常见病种环节护理模式及其实践Word文档下载推荐.docx

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（1）临床表现

1、缓进型高血压高血压病起病多数隐匿，早期无明显症状，只是在体格检查或是其他疾病就医时才发现。

高血压患者有头疼、头晕、疲劳、心悸、耳鸣。

随着病情发展血压持续性升高，可出现脑、心、肾、眼底等器质性功能损害。

血压水平和分级

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

正常高值

高血压

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度）

单纯收缩期高血压

<

120

120~130

140~159

160~179

≥180

≥140

8080~89

≥90

90~99

100~109

≥110

90

2.高血压危重症表现

（1）高血压危象；

收缩压突然明显升高，舒张压也可升高，患者出现剧烈头痛、头晕、眩晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视物模糊、腹痛、尿少、尿频、排尿困难，可伴有自主神经紊乱症状，在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭、高血压脑病。

多由于紧张、劳累或突然停用降压药引起。

（2）高血压脑病：

由于脑部小动脉持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，引起急性脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高的一系列临床表现，剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏慢而有力、呼吸困难或减慢、视力障碍、神志不清、意识模糊，甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语，发作短暂者数分钟，长者达数小时或数天。

3、高血压的危险分层①低危组。

男性年龄<

55岁、女性年龄<

65岁，高血压Ⅰ级，无其他危险因素，属低危者。

②中危者。

高血压Ⅱ级或Ⅰ~Ⅱ级同时有1~2个危险因素。

③高危组。

高血压水平属Ⅰ~Ⅱ级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属Ⅲ级，但无其他危险因素。

④很高危组。

高血压Ⅲ级同时有1种以上危险因素，或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压Ⅰ~Ⅲ级并有临床相关疾病。

高血压的危险分层

其他危险因素和病史

血压（mmHg）

Ⅰ级高血压

收缩压140~159

或舒张压90~99

Ⅱ级高血压

160~179或100~109

Ⅲ级高血压

≥180或

Ⅰ无其他危险因素

Ⅱ1~2个危险因素

Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病

Ⅳ并存临床情况

低危

中危

高危

很高危

（2）常见并发症

脑血管意外是高血压最常见的并发症，高血压心脏病，肾衰竭，尿毒症，主动脉夹层动脉瘤。

（3）治疗原则

综合治理为主。

对低危患者应改变不良生活方式，观察6个月后，无效再决定是否使用降压药。

中危患者在病情允许的情况下，积极改善生活方式，同时观察血压，控制危险因素数周，适当使用降压药。

高危患者和极高危患者应立即开始对高血压及并存的危险因素和临床症状进行强化治疗。

1、治疗目标

（1）中青年高血压，血压降至130/85mmHg以下。

（2）合并靶器官损害或糖尿病，血压降至130/80mmHg以下。

（3）合并肾功能不全或蛋白尿，血压降至130/85mmHg以下，甚至降至125/75mmHg.

（4）老年人高血压，血压控制在140/95mmHg以下，尤其要控制收缩压。

2、非药物治疗主要有：

①控制体重；

②限制钠盐摄人；

③平衡膳食、合理营养；

④适量运动；

⑤保持健康心态等。

3、药物治疗临床常用药物有5类：

①利尿药；

②β受体阻滞药；

③钙拮抗药；

④血管紧张素转换酶抑制药；

⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。

【病种环节护理及特色】

（1）预见性护理

1、评估病史资料

（1）患者有无家族遗传性高血压病史，有无糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中或肾脏病家族史，有无长期精神紧张、吸烟、饮酒过度、肥胖、长期食盐过多。

（2）根据患者临床表现和症状，评估有无潜在并发症的危险。

（3）评估影响高血压病程及疗效的个人心里、社会和环境因素：

包括家庭情况、工作环境和文化程度。

（4）测量血压。

必要时测量双下肢血压，计算体重指数，测量腰围和臀围，检查眼底，观察有无（皮质醇增多症）面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢；

