安全责任目标考核记录表Word下载.docx
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受检单位
名称
负责人签字
受检工程
收件日期
年月日
经检查存在下列隐患和问题：
处理意见：
按下列意见第条执行。
1、停上整改，在未整改完毕及验收合格之前不得继续施工。
2、限在月日前整改完毕，整改期限完二日书面报告检查单位。
检查
单位
人员
发出
日期
年月日
本通知书一式2份，检查单位、受检单位各1份。
事故隐患整改反馈报告单
表（三）--3
____________________：
你单位签发的第________号《事故隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照规、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下：
报告单位（盖章）：
单位（项目）负责人：
年月日
复查情况：
复查人：
复查单位（盖章）：
年月日
本报告单应在规定时间反馈给检查单位，经检查单位派人复查认定隐患已消除后方为结束。
本报告单一式2份，报告单位、复查单位各l份。
安全教育记录表
表（四）一1
教育类别
主讲部门
主讲人
教育日期
年月日
受教育部门
（人员）
参加人数
教育容：
部门（项目）负责人
三级安全教育登记卡
工程名称：
表（四）-2
性别
出生年月
文化程度
工种
号码
进场
退场
家庭
地址
考试
成绩
三级安全教育容
公
司
教
育
教育人
签名
受教育人
签名
教育
时间
年月日
工
程
处
（
队、项目）
班
组
本卡一式3份，公司、工程处（队、项目）、班组各1份。
变换工种工人安全教育登记表
表（四）--3
原工种
变换工种
人数
安全教育容：
教育人签名
受教育者
教育日期
特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。
施工现场主要管理人员及安全培训情况登记表
表（四）-4
姓名
性
别
岗位
技术职称
岗位证书
岗位等级
安全培训证书
安全培
训时间
发证单位
1、施工现场主要管理人员包括：
项目经理、技术负责人、施工员、安全员、机电管理员等；
2、应附上安全培训岗位结业证书复印件。
项目负责人：
填表人：
填表日期：
年月日
班组班前安全活动记录表
表（五）
班组名称
作业部位
作
容
安
全
措
施
及
注
事
项
班组长
签字
活动
年月日
特种作业人员持证上岗花名册
表（六）
序号
证件
发证日期
复审日期
进场日期
退场日期
应附操作证书复印件。
填表人：
填表日期：
年月日
工伤事故快报表
表（七）一1
事故部位
事故时间
年月日时分
事故类别
气象情说
伤害人
伤害情况
（死、重、轻伤）
工种及
级别
年
龄
本工种
工龄
受过何种
安全教育
歇工
总日期
经济损失
备
直接
间接
事故经过和原因：
事故发生后采取的措施及事故控制情况：
报告单位
报告日期
单位（项目）
填表人
本表一式2份，l份工地留存，1份上报。
工伤事故月报表
年月
表（七）-2
单位（项目）名称（盖章）：
l、本月平均人数（人）；
；
其中：
临时工（人）：
2、分包人员（人）：
3、本月伤亡事故件数（件）：
；
死亡事故（件）：
重伤事故（件）：
轻伤事故（件）：
4、本月伤亡人数（人）：
死亡人数（人）：
重伤人数（人）：
轻伤人数（人）：
5、本月伤亡事故情况：
级别
年龄
事故发
生时间
事故
类别
伤害
程度
部位
（元）
损失工日
（日）
用工形式
备注
6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：
；
本月伤亡事故损失工日总计（日）：
7、本企业职工以外人员伤亡情况：
死亡（人）：
；
重伤（人）：
；
轻伤（人）：
本表一式2份，l份工地留存，l份上报·
填表人：
填报日期：
施工现场安全标志牌一览表
表（八）
安全标志图名称
数量
挂设位置
填表人：
填表日期：
年月日
基坑支护验收表
表（九）一1
支护方式
验收项目
验收容
验收结果
l
施工
方案
有支护方案并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
临边
防护
坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡：
超过2m时，应有临边防护设旅
3
坑壁
支护
坑槽开挖设置安全边坡应符合规或设计要求
特殊支护做法符合设计要求
4
捧水
措旌
基础施工应设置有效捧水措施
坑外降水，有防止临近建筑危险沉降措施
5
坑边
荷载
积土、料具堆放距坑边距离应不小于规定要求
机械设备施工距坑边距离不符合规定要求时应有加固
6
上下
通道
人员上下应设专用通道并有防滑措施
7
作业
环境
基坑作业人员必须有安全可靠立足点
垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施
光线不足时应设置足够的照明
8
基坑支护
的监测
有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
施工员
安全员
竹脚手架搭设验收表
