评估量表Word格式.docx

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□6

4．往往不能接受简单的指令（如坐下、来这等）

1

□7

5．不会玩玩具等（如没完没了地转动或乱扔、揉等）

□8

6．视觉辨别能力差（如对一种物体的特征——其大小、颜色或位置等的辨别能力差）

□9

7．无交往性微笑（无社交性微笑，即不会与人点头、招呼、微笑）

□10

8．代问运用的填倒或混乱（如把“你”说成“我”等等）

3

□11

9．长时间的总拿着某件东西

□12

10．似乎不在听人说话，以致怀疑他／她有听力问题

□13

11．说话不合音调，无节奏

□14

12．长时间的摇摆身体

□15

13．要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体距离估计不足）

□16

14．对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应

□17

15．当他和其他人在一起时，呼唤他的名字，他对自己的名字无反应

□18

16．经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作

□19

17．对其他人的面部表情或感情没有反应

□20

18．说话时很少用“是”或“我”等词

□2l

19．有某一方面的特殊能力，似乎与智低不相符合

□22

20．不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或把球放在盒子里）

□23

21．有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能让人想到儿童是聋子）

□24

22．经常拍打手

□25

23．发大脾气或经常发点脾气

□26

24．主动回避与别人的眼光进行接触

□27

25．拒绝别人接触或拥抱

□28

26．有时对很痛苦的刺激如摔伤，割破或注射不引起反应

□29

27．身体表现很僵硬很难抱住（如打挺）

□30

28．当抱着他时，感到他肌肉松弛（即是他不紧贴着抱他的人）

□31

29．以姿势、手势表示所渴望得到的东西（而不倾向用语言表示）

□32

30．常用脚尖走路

□33

31．用咬人、撞人、踢人等来伤害他人

□34

32．不断地重复短句

□35

33．游戏时不模仿其他儿童

□36

34．当强光直接照射眼睛时常常不眨眼

□37

35．以撞头、咬手等行为以自伤

□38

36．想要什么东西不能等待（一想要什么就马上要得到什么）

□39

37．不能指出5个以上物体的名称

□40

38．不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）

□41

39．有许多声音的时候常常盖着耳朵

□42

40．经常旋转碰撞物体

□43

41．在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）

□44

42．一天只能提出5个以内的要求（注：

达到或超过5个则勾）

□45

43．经常受到惊吓或非常焦虑、不安

□46

44．在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉

□47

45．不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣

□48

46．一遍一遍重复一些声音或词

□49

47．瞪着眼看人，好像要“看穿”似的

□50

48．重复别人的问话和回答

□51

49．经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的情况不在意

□52

50．特别喜欢摆弄并着迷于单凋的东西或游戏、活动等（如来回来去的走或跑，没完没了地蹦、跳、拍敲）

□53

51．对周围东西喜欢触摸、嗅和／或尝

□54

52．对生人常无视觉反应（对来人不看）

□55

53．纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内，（如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等）

□56

54．经常毁坏东西（如玩具、家里的切用具很快就弄破了）

□57

55．在两岁半以前就发现该儿童发育延迟

□58

56．在日常生活中至少会用15个但又不超过30个短句来进行交往（注：

不到15句也勾）

□59

57．长期凝视一个地方（呆呆地看一处）。

□60

该儿童还有什么其他的问题请详述。

总分：

________

分项分：

Ⅰ____Ⅱ____Ⅲ____Ⅳ____

感觉统合能力测量量表

感觉统合能力测量量表适用于6～11岁的学龄儿童，由58个问题组成，分为五大项目，分别是大肌肉及平衡、触觉过分防御及情绪不稳、本体感不佳，身体协调不良、学习能力发展不足或协调不良以及大年龄的特殊问题，其中大年龄的特殊问题主要评定10岁以上的儿童。

量表按“从不、很少、有时候、常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。

凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。

标准分在30～40之间为轻度；

20～30为中度，20分以下为重度。

表6-儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名：

_________________性别：

_______________年龄：

___________________

出生日期:

__________________检查日期:

____________________________

（一）前庭失衡

1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高

7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）触觉过分防御

15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。

16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。

18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。

23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟．

26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

29、怕玩沙土，有洁僻倾向。

30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

31、对危险和反应迟钝或反应过于激烈。

32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。

33、过度安静或坚持奇怪玩法。

34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。

（三）本体感失调

36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。

37、玩固，偏执，不合群，孤僻。

38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢

40、懒惰，行动慢，做事没有效率。

41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。

42、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。

43、上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。

44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。

46、怕爬高，拒走平衡木。

47、到新的陌生环境很容易迷失方向。

（四）学习能力发展不足

48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。

49、阅读常跳字。

抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。

50、不专心，坐不住，上课常左右看。

51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。

52、看书容易眼酸，特别害怕数学。

53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句．

54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。

55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。

（五）大年龄特殊问题

56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。

57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。

58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此

自闭症儿童基本沟通行为评量表

自闭症儿童基本沟通行为评量表由台湾师范大学张正芬编写，该量表对自闭症儿童6个方面沟通行为进行评估，分别是要求行为、拒绝行为、引人注意行为、回答问题、要求说明、社会性沟通与情绪表达，每一个部分就普通儿童在前语言阶段最容易出现的沟通行为一一列出，做为无或口语能力有限的自闭症儿童的评量项目。

