门诊病历模板.docx

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门诊病历模板

牙髓炎模版

一

主诉：

上后牙疼痛3天

现病史：

10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：

牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：

牙髓炎

处理：

牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

二、

主诉：

牙复诊

检查：

牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。

处理：

牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

三、

主诉：

牙复诊

检查：

牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）

处理：

牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

四

主诉：

牙复诊

检查：

检查：

牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。

处理：

去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）

医嘱：

24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎

主诉：

上后牙疼痛3天

现病史：

10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：

牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。

诊断：

根尖周炎

处理：

去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。

嘱：

勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

中龋

主诉：

右上后牙酸痛10天

现病史：

10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。

检查：

牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：

中龋

处理：

去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。

口腔卫生宣传教育。

嘱：

注意口腔清洁，不适随诊。

楔状缺损

主诉：

牙齿酸痛2周

现病史：

10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。

现来我院，要求治疗。

检查：

牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。

X线片示：

牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：

楔状缺损

处理：

清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。

口腔卫生宣传教育。

嘱：

注意口腔清洁，避免横向刷牙。

不适随诊。

牙周病、牙龈炎

主诉：

牙齿松动、出血1个月

现病史：

一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：

牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙结石。

X线片示：

牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2

诊断：

牙髓炎

处理：

牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。

口服消炎药（自备）。

口腔卫生宣教。

嘱：

择期洁牙。

残根拔除

主诉：

患者要求拔除患牙。

现病史：

患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。

检查：

C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：

C6残根，根尖周部分暗影。

诊断：

C6残根

处理：

局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。

嘱：

1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。

2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。

3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。

4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。

5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。

6、5-7天拆线。

7、3个月后假牙修复缺失牙。

粘液腺囊肿

主诉：

下唇包块2个月

现病史：

患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。

检查：

右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径,境界清楚，基底部可活动，无压痛。

诊断：

粘液腺囊肿

处理：

局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。

嘱：

注意口腔清洁卫生，防止感染。

粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。

复发性口腔溃疡

主诉：

舌头疼痛3天

现病史：

患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。

3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。

口服消炎药不详。

遂来我院要求治疗。

检查：

舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。

基底部较柔软，与周围组织无粘连。

诊断：

复发性口腔溃疡

处理:

红霉素肠溶胶囊,q6h,奥硝唑分散片，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：

10ml含漱tid.

嘱：

注意口腔清洁卫生，防止感染。

避免辛辣食物刺激。

1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。

口腔扁平苔藓

主诉：

口腔疼痛糜烂10天

现病史：

患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。

口服消炎药不详，症状未缓解。

遂来我院要求治疗。

检查：

患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。

诊断：

口腔扁平苔藓伴感染

处理：

红霉素肠溶胶囊,q6h,奥硝唑分散片，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：

10ml含漱tid

嘱：

注意口腔清洁卫生，防止感染。

避免辛辣食物刺激。

1周后复诊。

可摘局部义齿修复

2002-09-01

主诉：

左上后牙缺失，要求修复。

现病史：

患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。

检查：

B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。

B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。

左下后牙无过长。

诊断：

上牙列缺损

治疗设计：

今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。

处理：

1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。

行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。

2.约日戴牙。

2002-09-10

复诊：

患者无不适主诉。

处理：

1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。

调合，抛光，戴牙。

2.常规医嘱。

桩冠修复

主诉：

右下后牙牙体缺损2月，要求修复。

现病史：

患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。

检查：

C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。

全口卫生良好，牙龈未见红肿。

X线片示：

C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。

诊断：

C6牙体缺损

治疗计划：

今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。

病人知情同意并选择修复。

处置：

1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。

2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。

嘱：

1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。

暂冠脱落或有不适，请及时就诊。

2、复诊时间：

固定桥修复

2002-09-01

主诉：

上前牙缺失，要求修复。

现病史：

患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。

检查：

B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。

缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。

A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。

X-ray示：

A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。

既往史：

无特殊记载。

家族史：

无。

全身情况：

良好。

诊断：

上牙列缺损

治疗设计：

（1）B1固定义齿修复

（2）B1可摘局部义齿修复

（3）B1种植义齿修复

处理：

1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修复。

今日行A1B2烤瓷固定桥修复。

2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。

制作暂时冠，调合，ZOE黏固（羧酸锌黏固）。

比色：

，不适复诊。

2.约日戴牙。

复诊：

患者无不适主诉。

检查：

口内暂时冠完整，无脱落。

处理：

1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。

2.常规医嘱。

正畸门诊病历

主诉

既往史

鼻咽部疾病：

其他；

药物史

过敏史：

乳胶○不锈钢○镍钛○其他

口腔病史

乳牙替换障碍：

乳牙滞留○乳牙早脱○乳牙早失○恒牙早萌○

牙齿及颌骨外伤：

有○无○

口腔不良习惯：

吮指○伸舌吞咽○吐舌○咬物○吸颊○口呼吸○

咬唇：

上○下○偏侧咀嚼：

左○右○其他

乳牙期反牙合：

有○无○

既往正畸治疗史：

有○无○

先天因素

母亲妊娠及分娩时：

身体健康○不健康○使用药物：

家族史

有类似畸形○无类似畸形○

口腔检查

正面：

短面○均面○长面○；对称○不对称○

下面高；长○正常○短○；

唇齿位：

正常○唇闭合不全○

微笑：

正常○露龈○

侧貌：

凹○直○凸○

面中1/3：

正常○凹陷○过突○

面下1/3：

正常○过长○过短○

鼻唇沟：

正常○浅○深○

颏唇沟：

正常○浅○深○

张口度：

正常○受限○（横指）

张口型：

正常○不正常○

颞下颌关节：

弹响○疼痛○张口受限○

下颌后退：

可○否○

口腔卫生：

正常○一般○较差○；牙龈：

正常○炎症○

唇系带：

正常○粗大○附着过低○

舌体：

正常○过大○过小○；扁桃体：

正常○肥大○

软腭：

正常○缺损○

牙列：

恒牙列○混合牙列○乳牙列○

上牙弓：

尖圆形○卵圆形○方圆形○对称○不对称○

下牙弓：

尖圆形○卵圆形○方圆形○对称○不对称○

上中线；偏左○居中○偏右○

下中线：

偏左○居中○偏右○

前牙覆牙合：

开牙合○反牙合○正常○深覆牙合○（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）

前牙覆盖：

反牙合○切牙合○正常○过大牙合○（mm）

后牙：

开牙合○正常○反牙合○

尖牙关系：

Ⅰ类○Ⅱ类○Ⅲ类○

磨牙关系：

Ⅰ类○Ⅱ类○Ⅲ类○

其他：

初步诊断

处理

1.取模，摄X光片，采集图像。