（FL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、急性B淋巴细胞白血病（B-All）等多项血液肿瘤的临床试验。

其他如CD20、ROR1、IgK、CD30、CD123、CD33、LeY、BCMA、CD138等靶点的细胞治疗均已在全球不同机构开展临床试验。

图表5:

血液肿瘤治疗中的新靶点CAR-T

乐观前景下挑战与机遇并存

安全性是焦点致死性引发担忧。

2017年3月，CAR-T治疗的领头羊之一Juno因临床试验中出现多例脑水肿病人死亡而正式宣布放弃CAR-T产品JCAR015的Ⅱ期临床研究。

2017年5月Kite制药CAR-T疗法KTE-C19同样出现一例脑水肿患者死亡，对于已提出BLA申请的KTE-C19无疑会产生负面影响。

因此除疗效外，对CAR-T毒副作用的预防和处理也成为决定该技术能否上市的关键因素。

目前已知CAR-T治疗可能带来的副作用包括细胞因子释放综合症（CRS，Cytokinereleasesyndrome）、神经毒性（Neurologicaltoxicity）、脱靶效应（On-target/off-tumorrecognition）、全身性过敏反应（Anaphylaxis）等。

►细胞因子释放综合症CRS：

是目前最常见的CAR-T细胞注射后免疫反应副作用，同时也被认为是CAR-T细胞治疗在体内“发挥作用”的标志。

大多数患者出现的轻度CRS副作用可通过标准辅助治疗（如类固醇）来缓解，也可使用依那西普或托珠单抗等来治疗某些特异性细胞因子升高。

严重的CRS可导致病人死亡。

►神经毒性：

包括意识混乱、失语症、反应迟钝、肌阵挛、癫痫等，在大多数案例中逆转。

严重时可引起脑水肿，导致病人死亡。

►脱靶效应On-target/off-tumor：

理想情况下的靶点抗原是特异性地仅存在于肿瘤细胞上，但实际上很多CAR-T细胞的靶点在正常组织细胞上也有表达，从而导致正常细胞也会受到CAR-T细胞的攻击而损伤。

严重时可导致病人死亡。

图表6:

CAR-T治疗的毒副作用情况

目前针对CAR-T的副作用主要处理方式：

1）药物免疫抑制：

如上所述，对于CD19特异性CAR-T治疗最常见副作用CRS可用托珠单抗阻断IL-6R，这种手段已证明能立刻缓解发热、低血压等CRS症状。

皮质激素类药物（如地塞米松）也可作为缓解CRS的药物，但使用长期系统性糖皮质激素会削弱CAR-T细胞的持久性。

2）对细胞加入“自杀基因”修饰：

考虑到CAR-T副作用的不可预知性，已有尝试在CAR-T细胞中加入“自杀基因”（或“分子开关”）来做到可控凋亡，即令其表达一个可通过外源物质诱导的细胞死亡信号。

例如单纯疱疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）可使细胞在接受更昔洛韦治疗诱导下死亡。

实体瘤治疗遇多重挑战正常情况下机体免疫系统能识别和杀伤恶变的细胞，从而清除肿瘤细胞或控制其生长。

是在机体免疫选择压力下，肿瘤细胞可以依靠自身的高突变特性，逃避免疫监视，逐步建立起免疫抑制微环境，以抵抗和抑制机体抗肿瘤免疫反应。

由于实体瘤中肿瘤微环境的存在，往往CAR-T细胞还未达到靶细胞初就已经失活。

此外，由于实体瘤中缺乏特异性的TAA（肿瘤相关抗原）靶点以及肿瘤体积巨大T细胞难以趋化等因素，使得CAR-T在实体瘤的治疗过程中挑战重重。

图表7:

CAR-T在实体瘤中效果不佳原因分析

新型CAR-T设计改造目标：

减少脱靶效应&

增强疗效是核心

►避免肿瘤抑制和逃逸：

针对实体瘤中肿瘤微环境等情况，目前已有多种针对T细胞改造的，目前尝试较多的一个方向是将CAR-T与免疫检查点抑制剂结合起来。

例如，CAR-T与PD-1/PD-L1单抗联合用药或直接通过基因编辑敲除T细胞上的PD-1等方式。

目前已很多研究组在尝试开发抗PD-1/PD-L1或CTLA4–CD80/CD86信号通路的CAR-T，此类增强T细胞对肿瘤免疫的防御力的改造方式被称作“ArmoredCAR”。

