多脏器功能障碍综合征休克中西医结合治疗文档格式.docx

多脏器功能障碍综合征休克中西医结合治疗文档格式.docx

《多脏器功能障碍综合征休克中西医结合治疗文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多脏器功能障碍综合征休克中西医结合治疗文档格式.docx（22页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

病情严重程度评估，进行APACHE评分、MODS评分等以评估病情。

生命体征监护：

神志、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、体温、尿量等。

器官功能监护：

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、代谢功能（血脂、血糖、血乳酸、血氨基酸谱）等。

血流动力学监护：

心功能障碍、血压不稳定者进行血流动力学监护。

2、积极控制感染

严重感染常为MODS的主要病因，加之本病患者的免疫系统受损，感染机会增加，需积极控制感染，并注意抗生素的联合使用。

采用抗生素包括三个阶段：

（1）在取得培养及药敏报告前，应按照经验性抗生素给药，所选药物应能覆盖引起感染的所有病原菌，并注意抗生素选用对肝、肾功能影响小的药物，如三代头孢和替硝唑。

（2）取得药敏报告后应选用针对性强的抗生素治疗以取得最佳疗效，同时应注意二重感染的产生。

（3）抗生素治疗7-9天后，患者病情明显好转时，可改用口服药物，以巩固疗效。

如有条件可加用内毒素拮抗剂，或加用清热解毒类中药以“菌毒并治”。

创伤者及时清创，去除坏死组织。

外科手术后探查可疑脓肿、瘘等，建立通畅引流。

3、防治休克

（1）首先在监护下进行扩容治疗，采用胶体与晶体液1：

2输入，保证中心静脉压在7-12cmH2O，平均动脉压在60-70mmHg，心率80-100次／min。

（2）维持较高的心输出量，可选用西地兰或毒K。

对血压下降者，应使用血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺。

多巴胺可从中小剂量开始给药2-5ug／（kg·

min），逐渐加量，一般不超过20ug／（kg·

min）。

若效果不佳，可加用阿拉明。

多巴酚丁胺既能较好提高每搏量，而不降低左室顺应性，又不增加外周血管阻力，常用剂量为2-5ug／（kg·

min），但要保证足够的血容量。

可酌用白蛋白、新鲜血浆以补充血容量，增加心搏量，维持血液胶体渗透压，防止肺水肿。

①中药参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液具有改善心肌代谢、强心、调整血压、增强免疫功能等多种药理作用，值得推广应用。

纳洛酮对各类休克，尤其是感染性休克均有效，用量为0．8-1．2mg静脉注射。

②纠正酸中毒，可选用5％碳酸氢钠，酸中毒严重者要考虑血液滤过治疗。

4、呼吸支持

在保持呼吸道通畅的条件下，改善或纠正低氧或二氧化碳潴留及代谢紊乱。

（1）氧疗：

纠正缺氧可采用经面罩持续正压（CPAP）吸氧。

但大多数需借助机械通气。

（2）机械通气：

是目前治疗呼吸衰竭的主要方法，必要时应作气管切开。

5、肾功能支持

支持肾脏功能：

密切监测肾功能，保证肾脏有效血流量，保证尿量≥30ml／h。

当出现肾功能障碍时，采用血液净化治疗，与常规治疗不同，MODS合并急性肾衰竭时可采用持续肾脏替代治疗（CRRT），直至患者尿量增多，血肌酐水平恢复正常。

6、肝脏支持治疗

（1）治疗过程中监测肝脏酶学水平。

（2）选用中长链脂肪乳剂静脉注射以减轻肝脏负担；

补充氨基酸制剂及维生素，采用胰高血素—胰岛素（（G-1）疗法，即胰高血素lmg，胰岛素10U，加入10％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进肝细胞再生。

（3）对出现肝衰竭患者可应用血浆置换治疗，平均每次置换200ml，视病情及经济情况可多次置换。

7、保护胃肠道功能、防治胃肠黏膜损伤

（1）应用制酸剂及胃肠黏膜保护剂，防治胃黏膜损伤。

常用药物：

生长抑素250ug／首剂，继以250ug／h静脉滴注，持续12～24小时，为防止再出血，可延长至72小时。

H2R及质子泵抑制剂，不宜使胃内过度碱化，pH值控制在4-5之间为宜，以免细菌过度生长，导致肠道细菌移位。

硫糖铝或氢氧化铝与镁合剂不会抑制胃酸，故不会改变胃内酸度，但对预防和治疗应激性溃疡有效。

（2）出现消化道大出血，应及时输血，或尽早进行内镜下止血，必要时行外科手术治疗。

（3）注意肠道菌群变化，应用微生物制剂维持肠道正常菌群比例，肠道出现霉菌时，可口服制霉菌素。

（4）胃肠道功能不良时，选用胃肠动力药或给予通里攻下中药。

8、保护脑功能

（1）低温疗法，常用冰帽或冰槽，尽快将体温降到37℃，并于数小时内逐渐降至预期程度（肛温31～32℃，头部28℃），持续至病情稳定。

复温以渐升为原则，保持每24小时体温上升1～2℃为宜。

（2）颅内压高者可用“脱水三联针”，即速尿20-40mg，地塞米松20-40mg，20％甘露醇250ml联合治疗。

（3）为减轻脑损害可用胞二磷胆碱0．5-1．0g加入5％葡萄糖注射液静脉滴注，或用脑活素10-30ml加入生理盐水中静脉滴注，每日1次，连用10-20天。

醒脑净注射液有较好的脑保护作用，每次20ml加入5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每天1-2次，也可选用川芎嗪、丹参、纳洛酮等。

9、营养支持

分肠外和肠内两大类，可分阶段实行。

（1）第一阶段：

患者处于高度应激状态，有效循环量、水与电解质平衡得到初步处理后，但胃肠功能有明显障碍者，应采用完全的胃肠外营养（TPN），每日从中心静脉或周围静脉注人TPN营养液，同时积极补充人体白蛋白。

（2）第二阶段：

即病情有所缓解，胃肠道功能明显恢复时，可肠内、肠外营养同时进行，肠内营养可给予易于消化吸收的要素饮食。

（3）第三阶段：

即病情完全控制，胃肠功能完全恢复时，逐渐过渡至全部应用肠内营养。

（4）除原发病为肿瘤患者及难以控制的高血糖患者外，可选择使用生长激素。

10、合理应用糖皮质激素

在有效抗生素治疗下可采用短疗程大剂量冲击疗法，每次地塞米松10-40mg，或甲基强的松龙100-300mg，或氢化可的松100-200mg，每隔4-6小时静脉给药一次，用药时间一般不超过3天。

