病史采集模板Word文档下载推荐.docx
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饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
诊疗经过
（医院的检查项目）
2、治疗用药情况，疗效如何？
（具体治疗药物，方法，用量，疗效）
2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史）
发热
1、病因诱因：
有无受凉、创伤、劳累、感染、不良饮食、药物？
2、症状特点：
热度？
病程？
性质（持续性还是间断性）？
发热规律（稽留热还是驰张热）？
持续时间？
加重或缓解因素？
升高和变化的情况
3、伴随症状：
有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？
出血？
昏迷？
咳嗽、咽喉肿痛、头痛出汗、全身乏力、食欲减退、恶心呕吐等?
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化
如血常规，尿常规、细菌学检查等？
如抗生素等
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史（男性询问吸烟史）
2、相关病史有无类似发作，有无糖尿病、结核病史，有无服用免疫抑制药物史、有无遗传性疾病家族史
（必要时女性病人应询问月经史）
既往有无耳鼻喉科相关病史?
及手术史等？
头痛
高血压、脑外伤、感染、药物、不良饮食、情绪、劳累
发作急缓程度？
疼痛出现时间？
部位？
范围？
性质？
程度？
加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、抽搐、视力障碍、感觉运动异常
3、治疗用药情况，疗效如何？
2、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史
2、相关病史有无类似发作，有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）
胸痛
1、病因诱因情绪激动、外伤、劳累、高血压、感染、有无误吸等？
胸痛部位？
加重或缓解的因素
和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、血压下降或休克表现、心率变化等？
如心电图、血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能检查等
4、治疗用药情况，疗效如何？
口服硝酸甘油能否缓解？
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史
2、相关病史有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）
既往有无类似发作史？
有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病心脏病、结核病史、慢性呼吸系统疾病、烟酒嗜好？
腹痛
1、病因诱因饮食、受寒、外伤、手术、
发生时间（餐前？
餐后？
）和进食的关系？
和体位关系？
有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？
皮肤、巩膜有无黄染？
（有无月经来潮？
）有无寒战发热？
休克？
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等
如血常规、尿常规、腹部B超或CT、肝肾功能及生化检查等
包括抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史、有无烟酒嗜好
2、相关病史既往有无类似发作，有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）
有无消化性溃疡史、肝炎史、糖尿病史、肿瘤史、胆道和胰腺疾病史、不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、（女性有无妇科病史）？
+
腰背痛
1、病因诱因外伤、劳累、情绪、饮食、手术
2、症状特点疼痛的性质、缓急、部位、和体位变动的关系、加重或缓解的因素、
3、伴随症状有无脊柱畸形、活动受限、有无尿频尿急、长期低热、反酸上腹胀痛等
包括血常规、尿常规、腰部X线、CT、肝肾功能和生化检查等
是否局部理疗，疗效如何
2、相关病史有无类似发作，有无腰部外伤史，有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）
有无结核病史、风湿病史、腹腔盆腔脏器病史、有无肿瘤史等
关节痛
1、病因诱因劳累、外伤、药物、感染、受凉、精神、饮食
疼痛的性质、缓急、加重缓解的因素、出现的时间、和天气及活动的关系（是否游走性？
有无红肿热痛、关节畸形？
）
有无发热、局部有无红肿、有无皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
有无咽痛晨僵贫血、
包括血常规、尿常规、肝肾功能和生化检查、膝关节x线平片
2、治疗用药情况，疗效如何？
如有无服用非甾类解热镇痛药、激素、抗生素？
治疗是否有效？
2、药物过敏史、有无关节手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
水肿
药物，饮食，外伤，肾源性，血源性等？
，
水肿部位？
发展快慢？
进展速度？
性质（凹陷性？
非凹陷性？
）有无颜面水肿？
何时加重？
水肿与月经期的关系？
有无高血压、血尿、蛋白尿？
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？
近期有无服药史？
5、治疗用药情况，疗效如何？
3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
2、相关病史有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史）
有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
呼吸困难
外伤，药物，精神，饮食，异物阻塞气道，劳累，肺部疾病，心源性因素等？
起病急缓（是突发性还是渐进性？
）程度？
（是吸气性？
呼气性？
还是呼吸都感到困难？
）缓解因素？
和体位、时间的关系？
有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？
）、咯血（咯血量及血液性状）？
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
有无发绀、面色苍白、头痛头晕等？
-
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？
6、治疗用药情况，疗效如何？
3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史？
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？
职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
咳嗽与咳痰
有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？
有无服血管紧张素转换酶剂？
有无劳累，外伤，药物刺激，受凉等？
咳嗽性质（干性？
湿性？
时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？
）咳嗽的音色？
痰的颜色、性状、气味、痰量？
咳痰与体位的关系？
加重缓解的因素？
等
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
7、治疗用药情况，疗效如何？
4、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
）?