未来的T细胞很可能会包含多种形式的免疫检查点阻断以增强疗效。

►增强输送能力：

CAR-T细胞在目标位点的积累量对其临床效果至关重要，特别对于实体瘤来说，“归巢”是其治疗关键因素。

除局部给药以外，通过一些增强T细胞运输能力的设计也有望达到此效果。

其中细胞因子受体-配体结合作用是一种重要的机制，表达有细胞因子受体的CAR-T细胞进入肿瘤组织的能力能够得到增强。

►增强特异性：

具有更强特异性的CAR-T细胞能在不影响疗效的同时防止脱靶毒性。

目前已出现在传统CAR结构上进行多样化改造的新型CAR-T。

包括1）双CAR双靶，例如CD19和CD20，做两个CAR用一个T细胞来表达；

2）双靶点CAR，如将CD19/CD20融合起来，通过一个CAR传递下去，可以节省空间且提高敏感度；

3）组合抗原，双靶只有同时识别抗原后才能激活细胞内启动原件；

4）时间上双CAR，先识别肿瘤组织里的一个抗原，激活转录因子后再激活真正的CAR，有时差性的特异性等。

图表8:

未来新型CAR模式

专利纷争持续不断

随着CAR-T技术产业化的逐步临近，在巨大潜在市场利益的驱动下，参与研究各方之间的专利争议也持续不断。

2012年，CAR-T技术发明人宾夕法尼亚大学的CarlJune博士与其合作者St.Jude儿童医院的DarioCampana博士终止合作协议。

而随后诺华和Juno从两方分别获得专利许可，两家公司在近两年的诉讼后于2015年达成和解，诺华同意向Juno支付1,225万美元，及未来一定数额的里程碑费用和销售分成换取专利授权。

2016年底，Juno在与Kite的一项专利争夺中胜出，该专利涵盖CD28共刺激信号域CAR-T结构，这也意味着Kite有望在2017年获批的KTE-C19产品将受到Juno该专利的限制。

Kite对USPTO（美国专利商标局）的审查裁决提出上诉。

图表9:

Kite，Juno，诺华的关键专利

如何监管是难点

不同于传统的药物，CAR-T细胞因其特殊的性质如何进行监管也成为一个难点。

首先CAR-T细胞是活体细胞，因此受细胞治疗相关规定的管理；

另一方面，因CAR-T均受基因工程改造，同样也属于基因治疗产品。

美国食品药品监督管理局（FDA）将CAR-T细胞治疗归为生物制剂类产品，由生物审评与研究中心（CBER）下属的细胞、组织和基因办公室（OCTGT）负责相关审评和管控。

目前已有一系列指导文件出台，对CAR-T细胞的试验设计、生产质量控制等方面进行标准化管理。

目前，FDA还计划建立CAR-T疗法中央数据库，以对其安全性和生产质量控制做出跨样本的全面评估和建议。

目前已开始数据收集，预计未来3-6个月内得到初步数据分析结果。

与美国FDA不同，欧盟的EMA发布了专门的文件将基因改造后的细胞归类为“医疗产品”（MedicalProducts）。

2016年12月中国国家食品药品监督管理总局药品审评中心发布关于《细胞制品研究与评价技术指导原则（征求意见稿）》的通知，根据征求意见稿，细胞制品将按与药品一致的评审原则处理。

我们认为随着未来美国FDA关于细胞治疗的具体监管

细则的出台，中国CFDA较大可能会参考和借鉴美国细则。

图表10:

FDA出台与CAR-T相关管理文件

商业化生产遇挑战

目前CAR-T细胞在制备过程中遇到最大的问题是如何解决污染。

目前为止，CAR-T治疗还属于个性化治疗，不存在大规模生产。

病人在常规采血后，医药公司或者科研单位运用冷链技术来进行运输和批量生产，之后再返回医院。

在整个过程中主要问题是防止污染。

未来自动化与智能化是大趋势。

目前CAR-T制备及其成本较高，通常情况下制备一个病人的CAR-T细胞就需要2周左右，远远不能满足商业化需求。

目前关于CAR-T的商业化生产2017年8月10日具体规范仍未出台，在放大生产的过程中由原本的开放式/半开放式转为封闭式生产，缺少合格的自动化生产试剂等挑战下，如何实现商业化生产也成为未来CAR-T全面发展需要解决的问题。

图表11:

大规模生产遇到的问题

诺华、Kite、Cellectis：

新三巨头领跑国际CAR-T治疗

自宾夕法尼亚大学CarlHJune教授发明CAR-T细胞治疗后，国际上已有多家生物技术公司开展了对CAR-T的进一步探索。

最早进行CAR-T细胞治疗开发的三巨头为诺华、KitePharma以及JunoTherapeutics，最初对CAR-T的研究多集中在靶向CD19、治疗血液相关肿瘤。

随着研究进一步深入，更多新靶点、新技术、新治疗领域的探索层出不穷，在取得令人振奋的临床试验疗效的同时，安全性也成为困扰CAR-T进步的一大难题。

2017年初，因治疗患者出现多例脑水肿死亡，Juno不得不终止对其核心品种JTC015的开发，至此Juno掉出国际第一梯队。

而专注于异体通用型CAR-T研发的Cellectis则取代Juno，成为全球领先的CAR-T治疗新三巨头之一。

图表12:

诺华、Kite、Juno、Cellectis主打产品对比

诺华：

主打产品CTL019即将成为第一个上市的CAR-T产品

诺华成立于1996年，是一家国际性制药及生物技术公司，由Ciba-Geigy和Sandoz合并而成，总部位于瑞士巴塞尔。

其核心业务涉及各种专利药、非专利药、消费者保健、眼睛护理及动物保健等领域。

2012年，诺华与CAR-T细胞治疗的领头羊-宾夕法尼亚大学合作，斥资2000万美元建立实验室开始了CAR-T的研发。

诺华目前在CAR-T治疗领域主打产品为CTL019（Tisagenlecleucel-T），具备良好的安全性和有效性。

在r/rB-ALL（急性难治复发B淋巴细胞白血病）患者的治疗中表现出亮眼的结果，2015年的ASH会议上公布的Ⅱ期试验数据显示，完全缓解率达93%，一年生存率达79%。

2017年3月，CTL019就r/rB-ALL的适应症向FDA提交BLA申请，并获得了优先审评资格，7月12日，诺华CTL019获FDA专家10:

0全票一致推荐批准，诺华CTL019即将成为全第一个获批的CAR-T细胞治疗产品。

除B-ALL外，CTL019针对DLBCL、NHL等适应症的多项临床试验也正进行中。

图表13:

诺华CTL019实验数据汇总

KitePharma：

针对NHL的KTE-C19已提交BLA申请，有望紧随CTL019上市

Kite制药成立于2009年，是一家致力于新型肿瘤免疫治疗的生物制药公司，总部位于加州SantaMonica。

Kite制药是全球唯一拥有美国国立卫生研究院（NIH）许可的药物公司，与美国国家癌症研究所（NCI）与NIH都建立了广泛的合作关系。

Kite公司主要有CAR-T与TCR-T两个系列产品，均处于临床研发阶段。

2016年Kite将主打产品KTE-C19的日本市场权利转让给第一三共，并在2017年初与复兴医药成立合资公司——复兴凯特生物。

图表14:

KitePharma在研产品线

2017年3月，Kite制药的领先产品KTE-C19已向FDA提交NHL的生物质制品许可（BLA）的滚动申请。

2016年底时，KTE-C19已获得FDA作为难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、原发性纵膈B细胞淋巴瘤（PMBCL）以及转化型滤泡细胞性淋巴瘤（TFL）的突破性治疗认定的授权。

