安全标准化表格Word格式文档下载.docx

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应参加人数

实到人数

班组名称

内容：

签

名

缺席

人员

请假

未请假

坑口

审核

3领导安全讲话记录表

单位

时间

年月日星期

主持人

讲话领导

参加人员签名：

共：

人

4事故（含未遂）分析记录表

AQ-年号

事故单位

发生时间

年月日时分

事故地点

事故类型

分析时间

会议地点

当

事

姓名

年龄

工龄

工种

经

济

损

失

直接（元）

间接（元）

事故

过

伤

害

程

度

事故原因

事故性质

事故责任

处理意见

防范措施

5违章违纪处理登记表

入矿工作时间

违章违纪时间

违章违纪类型

违章违纪经过：

班组分析意见：

班组讨论处理决定：

年月日

单位（科室）意见：

备

注

编号：

6事故隐患整治登记表

检查单位：

检查日期：

存在的隐患

整改意见

限期

完成时间

整改情况

验收人

及时间

7安全生产方针记录表

会议

时间

类别

制订（）修订（）评审（）

主持

主持人职务

参加

部门

最高管理者是否参加

是（）否（）

签名

员工代表是否参加

会议议题

讨论确定我矿安全生产方针

具体内容

武宁县深浔矿产资源开发有限公司

东坪铜多金属矿安全生产方针：

安全第一，预防为主，综合治理；

遵章守纪，反对“三违”；

提高意识，重点治理，安全生产；

健全制度，持续改进.

传达方式

全矿大会传达（）培训（）公共场合张贴（）员工手册（）

其他形式：

专题会议

与会人员

签字

填表说明：

1、“类别”和“传达方式”，在括号中填√。

2、“传达方式”中，若还有其他形式，可在空白处填写。

8安全生产目标记录表

会议时间

会议主持

参加部门

讨论确定我矿安全生产目标

1、工亡事故、重伤事故为零；

2、重大设备事故、重大交通事故、重大火灾事故为零；

3、千人负伤率10‰；

4、生产性粉尘合格率85%；

5、尾矿库安全运行，达标排放；

6、实现三级安全标化矿山企业。

是否签定了安全生产责任书

是（）

否（）

其中：

共有（）个部门、（）人签订。

反对意见

菜（）个部门、（）人。

签字

9法律法规规章标准记录表

AQ-年号登记人：

名称

文号

登记时间

有效性

传达

方式

档案号

1、“法律法规规章标准”后面的括号内，根据类别填写数字，其中“1-法律2-法规3-部门规章4-国家标准5行业标准6-行政性文件。

”