11、提高免疫力

（1）针对免疫力低下的患者，可选用胸腺肽、丙种球蛋白治疗。

（2）中药血必净可提高单核细胞表面HLA-DR水平，有提高机体免疫力的作用。

12、清除体内炎症介质

（1）针对体内存在过度炎症反应的患者，可选用血液滤过治疗以降低体内炎症介质的水平。

（2）血必净注射液、大承气汤已被证明有下调炎症介质和保护内皮细胞的作用。

（三）辨证论治

1、热毒内蕴证

治法：

清热解毒，泻火救阴。

方药：

清瘟败毒饮加减。

生石膏生地黄犀牛角（水牛角代）黄连栀子桔梗黄芩知母赤芍玄参丹皮竹叶甘草等

中成药：

清开灵注射液、醒脑净注射液、鱼腥草注射液静脉滴注，紫雪丹内服。

2、腑气不通证

急下存阴，通里攻下。

大、小、调胃承气汤加减。

大黄厚朴枳实芒硝等

3、瘀毒内蕴证

清热解毒，凉血活血。

犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。

犀角（水牛角代）生地黄赤芍丹皮黄连黄芩黄柏栀子等

清开灵注射液、醒脑净注射液，或鱼腥草注射液，配合丹参注射液静脉滴注。

4、阴阳耗脱证

回阳救逆，益气固本。

四逆汤合生脉散加减。

附子人参干姜麦冬五味子甘草等

阴脱者可选用生脉注射液静脉滴注；

阳脱者用参附注射液静脉注射。

注；

阴阳俱脱者可合用生脉注射液和参附注射液。

五、应用策略

祖国医学中无MODS名称，亦无相关类似症情描述，结合其起因，不外因外邪侵袭（包括手术创伤、六淫毒邪）或素体已虚，又感受外邪，致气机不畅，疏泄失职，气血逆乱，阴阳离决，临床多辨为脏、腑、气、血的“厥”、“脱”证，近年也有称之为“脏竭证”或“脏衰证”。

我们根据本病的临床特点以及实验室检查，认为本病病及变化不外乎“热”、“毒”、“瘀”、“虚”。

当患者出现如面红目赤、声高气粗、壮热喜冷饮、痰稠色黄、舌红苔黄、脉数有力等，体温和白细胞、中性粒细胞数显著增高，各器官功能没有出现明显损伤或处于功能损伤的初级阶段时，可辨证为热毒内蕴证，当用泻火、清热类中药治疗。

当患者出现面色紫暗、瘀点、瘀斑、欲漱不欲咽、躯体固定性疼痛、舌质紫暗等，凝血功能检查指标异常，如血小板下降、APTT等实验室指标异常等。

可辨证为（血）瘀毒内蕴证，可用活血化瘀药物治疗。

当患者出现腹胀，肠鸣音减弱或消失，无自主排便、排气等胃肠道功能受损的表现，可辨证为腑气不通证，我们认为：

腑气不通证的本质除了胃肠动力的减弱外，还应有胃肠道多层次（如黏膜、微生态、免疫等）屏障功能受损。

当用通腑泄下类中药治疗，通腑泻下类中药的作用不只是单纯地通便，还有祛除病邪、清除病原体及其毒素、控制病情发展、保护脏腑功能等多方面的功用。

当患者出现四末不温或厥冷（肢端湿冷），脉细数或脉微欲绝，心率加快、尿量减少、面色苍白、神情淡漠、血压改变等，可辨证为阴阳耗脱证，我们认为：

MODS患者脱证的本质便是循环障碍造成的组织、器官灌注量不足所致的器官损害和功能障碍。

此时，当用回阳固脱、益气养阴等治疗。

六、疗效评判

（一）基本控制：

临床症状基本消失，各种检查均有明显改善。

（二）好转：

临床症状大有好转，各种检查也有改善。

（三）无效：

临床症状无好转，个别甚至恶化，诸检查无变化或更重。

七、参考文献

[1]王今达．通用危重病急救医学．天津：

天津科技翻译出版公司，2001：

495-498．

[2]陈灏珠．实用内科学．北京：

人民卫生出版社，2005：

265-271．

[3]王今达．通用危重病急救医学．天津：

495-509．

[4]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效判断标准．南京：

南京大学出版社，1994．

休克

一、概述

休克（shock）是指由多种强烈的致病因素作用于机体，引起有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的临床综合征。

是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS）发展的连续过程。

本病属中医“厥证”、“脱证”范畴，指邪毒内陷或内伤脏气或亡津失血所致的气血内乱，正气耗脱的一类病证。

（一）临床表现

按休克的发病过程可分为休克早期（休克代偿期）、休克中期（休克失代偿期）和休克晚期。

1、休克早期：

为代偿性休克阶段。

患者神志清醒，精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤面色苍白、心率加快、四肢厥冷、脉压差缩小、呼吸加快、尿量减少等。