表（九）一2—1
搭设高度
搭设日期
1
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
搭架单位及人员具有相应的资质
搭设高度不得超过25m
立杆
基础
立杆埋深应大于250ram，杆底应铺设面积大于150x150x30mm的厚板或砧石、砖
土质较松、挖坑困难时，应在土层上铺置底垫，在地上100mm应设置纵、横向扫地杆
有良好捧水措施且无积水
材质
搭架毛竹应为三年生长期。
腐烂、虫蛀、通裂、刀伤、霉变毛竹不得使用
立杆、大横杆、小横杆、剪刀撑小头有效直径应大于大于55mm，栏杆小头有效直径应大于45mm。
绑扎绳材料应有合格证。
不得一扣绑三根
立杆中距为1.2m：
步距应不大于1.8m
外立秆高过檐口：
平屋顶应大于1.2m，坡屋顶应大于1.5m。
立杆搭接长度应大于1.8m，且接头要跨过一皮架
立杆垂直度：
大角、横向应不大于总高的1／250，且不大60mm；
纵向应不大于lOOmm
小横杆
小横杆两端伸出立杆应大于100mm
顶撑
顶撑应垂直，大头朝上，与立杆绑扎三道
大横杆
大横杆应设四根，大头压小头，置于小横杆处，绑扎三道以上
表（九）一2—1续表
剪刀撑
剪刀撑应与外立杆紧靠绑扎
二步以上架的两端和中间每隔4.8～5m应自下而上连续设置，并与地面成45°
～60°
夹角
杆件搭接大头压小头，搭接长度应大于1.5m，绑扎三道以上
底部应埋地，埋深应大于250mm：
不能埋地的，应用8#
铁丝与立杆绑扎牢固
9
连墙点
及抛撑
架高7m以上每二步三跨用预埋的由6园钢或8#铁丝双
股与建筑物拉结，做到既拉又顶
架高7m以下，每6跨设置一道抛撑
10
栏杆
架体外立杆侧应用密目式安全网封严
作业层外侧设置1.2m和0.6m双防护栏及18cm高挡脚板
脚手架侧与建筑物的净空不能大于200mm；
当大于
200mm时应进行封闭
11
脚手板
作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板。
非作业层连续不铺脚手板不能多于三步层
12
运料斜道宽度应大于1.5m，坡度为1:
6（高:
长）；
人
行斜道宽度应大于1.Om，坡度为1:
3。
每隔300mm设一道防滑条。
斜道的立轩、横杆间距、剪刀撑、基础等应符合规定要求
斜道转角处应设平台．平台及斜道两侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全立网
利用与脚手架相连接的建筑阳台或门口作为通道。
应符合安全要求并设提示标志牌
搭设负责人
施工员
安全员
扣件式钢管脚手架验收表
表（九）一2—2
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导掩工
封闭（半封闭）脚手架必须有设计计算书，高度超过50m的脚手架应采用分段卸荷等有效措施，并专门设计
基础应平整夯实，符合设计要求
立杆底部应设置底座、铺设50mm厚、长度不少于2跨的木垫板或槽钢
脚手架必须设置纵、横向扫地杆，设置位置应在距底座上皮不大200mm处的立杆上
立杆顶端宜高出女儿墙上皮1m，高出檐口上皮1.5m
钢管脚手架应采用外径48-51mm，壁厚为3-3.5mm的3号普通钢管，且有产品合格证或质量保证书。
严重锈蚀、压扁、弯曲、裂纹、打孔的钢管不得使用
扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，拧紧扭力矩宜为50-60N·
m，并不得小于40N·
m，
且不得大于65N·
nl
底座：
铸铁底座符合国家规定；
焊接底座外径尺寸为
150X150mm，厚度不低于8mm
脚手板可采用钢、木、竹材料制作，每块质量应不大于30kg。
木脚手板厚度应大于50mm，宽度应大于200mm，两端用铁丝箍牢，有腐朽的不得使用；
钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯的不得使用；
竹脚手板应是质阻坚实、无腐烂、虫蛀、断裂的毛竹片制作的竹榀，松脆、破损散边的竹榀不得使用
架体与
建筑物
拉结
脚手架立杆必须用连墙件与建筑物可靠连接。
当架高在7m以下暂不能设置连墙件时，可搭设抛撑，抛撑每6跨设置一道，并与地面45°
脚手架连墙件的布置；
当架高不大于50m时，按三步三
跨设置：
架高大于50m时，按二步三跨设置．连墙件应
靠近主节点，且不应大于300mm
表（九）一2—2续表1
高度在24m以下的双排脚手架宜采用刚性连墙件与建
筑物可靠连接，或采用拉筋与顶撑配合使用的附墙连接方式。
不得使用仅有拉筋的柔性连墙件
高度在24m以上的双捧脚手架必须采用刚性连墙件与
建筑物可靠连接
连墙件的拉筋应采用直径4ram的钢丝拧成双股使用或采用不小于6mm的钢筋
杆件
间距
立杆横距纵距应符合规定要求，步距应不大于1.8m
24m以下单、双排外脚手架两端外侧应设置剪刀撑，并由底部至顶部连续设置，中间相邻剪刀撑净距不大于15m；
24m以上的双捧脚手架整个长度和高度方向应设置连续剪刀撵。
斜杆与地面成45°
夹角。
剪刀撑搭接长度应大于lm，固定扣件应不少于2个。
每道剪刀撑搭设宽度应大于4跨，且大于6m
一字形、开口形脚手架两端及高度在24m以上的封闭型脚手架的拐角应设置横向斜撑，中间每隔6跨设置一道