2、“有效性”，填写数额，其中，“1-有效2-失效”。

3、“传达方式”填写数字，其中“1-培训2-张贴3-员工手册4-会议通知5-其它”。

10问卷调查表

调查时间：

调查的前提条件

一般调查（）工艺流程变化调查（）脱岗调查（）

其他：

调查

法律法规意识调查（）员工安全健康调查（）

**新员工跟踪调查（）其它：

负责部门

调查负责人

被调查

人姓名

从事工种

或岗位

受教育

程度

初中以下（）

高中（）大专（）本科（）

入矿

本岗位工

作时间*

职务

普通员工（）安全管理机构负责人（）安全管理人员（）最高管理者（）其他：

*首次接受培训时间

**培训课时

**培训成绩

事故记录

调查内容

1、本表适应于矿山对全体员工的“法律法规意识、员工安全健康意识调查、新员工跟踪调查”及其它各种目的的问卷调查。

2、项目前有“**”的为“新员工跟踪调查”的内容，其它形式的问卷调查可不填写。

建议：

①矿山对新员工每人制作一份跟踪表。

②跟踪时间：

从入矿起后计算，剔除请假轮休病假等时间，以实际参加作业时间计算，须满300天后，跟踪记录可停止，并交档案管理部门存档。

③跟踪次数：

1次/3月。

11问卷调查结果分析表

分析时间：

法律法规意识调查（）员工安全健康意识调查（）

*新员工跟踪调查表（）其它：

（）

一般调查（）

工艺流程变化调查（）

脱岗调查（）

参加人员

受调

查人

数量

平均

结构

20-30岁人

30-40岁人

40-50岁人

受

教

育

初中以下人

高中人

大专人

本科及以上人

时间*

1年以内人

1至2年人

2至5年人

5至10年人

10年以上人

职

务

普通员工人.次

安全管理机构负责人人.次

安全管理人员人.次

工会工作人员人.次

最高管理者人.次

其他人.次

调查发现的主要问题

处理办法

**新员工特别处理意见

1、“平均年龄结构、受教育程度、入矿时间、职务”四类分析人数，应分别与“受调查人数量“相等。

2、“*新员工特别处理意见”只填写针对新员工进行的调查。

①矿山对新员工每人制作一份跟踪表；

从入矿后起计算，剔除请假轮休病假等时间，以实际参加作业时间计算，须满300天后，跟踪记录可停止，并交档案管理部门存档。

12安全生产意见反馈保障记录表

频率

1次/年（）2次/年（）3次/年（）4次/年（）本次记录是第次。

形式

意见箱（）口头汇报（）书面材料（）会议时间提出（）

上报主管安监部门（）

负责人

提意见人姓名

受理人级别

意见内容

反馈记录

签字：

时间

意见人对反馈结果的认可说明

评审会议参加人签字

最高理层签署意见

“受理人级别”可选择填写数字，其中：

“1-班组长2-班组安全员3-安全管理人员4-安全管理机构负责人5-矿长6-最高管理层8-安监部门”