如处理得当，休克可较快得到纠正。

否则，病情继续发展，进入休克失代偿期。

2、休克中期：

为失代偿性休克。

患者神志淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；

汗出不止、肢端发绀；

脉搏细速、血压进行性下降。

严重时，全身皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。

若出现进行性呼吸困难、心跳加速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。

血压下降（收缩压小于80mmHg，脉压差小于20mmHg；

有高血压者，收缩压低于平时血压的1／3以上或收缩压降低30mmHg，尿少（每小时少于30m1），指压再充盈时间大于2秒。

若失治或治疗无效则发展为不可逆休克。

3、休克晚期：

为不可逆休克。

此期可出现DIC和MODS，随着持续的重度组织灌注缺乏，导致细胞功能损害，甚则微循环衰竭及MOF而死亡。

（二）诊断要点

各类休克均具有低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等主要临床表现，故为临床诊断依据。

1982年全国“急性三衰”会议制订的休克诊断标准为：

①有诱发休克的病因；

②意识异常；

③脉细数，>

100次／分或不能触知；

④末梢循环灌注不足：

四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈>

2秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等，尿量<

30ml／h或尿闭；

⑤收缩压~80mmHg；

⑥脉压~20mmHg；

⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30％。

凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。

若患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至80mmHg以下及尿少者，则标志患者已进入休克期。

三、辨证分型

（一）证类诊断

1、气阴耗伤证：

神萎、面白、气短、口渴、汗出，倦怠微烦，四肢欠温，舌红或淡红，脉细数无力。

2、真阴衰竭证：

神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴。

兼症：

身热心烦，四肢温暖。

舌光干枯无苔，脉虚数或结、代。

3、阳气暴脱证：

神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓。

息微唇绀，体温不升。

舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。

上述证类以主症与舌、脉象为主要依据。

病危重者，阳气暴脱与真阳衰竭两证可以互见。

又因病因病机不同，可挟下列诸证：

（1）热毒炽盛证：

壮热，口渴，烦躁，便结，舌红，苔黄燥，脉沉细而数。

（2）心气不足证：

怔忡不安，气促，舌淡，脉细而促，或结、代。

（3）气滞血瘀证：

口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌暗紫，脉沉细而涩。

（二）分级

1、轻度：

神志清醒或烦躁不安，手足不温或肢端寒冷，汗出过多，脉沉细（数）无力，血压下降（收缩压小于80mmHg，脉压差小于20mmHg，有高血压者，收缩压低于平时血压的1／3以上或收缩压降低30mmHg）。

2、中度：

神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脉象微弱或虚大，收缩压在50mmHg以下，脉压差小于20mmHg。