与防护
架体外立杆侧应用密目式安全网封严。
作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施。
不得有探头板，离开墙面120～150mm
自顶层作业层开始向下每隔12m满铺一层脚手板
作业层外侧设置高1.2m和0.6m的双道防护栏及18cm高的挡脚板
搭接
立杆对接扣件应交错布置，相邻立杆的接头不应设在同步，同步隔一根立杆的两根相隔接头错开的距离应大于500mm；
各接头中心至主节点的距离不宣大于步距的1／3
纵向水平秆可采用对接或搭接．对接扣件应交错布置，不宜设在同步（跨），不同步（跨）相邻接头错开距离应大于500mm，各接头中心至主节点的距离不宜大于纵距的1／3
主节点处必须设置一根横向水平杆．横向水平杆伸出立杆长度应不大于500ram，端头至墙面的距离不宜大于lOOmm
纵向水平杆每根杆两端高差不应超过±
20mm，同跨
高差不超过±
lOmm。
步距、横距偏差不超过+20mm，纵距偏差不超过±
50mm
立杆总垂直度偏差不超过±
lOOmm
表（九）一2—2续表2
6；
人行斜道的宽度应大于1.Om，坡度为1:
每隔300mm设一道防滑条
斜道的立杆、横杆间距、剪刀撑及基础作法等设置应符合规定要求
“之”字斜道转角处应设平台。
平台及斜道两侧设西道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全网
利用与脚手架相连接的建筑阳台或门口作为通道，应符合安全要求并设置提示标志牌
卸料
平台
卸料平台必须有专项设计，并附有载荷及稳定性计算
卸料平台外侧设两道防护栏杆及挡脚皈，并挂密目式安全网
卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载
卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不得与脚手架连接
木脚手架验收表
表（九）一2—3
有专项施工安全组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
基础应平整夯实，地耐力符合设计要求
立杆应埋深300～500mm。
杆底应铺设砖石
土质较松、挖坑困难时，应设置纵、横向扫地杆，设置位置不得高于底座上皮200mm
外立杆高过檐口：
平屋顶应大于1.2m，坡屋顶应大于
1.5m
有良好捧水措旋且无积水
立杆有效部分小头直径应大于70mm，大横杆、小横杆有效部分小头直径应大于80mm：
绑扎材料为8#镀锌铁丝
脚手板可采用钢、木、竹材料制作，每块质量应不大于30kg
木脚手板厚度应大于50mm，宽度大于200mm，两端用
铁丝箍牢，有腐朽的不得使用
钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯不得使用
竹脚手板应是质地坚实、无腐烂、虫蛀、断裂的毛竹片制作的竹榀。
松脆、破损散边的竹榀不得使用
当架高在7m以下暂不能设置连墙件时，可搭设抛撑，抛撑每6跨设置一道，并与地面成45°
脚手架连墙件按二步三跨设置，并与建筑物连接牢固
立杆横距应符合规定要求
结构脚手架：
立杆纵距、纵向水平杆步距应不大于1.5m。
装修脚手架：
立杆纵距、纵向水平杆步距应不大于1.8m
悬挑式脚手架验收表
表（九）一2-4
有专项安全施工组织设计、设计计算书并经上级审批，针对性强，能指导施工
悬挑粱
与架体
稳定
悬挑粱或悬挑架应为型钢或定型桁架，安装时必须按设计要求进行。
悬挑架不得采用扣件连接
多层悬挑可采用悬挑粱或悬挑架，每段搭设高度应不大于24m
悬挑粱按立杆问距1.5m布置。
问距大于1.5m的．应在挑粱上加横粱。
并符合设计要求
悬挑粱安装数量、位置、间距、方式应符合设计要求，与建筑物连接稳固可靠
立杆底部应支托在悬挑粱上并有固定措施
架体连墙件的布置应按二步三跨设置，其位置应靠近主节点，与建筑物结构刚性拉结牢固
型钢应符合钢结构设计规要求，有产品合格证或质量保证书
钢管应采用外径48-51mm，壁厚为3～3.5mm的3号普
通钢管，有产品合格证或质量保证书。
扣件应采用可锻铸铁制作的扣件。
无裂纹、变形、滑丝，拧紧扭力矩宜为50-60N·
m。
并不得小于40N·
m
脚手板可采用钢、木、竹材料制作。
每块质量应不大于30kg
木脚手板厚度应大于50mm，宽度应大于200mm，两端
用铁丝箍牢，有腐朽的不得使用
钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯的不得使用
表（九）一2—4续表
作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，离开墙面120-150mm
自顶层作业层开始向下每隔12m满铺一层脚手板．底层的脚手板应满铺且用安全网兜底
底层脚手板与建筑物空隙应封严
作业层外侧设置1.2m和0.6m双道防护栏和18cm高的挡脚板
脚手架外侧沿整个长度高度方向设置连续剪刀撑．剪刀撑的水平夹角为45°
剪刀撑的搭接长度应大于lm，固定扣件应不少于2个。
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