听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；

甲状腺触诊，心肺检查，肾脏肿大，四肢动脉搏动情况，神经系统检查。

2、判断危险因素

（1）有高血压急症的危险：

包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、致命性动脉出血或主动脉夹层动脉瘤等。

（2）有意外伤害的危险。

3、提出预见性护理措施

（1）对潜在高血压急症的护理措施：

①患者应入住监护室，持续监测血压和尽快应用合适的降压药。

首选静脉降压药，降压目标是1h使动脉压迅速下降，但下降幅度不超过25%；

在2~6h内血压水降至约160/100~110mmHg.防止血压过快降低引起肾、脑或冠状动脉缺血。

如果降低的血压水平可耐受且临床情况稳定，在24~48h内逐步降低血压达到正常水平。

②严密监护生命体征和神志，及时发现高血压急症各类的临床表现。

当血压>

180/120mmHg伴即将发生或进行性靶器官损害，需立即卧床休息，严密观察病情，持续监测血压，尽快应用适合的降压药并进行有针对性的护理措施。

（2）预防意外伤害的发生：

①评估患者有无发生坠床的危险。

嘱患者起床或体位变化时避免用力过猛、突然变换体位，床上排尿，协助患者生活护理，加用床挡，避免坠床。

②避免潜在的危险因素。

如剧烈运动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、蹲坑的厕所等。

③警惕急性低血压反应。

使用降压药后如有晕厥、恶心、乏力，立即平卧，采取头低足高位，增加脑部血流量；

如有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息。

（2）时机护理

1、高血压急症的护理

（1）评估高血压程度，血压升高>

180/120mmHg并发进行性靶器官功能不全的表现。

（2）持续心电、血压、血氧饱和度、呼吸监护。

了解基础血压，以便调整药物的用量，避免引起血压升高的某些因素，如寒冷、疼痛、焦虑、尿潴留，导致交感神经兴奋、血管收缩、血压升高，发现问题及时报告医师并及时处理。

·

（3）密切观察神志、瞳孔、呼吸频率、缺氧程度，持续吸氧，必要时使用无创呼吸机。

（4）集镇检查血生化、血常规、心肌酶、动脉学气分析。

（5）根据患者肝、肾功能情况选择适当药物，有效控制血压。

（6）做好患者心理护理。

尽可能消除患者的恐惧、紧张感，保证患者充分休息，以提高降压药物的疗效，控制血压与稳定状态。

急诊床旁心脏超声、胸片检查，全面评估患者病情和心功能状态，采取相应的措施。

（7）掌握补液量和输液的速度。

防止血容量短期内急骤增多，引起血压急剧升高，导致高血压危象。

（8）静脉持续输入降压药物护理。

①严格按医嘱掌握药物剂量、浓度、间隔时间，以防漏用。

②静脉给药速度不可过快，避免血压骤降引起心、肾、脑灌注不足。

③使用利尿药时应检测电解质，以防发生低血钾。

④在应用降压药物治疗过程中，应嘱其卧床休息，满足生活护理。

在变化体位，如床上坐起，或在床边站立时，动作应尽量缓慢，防止发生直立性低血压。

⑤血压稳定可进食时，及时改为口服药物维持血压。

（3）特色护理

1、主动脉夹层动脉瘤的护理主动脉夹层动脉瘤70%~80%是由于高血压所致，该病是一种预后很差的血管疾病，临床诊断48h内死亡率高达36%~72%，如病变累及肾动脉死亡率可达50%~70%.疑似病例应即刻进行神志、心率、血压、呼吸、氧饱和度、肾功能、下肢肢体血供的检测，密切观察疼痛的部位及性质。