2017年1月，Kite公布了ZUMA-1关键临床试验积极性的试验结果，62例病人6个月的完全缓解率达39%。

但值得注意的是，2017年5月，KTE-C19试验中出现一名患者因脑水肿死亡，对于BLA申请产生一定的负面影响。

8月9日，Kite透露已得到FDA通知不会为其突破性疗法KTE-C19（axicabtageneciloleucel）进行外部专家小组审评。

我们认为此举意味着KTE-C19上市时间可能缩短，有望紧随诺华CTL019获批上市。

图表15:

Kite制药KTE-C19ZUMA-1关键临床试验结果

Juno：

“火箭头坠落”，首推产品JCAR015被终止

Juno成立于2013年，是由FredHutchinson癌症中心、斯隆-凯特琳癌症中心以及西雅图儿童研究机构合作成立的生物制药企业，总部位于美国华盛顿州西雅图。

公司最初以CD19靶向的CAR-T产品有三个：

JCAR014、JCAR015与JCAR017,主要针对血液肿瘤，原本进展最快、有希望成为Juno第一个上市的CAR-T产品JCAR015，因治疗过程中出现多名患者脑水肿死亡被FDA叫停，2017年3月Juno正式宣布终止JCAR015的Ⅱ期临床试验。

除血液肿瘤外，Juno还有多个产品针对实体瘤的治疗，如多发性骨髓瘤、卵巢癌、非小细胞肺癌等临床试验均已进入临床Ⅰ期。

因JTC015这一关键临床的失败，Juno进度已落后于竞争对手诺华与Kite。

目前Juno进展最快的品种为JTCR016,该产品已开展针对急性髓性白血病、非小细胞肺癌、间皮瘤三个适应症的Ⅰ/Ⅱ期临床试验。

2016年4月，药明康德与Juno合作成立上海药明巨诺生物科技有限公司，开展在国内的细胞免疫疗法。

根据协议，药明康德和Juno公司将对药明巨诺拥有同等股权。

药明巨诺实现发展里程碑后有权选择Juno产品线在中国进行开发和商业化。

为此Juno公司将获取相应预付款或相当股权、里程款以及销售提成。

图表16:

Juno在研产品线

Cellectis：

基于基因编辑的新一代通用CAR-T，细胞治疗新方向

Cellectis成立于1999年，是异体T细胞治疗平台领跑者，总部位于法国巴黎。

最初Cellectis主要从事基于大范围核酸酶的基因编辑，随着CRISPR基因编辑技术的问世，Cellectis一度接近破产。

但随后公司将业务转向CAR-T细胞治疗，利用公司的TALEN技术敲除了CAR-T细胞的αβT-cellreceptor（TCR）andCD52基因，消除组织相容性问题，在异体通用型CAR-T的基础上向前迈出了重要一步。

相比于其他基于T细胞的自提产品.Cellectis来源于单个工体的工程化通用型T细胞具有同种异体、冷冻状态、现成”等优势，可用于多个患者，成为CAR-T治疗的一个新方向，一方面可大幅提高制备效率，另一方面单例治疗费用也有望大幅下降。

目前Cellectis已有2个产品进入临床Ⅰ期阶段，分别是UCART19与UCART123,二者主用于血液肿瘤的治疗。

2014年，Cellectis先后与施维雅（Servier）和辉瑞展开合作，联合开发通用型CAR-T。

辉瑞将拥有美国地区的销售权，施维雅则负责全球其他地区的销售权。

目前Cellectis已取代Juno，与诺华、Kite一起成为领跑全球CAR-T治疗的新“三巨头”。

图表17:

Cellectis在研产品线

国内CAR-T现状：

紧跟美国，百花齐放

国内细胞免疫治疗的发展紧跟美国。

2016年来自中国的CAR-T临床试验申请数量仅落后于美国，领先于欧洲、日本等传统强国。

受2016年5月“魏泽西事件”影响，国家卫计委一度紧急叫停国内所有细胞免疫治疗的临床应用。

2016年12月16日，国家食品药品监督管理总局药品审评中心发布关于《细胞制品研究与评价技术指导原则（征求意见稿）》的通知，根据征求意见稿，细胞制品将按与药品一致的评审原则处理。