该量表的评估结果是学校社会交往课程实施的重要依据。

表6-自闭症儿童基本沟通行为评量表（简体版）

____生年月日：

__年__月_日

目前就读：

___

班级型态：

□普通班，□资源班，□特殊班，□特殊学校

详量日期：

__年__月__日

评量者：

____

与儿童之关系：

察觉孩子有异状的年龄；

约__岁

实足年龄：

岁月

诊断确切的年龄：

约_岁

诊断名为：

□自闭症□智能障碍□视觉障碍□听觉障碍□发展迟缓□其他______

目前语言能力：

□完全无口语□会仿说单字□会主动说一些单字□会主动说短句

评分等级为：

总是如此（3分）、经常如此

（2）、偶尔如此

（1）、从来没有（0）

请在各个项目后填写最合适的分数

一、要求：

（一）当他想要某样东西时，他会用下列何种方式表示？

1．盯着东西或东西的方向看……………………………………………………………□

2．自己走到东西前面……………………………………………………………………□

3．用手势（如伸出手掌做“给我”的动作）…………………………………………□

4．用声音表示……………………………………………………………………………□

5．使用单字（只有名词）一……………………………………………………………□

6．使用简单的短句（如动词十名词）…………………………………………………□

（二）当他想要人帮他做某件事情时，他会用下列何种方式表示？

1．拉人的手或手臂去拿（做）…………………………………………………………□

2．拿东西到人面前………………………………………………………………………□

3．几个动作的组合………………………………………………………………………□

4．用声音表示……………………………………………………………………………□

（三）当他想要别人告诉他一些事情时，他会用下列何种方式表示？

1．没有要求别人说明的行为……………………………………………………………□

2．用手指头指……………………………………………………………………………□

3．拿东西到跟前来，但不会用口语问人………………………………………………□

4．用单词问人（只有特定东西）………………………………………………………□

5．用单词问人（不限特定东西）………………………………………………………□

6．使用简单的短句………………………………………………………………………□

二、拒绝：

当他不想要某样东西或做某件事时，他会用下列何种方式表示？

1．不理会、没反应………………………………………………………………………□

2．生气（包括神态不开心等）…………………………………………………………□

3．回避（走开、转过头去）……………………………………………………………□

4．拒绝（包括推人、推物、摇头、摇手等）…………………………………………□

5．用声音拒绝……………………………………………………………………………□

6．用适当的口语拒绝（如说不要）……………………………………………………□

三、引人注意：

（一）当他想要人注意他时，他会用下列何种方式表示？

1．打头或尖叫……………………………………………………………………………□

2．用动作表示（推人或拉人等）………………………………………………………□

3．在人前走来走去………………………………………………………………………□

4．用声音表示（包括与环境无关的重复性语言）……………………………………□

5．使用单字（只有名词）………………………………………………………………□

（二）当他想要人注意某样东西时，他会用下列何种方式表示？

1．推人或拉人来到东西前面……………………………………………………………□

2．用手指头指给人看……………………………………………………………………□

3．拿东西给人看…………………………………………………………………………□

四、回答问题：

当有人问他问题时，他会用下列何种方式表示？

1．对他人的问题没有反应………………………………………………………………□

2．重复与问题无关的话…………………………………………………………………□

3．仿说他人的问题………………………………………………………………………□

4．用点头、摇头（摇手）回答（是不是、要不要）；

用手指的方式回答

（要哪一个？

、在那里？

等）问题……………………………………………………□

5．使用单字（只有名词）回答…………………………………………………………□

6．使用简单的短句回答…………………………………………………………………□

五、社交性沟通：

（一）当他人向他打招呼时，他会用下列何种方式表示？

1．对别人的招呼没有任何回应…………………………………………………………□

2．对别人的招呼能用微笑或注视回应…………………………………………………□

3．对别人的招呼能用动作回应…………………………………………………………□

4．对别人的招呼能用声音（包括无关的话）回应……………………………………□

5．对别人的招呼能用口语回应…………………………………………………………□

6．主动的跟人打招呼……………………………………………………………………□

（二）当得到他人帮助时，他会用下列何种方式表示？

1．没有任何回应…………………………………………………………………………□

2．用注视表示感谢………………………………………………………………………□

3．用微笑表示感谢………………………………………………………………………□

4．用动作（如：

拉拉手）表示谢谢……………………………………………………□

5．会说谢谢………………………………………………………………………………□

（三）听到电话铃响时，他会用下列何种方式表示？

1．没有任何反映…………………………………………………………………………□

2．注视电话机………………………………………………………………………