临床经验是术前有效止痛、平稳降压、减慢心率，防止夹层继续撕裂，病情平稳后即刻实施介入术。

术后要密切观察腔内隔绝术后综合征：

表现为“三高二低”，即体温升高（一般不超过38.5℃）,白细胞计数升高和C-反应蛋白升高；

同时红细胞和血小板呈不同程度的降低。

该综合征初步考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和X射线辐射的影响等因素所致。

轻者术中和术后小剂量肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后，一般两周内逐渐恢复。

症状重者，当血红蛋白低于80g/L和血小板计数低于60x109/L时，应及时给予输入全血和血小板治疗。

2、高血压脑病护理

（1）评估患者头痛的程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐症状。

（2）定时监测血压、面色、神志，发现血压急剧升高、头痛、肢体运动障碍时立即通知医师。

（3）避免使用引起神经系统改变（嗜睡、镇静）的药物，以防影响临床判断。

（4）静脉应用硝普钠，待舒张压降至95~110mmHg,改为口服用药。

（5）脱水治疗时应静脉快速滴甘露醇，亦可用快速利尿药呋塞M20~40mg静注；

有烦躁、抽搐者给予地西泮、巴比妥类药物肌注或水合氯醛保留灌肠。

（6）绝对卧床休息。

限制人员探视，避免一切不良刺激和不必要的活动。

（7）氧气吸入时应保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，必要时行人工呼吸机辅助呼吸。

3、急性肺水肿的护理血压重度增高，心脏后负荷过重，引起心肌缺血，左室收缩、舒张功能衰竭，导致肺水肿。

（1）评估呼吸困难的程度和表现，如端坐卧位，缺氧、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，氧饱和度下降，四肢及全身水肿。

（2）静脉注射快速起效的袢利尿剂。

（3）并发严重肾衰竭者，应行血液透析，排出过多的液体减轻高容量状态。

（4）静脉注射吗啡可减轻前负荷，缓解缺氧；

可选择硝酸甘油或硝普钠降低血压，对伴有肾功能不全的患者注意监测硫氢酸盐浓度，避免氰化物中毒。

4急性冠脉综合征的护理高血压合并急性冠脉综合征时出现持续胸痛。

（1）密切观察疼痛的部位和时间。

（2）监测血压变化。

降血压可首选硝酸甘油，也可选择硝普钠，减低心脏前后负荷，缓解心绞痛症状。

（3）心绞痛症状持续不缓解，立即静脉注射吗啡，密切监测血压、心肌酶及心电图动态变化，防止及早期发现急性心肌梗死，采取有效血管再通治疗。

（4）健康教育

1.使患者了解相关高血压的知识如危险因素、非药物治疗与长期随访的重要性，坚持终身治疗的必要性，有针对地纠正不良生活方式，如紧张、吸烟、嗜酒，正确认识高血压药物的疗效和副作用。

2.向患者说明高血压病需坚持长期规律治疗和保健护理的重要性懂得将高血压控制在“理想”水平的目的是防止靶器官进一步损害，使心、脑、肾得以保护。

3.养成良好的生活习惯情绪稳定，劳逸结合，避免熬夜，掌握放松紧张心理的调控方式。

4.积极控制心血管病的危险因素戒烟、戒酒，控制体重、血糖、血脂和血压在正常范围。

5.合理饮食减少食盐、动物脂肪的摄入量，限盐每日<

6g，多食水果、蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量，保持排便通畅。

必要时用缓泻药。

6.适当锻炼控制体重应根据年龄、身体状况、经济条件选择运动的种类、强度、频度和运动时间。

对于中、重度高血压患者须避免竞争性体育运动，不宜选择过于强烈的运动，运动频度3--5/周，每次持续30--50min，运动时最大心率=170-年龄，或本人最大心率的70%--80%，作为运动适宜的心率。

运动中注意血压变化，如有不适应及时休息；

血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状时及时就医。

7.服用降压药的注意事项

（1）采用较小的有效剂量开始，以减少不良反应的发生，视血压控制情况逐渐增加用药量，达到控制血压目标。

（2）推荐使用每日1次，24h平稳有效的长效制剂，以保证24h血压稳定于目标范围内。

按时服用降压药物，不要随意换药和减少药物用量，不应过于频繁改变治疗技术方案。

（3）单一药物治疗不佳时，及时采取2种或2种以上药物联合用药，提高降压效果减少不良反应，不宜将1种药物的量加得过大。

（4）服用降压药期间，定时测量血压、脉搏，当血压突然升高或降低时要及时就医。

服用利尿药的患者要定时复查血钾、血钠、血氯。