3、重度：

意识朦胧或神志不清，肢冷超过腕踝2寸以上或全身皮肤厥冷，冷汗如珠，脉微欲绝或不能触及，收缩压在30mmHg以下。

四、治疗方案

（—）治疗原则

采取综合措施，纠正血液动力学紊乱，控制毛细血管渗漏，恢复组织器官的血流灌注，改善细胞的功能与代谢，保护重要器官的功能。

综合措施基本相似，如保持气道通畅，给氧，开放静脉通道以补充血容量，纠正酸中毒，同时要根据休克的不同病因采取针对性治疗。

（二）治疗措施

1、积极治疗原发病、及早建立静脉通道并用药物维持血压。

早期鼻导管或鼻面罩吸氧。

若SPO2<

90％，PaO2<

60mHg，立刻应用人工呼吸机，予以机械正压通气，注意保温。

2、补充血容量是纠正休克引起的低组织灌注和缺氧的关键。

首先采用晶体液和人工胶体液复苏，必要时进行成分输血。

也有用3％～7．2％高渗盐溶液进行复苏治疗。

3、纠正酸碱平衡失调改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。

4、血管活性药物的应用。

此类药物可辅助扩容治疗，可迅速改善循环和升高血压。

可根据情况选用血管收缩剂（多巴胺、阿拉明和去甲肾上腺素）、血管扩张剂（酚妥拉明、硝普钠）或两者联合应用；

亦可酌情加用强心药物。

5、治疗DIC，改善微循环。

6．皮质类固醇和其他皮质类固醇药物可用于感染性休克和其他较严重事故的休克，一般主张应用大剂量，静脉滴注，一次滴完。

7、针灸

（1）电针：

取穴人中、内关、涌泉。

轻者取单穴，重行取双穴或三穴。

方法：

电针仪。

电压，6～9伏，频奉106～120次／分。

（2）耳针：

取穴肾上腺、皮质下、心等。

两耳交叉取穴，间歇留针，留针1～2小时。

8、护理要点

（1）宜静卧，忌搬动，采用头低脚高位，使精血充盈，滋润心脑。

（2）立即建立动静脉通路，以便采血、输液及药物输入。

（3）根据病情调整输液速度，原则上初起宜快，以后视血压、心率、尿量等变化而定。

（4）建立特别护理记录，根据病情按医嘱每半小时至4小时汇录一次。

观察的主要项目为：

神志、面色、气息、出汗、肢冷、血压、尿量、脉象、舌苔、心率、呼吸、体温等。

（5）注意保护医疗，做好精神护理，劝阻家属切忌在患者面前啼哭，或谈论病情预后等。

（6）注意保暖，保护皮肤清洁干燥。

五、应用策略

休克现代医学临床分型较为繁杂，可分为脓毒性休克、心源性休克、过敏性休克等多种类型，总属祖国医学“厥证”、“脱证”范畴，指邪毒内陷或内伤脏气或亡津失血所致的阴阳不相顺接、气血内乱，正气耗脱的一类病证。

《伤寒论》云:

“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。

厥者，手足逆冷者是也”。

休克作为疾病的危重阶段脏腑、气血等多方面失调、紊乱。

人体即是一个充满了阴阳对立统一关系的有机整体，人体的一切组织结构及生理机能，都可以划分为相互对立又相互关联的阴阳两部分。

因而，阴阳具体包含了脏腑、气血、升降、出入、表里、上下、内外等多个方面，“阴阳气不相顺接”则概括了脏腑、气血等多方面的失调、紊乱、不相顺接。

因而，“阴阳气不相顺接”是对休克病机的高度概括。

我们认为休克的基本病机均为阴阳气不相顺接，气机不通所致，临床表现为手足逆冷、胸腹灼热、口渴、脉滑等；

或为手足逆冷、畏寒、舌淡苔白、脉细欲绝等；

或为手足逆冷、下利清谷、脉微细等；

或为为手足逆冷、心下满烦、饥不能食等；

因此，临床治疗休克时当以调和阴阳为纲，阳虚则回阳救逆，药用人参、附子等刚猛之药，阴虚则增液补津，药用玄参、麦冬、生地等阴柔之品，使阴平阳秘，阴阳调和，则脏腑功能、气机得以恢复。

（一）临床治愈：

①血压回升：

收缩压较治疗前升高20mmHg。

②厥脱改善：

脉搏有力，收缩压大于80mmHg，脉压差大于20mmHg,指压再充盈时间小于3秒，或甲皱微循环改善，神志转清，肢端回温，尿量增加，大于30ml／h。

③症情稳定：

停药后血压和症状稳定改善。

（二）显效：

用药后3小时内血压回升，12小时内厥脱改善，24小时内症情稳定。

（三）有效：

用药后3小时内血压回升，24小时内厥脱改善或8小时内症情稳定。

（四）无效：

用药后血压不回升，厥脱不改善，症情不稳定。

（五）加重：

用药后症情由早期转晚期，或轻度变重度，或呈现精、气、神将绝，阴阳离绝征象。

各类休克的临床特点及处理方法

脓毒性休克

脓毒性休克（septicshock）属血液分布性休克。

是由于各种感染启动的全身脓毒症反应，称脓毒症级联反应（septiccascade），主要表现为多种细胞因子及炎性介质的过度失控性释放介导的全身炎症反应综合征（SIRS）。

