新版门诊病历模板93948.docx
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新版门诊病历模板93948
牙髓炎模版
一
主诉：
上后牙疼痛3天
现病史：
10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间
疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要
求治疗。
检查：
牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），
冷（+++）。
X线片示：
牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：
牙髓炎
处理：
牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：
勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、
主诉：
牙复诊
检查：
牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探
痛（+/-）。
处理：
牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭
18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：
勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、
主诉：
牙复诊
检查：
牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）
处理：
牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：
勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四
主诉：
牙复诊
检查：
检查：
牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根
管通畅。
处理：
去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂
充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）
医嘱：
24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎
主诉：
上后牙疼痛3天
现病史：
10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状
无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：
牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），
冷（-）。
X线片示：
牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽
骨吸收至根中1/3。
1/7
诊断：
根尖周炎
处理：
去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，
暂封。
嘱：
勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋
主诉：
右上后牙酸痛10天
现病史：
10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，
要求治疗。
检查：
牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷
（+）。
X线片示：
牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：
中龋
处理：
去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调
（牙合）。
口腔卫生宣传教育。
嘱：
注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损
主诉：
牙齿酸痛2周
现病史：
10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷
牙习惯。
现来我院，要求治疗。
检查：
牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），
冷（+）。
X线片示：
牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：
楔状缺损
处理：
清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。
口腔卫生宣
传教育。
嘱：
注意口腔清洁，避免横向刷牙。
不适随诊。
牙周病、牙龈炎
主诉：
牙齿松动、出血1个月
现病史：
一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热
水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求
治疗。
检查：
牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙
结石。
X线片示：
牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2
诊断：
牙髓炎
处理：
牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。
口服消
炎药（自备）。
口腔卫生宣教。
嘱：
择期洁牙。
2/7
残根拔除
主诉：
患者要求拔除患牙。
现病史：
患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，
发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。
检查：
C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：
C6残根，根尖周部分暗影。
诊断：
C6残根
处理：
局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。
嘱：
1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。
3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。
5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
6、5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿
主诉：
下唇包块2个月
现病史：
患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明
的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我
院要求治疗。
检查：
右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，
无压痛。
诊断：
粘液腺囊肿
处理：
局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
嘱：
注意口腔清洁卫生，防止感染。
粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡
主诉：
舌头疼痛3天
现病史：
患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。
3天前在舌
部出现新的溃疡面，疼痛明显。
口服消炎药不详。
遂来我院要求治疗。
检查：
舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央
凹陷，自觉疼痛明显。
基底部较柔软，与周围组织无粘连。
诊断：
复发性口腔溃疡
处理:
红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,
左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：
10ml含漱tid.
嘱：
注意口腔清洁卫生，防止感染。
避免辛辣食物刺激。
1——2周后若溃疡仍
然存在，及时复诊。
口腔扁平苔藓
主诉：
口腔疼痛糜烂10天
现病史：
患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。
口
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服消炎药不详，症状未缓解。
遂来我院要求治疗。
检查：
患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。
诊断：
口腔扁平苔藓伴感染
处理：
红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,
左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：
10ml含漱tid
嘱：
注意口腔清洁卫生，防止感染。
避免辛辣食物刺激。
1周后复诊。
可摘局部义齿修复
2002-09-01
主诉：
左上后牙缺失，要求修复。
现病史：
患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。
检查：
B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。
B4牙体
组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。
左下后牙无过长。
诊断：
上牙列缺损
治疗设计：
今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体
组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。
处理：
1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。
行牙体预备，取印模，灌模型，取
颌位记录。
2.约日戴牙。
2002-09-10
复诊：
患者无不适主诉。
处理：
1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，
固位力可。
调合，抛光，戴牙。
2.常规医嘱。
桩冠修复
主诉：
右下后牙牙体缺损2月，要求修复。
现病史：
患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复
治疗。
检查：
C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。
全口卫生良好，牙
龈未见红肿。
X线片示：
C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无
明显异常，牙槽骨无明显吸收。
诊断：
C6牙体缺损
治疗计划：
今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体
组织，患者表示理解，基于患者自身情况。
病人知情同意并选择修复。
处置：
1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意
事项。
2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关
系，戴暂冠。
嘱：
1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。
暂冠脱落或有不适，
请及时就诊。
2、复诊时间：
4/7
固定桥修复
2002-09-01
主诉：
上前牙缺失，要求修复。
现病史：
患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。
检查：
B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。
缺牙间隙可，
咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。
A1B2牙体组织完整，牙龈粉
红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。
X-ray示：
A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。
既往史：
无特殊记载。
家族史：
无。
全身情况：
良好。
诊断：
上牙列缺损
治疗设计：
（1）B1固定义齿修复
（2）B1可摘局部义齿修复
（3）B1种植义齿修复
处理：
1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利
与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修
复。
今日行A1B2烤瓷固定桥修复。
2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印
模，灌模型。
制作暂时冠，调合，ZOE黏固（羧酸锌黏固）。
比色：
，不适复
诊。
2.约日戴牙。
复诊：
患者无不适主诉。
检查：
口内暂时冠完整，无脱落。
处理：
1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜
色满意，调合，粘结。
2.常规医嘱。
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