随着监管力度的加大和门槛提高，国内具有技术储备的CAR-T研发企业有望迎来重大发展机遇。

国内多家企业正在进行CAR-T研发

目前国内已有多家企业CAR-T研发项目推进至临床阶段，进度领先的有优卡迪、西比曼、科济生物、博生吉等；

除传统针对血液肿瘤的CAR-T细胞外，科济生物针对肝细胞癌的治疗、以及博生吉针对CAR-NK技术的开发也颇具特色。

此外，复星医药与国际巨头KitePharma成立复兴凯特生物科技有限公司、药明康德与Juno合作成立药明巨诺（上海）有限公司，志在打造成中国领先的细胞治疗公司。

图表18:

国内主要CAR-T企业

优卡迪

全国临床试验多中心。

优卡迪（Unicar-Therapy）是全国资深而又低调的CAR-T细胞技术和产品研发的生物技术公司。

自2015年由在美国有23年细胞免疫治疗经验的海归博士俞磊建立以来，已与全国各地多家优质三甲医院血液科建立临床合作关系，在苏医附一院、陕西省人民医院、中南大学湘雅三院和哈尔滨医科大学等多临床中心对超过200多例复发难治性白血病、复发难治性淋巴瘤和复发难治性多发性骨髓瘤的CAR-T疗法进行了多层次的临床研究。

研发产品线丰富，血液瘤到实体瘤多病种覆盖。

公司研发了全球独特的可以降低CRS风险的sCAR-T技术（safeCAR-T），并开发了丰富的覆盖了最常见的血液肿瘤的sCAR-T产品管线，针对CAR-T疗法在急性难治复发性白血病、复发难治（非）霍奇金淋巴瘤和进展性多发性骨髓瘤的多个产品已经进入临床试验阶段，并显示出预期的临床结果；

优卡迪公司在大量的CAR-T临床治疗血液肿瘤的科研基础上，同时也针对多种实体瘤进行研发，主要包括脑胶质瘤、前列腺癌、胰腺癌等。

截至2016年底，公司共申请发明专利23项，其中肿瘤靶向CAR-T相关专利19项，免疫抑制联合CAR-T相关专利4项。

从公司目前有的临床实验数据来看，优卡迪公司的CAR-T细胞产品的疗效与国际巨头相当，但毒副作用（严重CRS和中枢神经系统毒性）明显小于三大巨头所报道的临床试验结果。

图表19:

优卡迪CAR-T产品管线（截至2017年5月）

图表20:

优卡迪临床试验数据数据

西比曼

西比曼（CellularBiomedicineGroup,NASDAQ:

CBMG）成立于2009年，2014年在美国纳斯达克上市。

公司目前创新研发分为干细胞治疗技术和免疫细胞治疗技术两大平台。

2015年，西比曼与国内领先的CAR-T研究机构中国人民解放军总医院达成战略合作意向，共同

发布多项临床研究成果。

图表21:

西比曼CAR-T产品管线（截至2017年2月）

科济生物

科济生物（CarsgenTherapeutics）专注于开发CAR-T细胞针对于实体瘤的治疗，通过结合诸如IL-12的趋化因子受体或细胞因子，增加CAR-T细胞对实体瘤的杀伤效果并弥合先天/适应性免疫。

公司将全世界首个针对肝细胞肝癌的CAR-T疗法推进至临床阶段，2016年公司获得3,000万美元融资。

图表22:

科济生物CAR-T产品管线

博生吉

博生吉（PersonGen）是由MD安德森研究中心海归博士团队归国创办的高科技生物公司。

凭借其技术优势已成功构建多个CAR-T靶点，目前已知的有MUC1靶向CAR-T治疗实体瘤处于临床I期；

另外，依托于其NK细胞扩增技术，也在开展CAR-NK治疗的临床试验工作。

安科生物（300009）于2015年12月向博生吉增资2,000万元，获得其15%股权；

随后又在2016年2月增资750万元，持股比例扩大至20%。

CAR-T全球血液肿瘤市场有望达117亿美元