最终导致以广泛的内皮炎症高凝式凝血障碍，以及低血压等为主要临床表现的临床症候群。

二、西医诊断

对于有明确感染脓毒症者，若出现血氧饱和度下降，或面色苍白，皮肤花斑，四肢发凉，即使血压在正常范围，其诊断即可成立。

当脓毒性休克进一步发展，收缩压很快降到80mmHg以下，脉压差小于20mmHg时即为典型休克。

（—）肺源欲绝证

高热，咳嗽气急，咽痛咳血，或咳粉红色泡沫状痰，颜面发黑，舌红绛或紫绛，苔黄，脉滑数或疾数。

（二）腑实热结证

面目俱赤，四肢厥冷，甚则全身厥冷，神昏，便结尿赤，胸腹坚满拒按，喜凉饮，舌质红绛，舌苔黄燥，脉沉伏。

（三）三焦俱急证

大热、大渴，胸膈脘腹痞满硬痛，大便秘结，舌质红，苔金黄或焦，脉滑。

（四）气阴枯竭证

心中震震，舌强神昏，捏空摸床，舌质红绛而干，脉虚大欲散。

（五）寒中三阴证

无传经实热，即有畏寒，四肢厥逆，腹痛腹泻，战栗不渴，唇青而白，脉沉无力。

本证以阴阳耗脱为临危表现，故治疗以救阴、回阳、固脱为先，随之审因而治或证因同治。

1、一般治疗

（1）去枕平卧，注意保暖，抬高下肢15。

左右，密切观察血氧饱和度，予以心电监护，注意体温、心率、血压、呼吸、神志、瞳孔等生命体征的变化，记录出入量。

（2）紧急建立静脉输液通路，补充血容量，并根据休克程度与性质对因治疗。

（3）注意心理调护，及时镇静，有效止痛，合理保暖与物理降温，必要时予以完全胃肠内（或外）营养支持。

（4）根据休克阶段和诱因采取相应措施。

2、调整炎症介质，菌、毒、炎症介质并治

（1）糖皮质激素的应用：

在扩容、抗感染的基础上短时间内应用大剂量糖皮质激素，稳定细胞膜，减少溶酶体酶的释放，降低体内血管活性物质的浓度，对炎症介质有抑制作用，同时抑制血小板聚集，解除血管痉挛，增加心肌收缩力，增加冠脉血流，明显抑制白细胞产生氧自由基，起到抗炎、抗免疫，保护心血管、疏通微循环的作用。

应在休克发生后的4～6小时内使用为宜。

首选甲基强的松龙每次80～160mg或地塞米松10～20mg，静脉推注，4～6小时后可重复注射，用药2～3天。

（2）血必净针剂不仅有强效广谱拮抗内毒素的作用，也有强效拮抗TNFa的作用，可配合使用。

（3）极化液、抑肽酶、654—2的应用：

极化液可保护细胞基本生理功能，改善细胞膜内能量代谢，有利于休克的好转。

抑肽酶是心肌抑制因子形成的强力抑制剂，可保护心肌功能。

654-2可稳定细胞膜，提高细胞对缺氧、缺血与毒素的耐受力，同时具有解除微血管痉挛，改善血液动力学，畅通微循环的作用，应早期应用。

成人每次剂量10～20mg，用5％葡萄糖注射液或生理盐水10～20ml稀释后缓慢静脉注射，必要时隔15～30min给药。

3、酌情应用丙种球蛋白、胸腺肽、生长激素，也可应用生脉注射液、参附注射液、血塞通注射液、黄芪注射液静脉注射，均有不同程度的抗内毒素作用。

4、合理应用血管活性药物与强心剂，首选多巴胺，5～20ug／（kg·

min），并可与去甲肾上腺素或阿拉明合用，并根据病情调整滴速。

可酌用西地兰等洋地黄制剂。

5、伴有ARDS者应及时开放气道，予以机械正压通气。

（二）辨证论治

1、肺源欲绝证

凉血解毒，