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咯血
支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、药物、食物、精神、外伤、劳累等因素？
咯血的性质，程度，缓急（咳出还是呕出？
）咯血的量？
血液的颜色与性状？
发病时间，加重缓解的因素，持续的时间等？
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有无发热、盗汗、胸痛、胸闷，呼吸困难、呛咳、脓痰？
有无皮肤粘膜出血？
是否伴黄疸？
有无心悸，水肿等？
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8、治疗用药情况，疗效如何？
5、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？
2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，（有无xx病史，有无xx家族史）（必要时女性病人应询问月经史）
有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？
有无结核病史及结核病人接触史？
个人工作史和吸烟史？
恶心与呕吐（头胸腹）
有无不良饮食，药物，外伤，消化道疾病，劳累，饮酒等？
发作急缓（持续性？
间歇性？
）恶心和呕吐的病程？
呕吐的程度？
频率？
呕吐物的量、颜色、气味、性状？
呕吐的前驱症状（吐前恶心？
不伴恶心，突发性喷射状呕吐？
）呕吐与进食的关系？
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？
有无皮肤、巩膜黄染？
有无头痛、头晕、意识障碍？
1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何等？
（医院的检查项目），
9、治疗用药情况，疗效如何？
（具体治疗药物，方法，用量，疗效等）
6、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
既往有无不洁食物史、传染病接触史？
有无消化系统性疾病？
有无高血压和头部外伤史？
有无腹部手术史？
有无肝肾疾病、神经官能症？
末次月经是否正常（注意早孕）
呕血
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药，外伤，劳累，精神刺激等？
呕血的病程（初发？
复发？
）首发时间、发作次数、持续时间？
呕血量、颜色、性状，加重缓解的因素，与体位饮食等的关系？
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有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？
（了解出血量对全身的影响？
）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？
有无皮肤巩膜黄染？
2、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？
有无摄入粗糙食物史或异物？
有无剧烈呕吐？
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、
返流性食管炎、胃癌？
有无血液病？
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
便血
便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？
）每次持续时间？
每日便血次数？
便血量？
血液颜色？
与大便的关系（相混？
不相混？
）便血形式（与大便一起排出？
便后滴出？
喷射性？
纸巾上有鲜血？
）注意与摄入动物血制品、
铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
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有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
10、治疗用药情况，疗效如何？
3、药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无剧烈呕吐史？
有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？
有无摄入动物血制品、
铁剂、沁剂史？
有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
腹泻
起病急缓？
性质（持续性？
复发性？
）大便的次数和每天大便的量？
粪便的性状、颜色？
是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
11、治疗用药情况，疗效如何？
4、药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无不洁食物史？
近期有无腹泻病人接触史？
有无消化系统疾病？
有无服泻药史？
流行病学史？
黄疸
起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？
）皮肤巩膜黄染程度及色泽？
是否伴陶土样便？
是否伴浓茶色或酱油色尿？
注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？
是否有体重下降？
是否有蜘蛛痣、皮下出血？
12、治疗用药情况，疗效如何？
5、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无肝炎或肝炎病人接触史？
有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
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消瘦卫
体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
体重下降的时间和范围？
食欲变化（亢进、正常、减退？
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是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？
大小便次数是否正常？
是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
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13、治疗用药情况，疗效如何？
有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？
有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
过去有无服用减肥药？
心悸
心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？
发作频率？
缓解因素？
进展性况？
与体力活动关系？
是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
14、治疗用药情况，疗效如何？
7、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？
有无烟酒嗜好？
惊厥
特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
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是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
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15、治疗用药情况，疗效如何？
8、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无脑部外伤史？
有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病.o3~$J0H&
V!
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发病急缓？
昏迷前有无前驱症状？
意识障碍的程度？
过程（时轻时重？
波动性大？
清醒后再度昏迷？
四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：
是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？
并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
3.治疗用药情况，疗效如何？
9、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？
有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
少尿
肾前性、肾实质性、肾后性
每天排尿次数及尿量？
小便颜色？
是否伴有血尿？
泡沫？
脓性尿？
是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
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4.治疗用药情况，疗效如何？
10、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分
有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
多尿
高渗性多尿、低渗性多尿、糖尿病、精神、药物、是否饮水过多等因素？
每天的排尿次数及尿量？
夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
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是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
:
5.治疗用药情况，疗效如何？
11、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？
3、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史）
有无结核、肿瘤、肝肾病史？
有无糖尿病？
近期有无服用利尿剂？
血尿
外伤、药物、肾的相关疾病等因素？
小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
尿量？
血尿时间等？
是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
水肿？
少尿？
饮食、睡眠、二便、体重
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