13外部联系与内部沟通管理表

意见箱（）口头询问（）书面材料（）会议时间提出（）

主管安监部门反馈（）

单位（部门或个人）名称

外部联系：

1-披露重大安全生产事项（）2-披露外部关注的安全生产事项（）

3-外部团体或个人的抱怨（）4-直接的社会要求（）

5-投诉

内部沟通：

1-设置合理化建议箱（）2-发放合理化建议表格（）

具体联系（沟通）内容

反馈

记录

对方反

映效果

最高管理层签署意见

14工余管理记录

时间：

检查时间

检查地点

参与检查部门

参与检查人姓名

检查负责人

负责检查人姓名

是（）否（）

日常工余安全宣传形式

生活区张贴（）内部刊物传阅（）

广播宣传（）培训（）无（）

有无伤亡事故发生

检查发现的问题

解决办法

员工满意程度记录

签字：

15发文记录表

AQ-年号归档时间

归档编号：

档案员：

文件名称

版本

签发部门

收文部门负责人签字

16收文记录表

AQ-年号归档时间：

17风险源辨识及风险评价记录表

第一阶段危险源辨识

辨识时间

辨识部门

参与部门

负责人专业

参与负责人姓名

参与人员专业

地质（）采矿（）机电（）设备管理（）安全工程（）

辨识范围

作业环境（）作业过程（）职业健康（）安全管理（）

辨识方法

经验判断法（）作业条件危险性分析法（）危险度评价法（）

辨识出的危险源

第二阶段风险评价

评价时间

风险评价方法

使用前检查（）计划任务观察（）设备检查（）

工前危险预知（）交接班检查（）定期安全检查（）

安全标准化系统评价（）其它方法：

危险源转化为风险的条件分析

重大隐

患符合

性对照

（A级）

1-图纸（资料）与实际严重不符的（）

2-未按规定设备专业防洪、排洪设施（）

3-爆破器材库或临时发放点的炸药（雷管）储量超出设计最高限额或者防雷装置安全检测不合格（）

4-办公区、工业场地、生活区等地面建筑在危崖、塌陷、洪水、泥石流、崩落区、尘毒、污风影响范围和爆破危险区（）

5-产未点、产尘设备未按规定采取综合防尘技术措施或者采用于干式凿岩（）

6-超层越界开采或者擅自开采保安矿柱、岩柱（）

风险结果评级

A级（）B级（）C级（）D级（）

采取的风险控制措施

风险是否消除

是（）否（）注：

选择是否须填写以下2行内容。

采取的其它控制风险的办法

存在的安全隐患分析

是否全员参与

是（）否（）

员工代表是否参与

最高管理层是否参加

参加人员签字

记录档案号

1、每一项危险填写一张表格。

2、对不能消除而采取其它防范措施的“A、B级风险”，在下一次危险源辨识及风险评价时，直接列入风险评价的结果中。

18关键任务管理记录表

辨识开展时间

类型

制订（）评审更新（）

参与工作部门

参与人姓名

最高管理层者是否参加

辨识的关键任务

存在的风险识别

说明

是否执行工作票

工作内容

工作票执行

岗位

工作票检查周期

周（）旬（）月（）季（）

情况说明

改进执

行情况说明

1、每一项辨识的关键任务，填写一张表格。

2、分析矿山开采情况，将关键任务的辨识频率设为“1次/年或2次/年”，在不发生重大变化的前提下，基本能够满足。

东坪铜多金属矿员工安全生产意识调查表

记录人：

性别

文化程度

工种（职务）

你对以下内容是否熟悉

熟悉

√或×

不太熟悉

不熟悉

1、安全生产方针

2、本岗位操作规程

3、应急程序

4、本岗位工作场所特定的安全要求

5、事故、事件报告程序

6、本岗位职责

7、本岗位的特定风险

8、相关法律法规的要求

9、本岗位的个体防护用品配置和使用

10、人身安全的有关知识

11、防止伤害的纠正行动

自我评定

好

一般

不好

调查时间：

年月日

东坪铜多金属矿管理层安全生产意识调查表

（值班长以上管理干部填写）

1、事故调查分析技术

2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术

3、沟通技巧

4、检查、审核技术

5、法律依从性管理

6、应急管理

7、职业卫生管理

年月日

21坑口（选厂、部门）年度培训需求申请表

需求单位部门

矿安全科

负责人签字

培训课时

审批

培训理由

规范矿山现场安全管理人员

培训内容

矿山特种作业人员培训

培训目标

加强矿山安全管理

拟参加培训的人员

22员工培训需求调查表

员工

培训需求内容

需求

识别

√×

培训方式

课堂授课

现场演示

座谈提问

其它方式

工

1、操作规程

2、应急程序

3、工作场所特定的安全要求

4、事故、事件报告程序

5、岗位职责

6、特定风险

7、相关的法律法规要求

8、个体防护用品配备和使用

9、人身安全的有关知识

10、防止伤害的纠正行动

11、变化的要求

12、风险评价结果

13、用工的连续性

14、其它需求：

管

理

层

8、变化管理

9、其它需求：

对安全生产可能有重大影响的员工

1、工作中潜在的风险

2、事故预防及应急响应中的职责

3、依从标准化系统的重要性

4、偏离制度可能的后果

5、操作程序、工作说明

6、其它需求：

说

明

1、全体员工按需求填序号1内容。

2、管理层按需求填序号1、2内容。

3、对安全生产可能有重大影响的员工按需求填序号1、3内容。

4、需求画√不需求画×

。

根据员工培训需求调查表识别的员工需求进行汇总，并进行分析，查找出员工培训需求的原因，然后根据员工需求制定员工培训计划。

23安全检查经费记录表

登记类别

制订计划（）使用（）

制订计划时间

使用时间

使用方向选择

选择

大类

选择数字

细项

金额（万元）

完善

投入

1-综合离尘2-地质监控3-防灭火

4-防治水5-危险气体监测6-通风系统

7-支护8-支护及防治边帮滑波设备

9-机电设备10-供配电系统11-运输系统

12-提升系统13-尾矿库（坝）

改造

维护

其他

1-应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出2-安全生产检查支出3-安全生产评价支出4-重大危险源、重大事故隐患评估支出5-重大危险源、重大事故隐患整改支出

6-重大危险源、重大事故隐患监控支出7-安全技能培训支出8-应急救援演练支出

小计（万元）

是否符合国家规定足额提取和使用

资金使用效果说明

24安全科技投入记录表

预计投入金额（万元）

项目完成主体

1-自行完成（）2-科研单位承接（）

项目组

成员姓名

组长

成员专业

科研承接单位名称

预计完成研发时间

实际完成时间

预期

效果（成果）描述

未达到预期效果原因

分析

实际投入

金额（）