门急诊病历模板.doc

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疾病分类号:

病案号:

门诊号:

XXXXXXX中医医院

门(急)诊病历

姓名

性别

年龄

民族

职业

籍贯

婚况

工作单位

住址

过敏史

既往史

就诊时间

病史及诊治记录

主诉:

现病史:

疾病分类号:

病案号:

门诊号:

乐山市五通桥区中医医院

门(急)诊病历(续页)

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