医疗器械经营许可证申请表范本Word格式.docx
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企业联系电话
企业联系传真:
填报人及联系电话:
填报日期:
年月日
填报说明
1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
2、其它申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
3、申报资料报省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门或其委托的受理部门。
企业基本情况
企业名称
建立日期
隶属单位
经济性质
全民○集体○股份○联营○
中外合资○中外合作○外商独资○
经营方式
○专营
○兼营
企业固定资产
流动资金
企业法人代表
职称
(学历)
从事医疗器械经营管理工作年限
企业负责人
质量负责人
职称
有职称的专业技术人员
高级
中级
初级
总数
职工人数
质量管理人数
技术人员数
注册地址
注册地址面积
仓库地址
仓库面积
储存条件及设施设备
质管机构名称
质管机构面积
管理及验收人员
(含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师)
姓名
文化程度
培训持证情况
主要检测仪器设备:
申
请
经
营
主
要
的
产
品
管理类别
类代号
类代号名称
产品名称
质量管理制度:
所属经营单位情况
名称
地址
经营范围
销售额
现场审查情况
接受检查企业名称:
审查组人员签名
检查成员所在单位
姓名(签字)
审查项目
组长:
组员:
参加审查主要人员签名
接受检查单位
职务
审查情况及结论
审查组组长签字:
年月日
被审查企业意见
企业法定代表人(负责人)签字:
年月日(企业盖章)
审批情况
审批意见:
(盖章)
备注: