心脏超声临床诊断疑难问题解析汇编Word文档格式.docx
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（4）血流途径异常：
指血流出现在正常人心脏中不应出现的通道，如间隔缺损、异常通道及返流等。
取样容积或取样线与血流方向夹角应控制在多少度内？
为什么？
多普勒角度，即取样容积或取样线与血流方向的夹角θ，其大小直接影响血流速度的测定，心脏检查时，θ应小于20o，血管检查时，θ应控制在45o－60o。
多普勒显示要求尽可能的使声束平行于血流束，如果θ增加，测量的准确性就会显著的降低，频谱中出现较多的低频信号。
如果声束与血流的θ接近90o，则多普勒信号为零，可出现正负双向的血流频谱，此系由于血流中不同的流速成分造成的。
当调整角度使之尽可能平行于主流时，则会出现单向血流频谱，才能测得所需的最大的血流速度。
正常人心腔内频谱多普勒特征是什么？
正常值是多少？
见表1。
（P85、86）
彩色多普勒扩展了超声心动图在临床上的哪些应用？
彩色多普勒血流显像可直接观察整幅切面图上各处血流的分布状态，既直观，又省时间。
可观察血流束出现的部位、数目、形状及途径，血流束出现的时相及持续时间。
彩色多普勒的临床应用有：
（1）判断血流方向：
红色表示朝向探头的正向血流，蓝色表示背离探头的负向血流。
（2）显示血流速度状态和类型（层流、湍流、涡流、旋流）：
以红蓝两色明暗不同的辉度级表示频移的大小（即速度快慢），流速越快色彩越鲜亮；
反之，流速越慢则色彩越暗淡。
以绿色代表紊乱血流，紊乱较轻者绿色暗淡；
紊乱较重者绿色鲜亮。
根据电视三原色的原理，正向血流如有紊乱者接近黄色，负向血流如有紊乱者接近青色，由此可根据颜色的类别与辉度确定血流方向、有无血流紊乱及其程度。
（3）可短时间内捕捉到异常血流：
观察到各瓣口、房室腔。
大血管及心内间隔有无异常血流，分析判断异常血流束与二维超声心动图结构异常的关系，大大提高了工作效率，提高了正确诊断率，尤其对极小的室间隔缺损及动脉导管未闭。
当各房室腔无明显变化时，单纯二维超声易漏诊，还可检出多发的房、室间隔缺损。
而且，彩色多普勒可观察异常血流束的形态、走行方向，测定异常血流束的面积、周径、长度、宽度及流量大小，作半定量评价，对判定各瓣口的返流有绝对优势，不仅可以定性，而且可以确定返流的范围和程度。
此点优于有创伤性的心血管造影技术。
风湿性二尖瓣狭窄的病理生理改变是什么？
晚期超声心动图改变有哪些？
正常瓣膜质地柔软，二尖瓣口面积为4－6cm2，静息状态下，通过瓣口的血流量为5L/min，当瓣口面积小于2.0cm2时，出现轻度的二尖瓣狭窄血流动力学改变，这时，左房与左室之间的压差轻度增高，以使血流由心房注入心室，临床上有症状表现。
严重的机械性循环障碍，瓣口面积大都在1.0cm2以下，左房与左室间的压差须增加至20mmHg，即在左室舒张压正常时，左房压需增加至25mmHg，才能维持静息状态下正常的心输出量。
二尖瓣狭窄使左房舒张期血流灌注左室受限，导致左房压升高，左房扩张，左房压升高，导致肺静脉回流受阻，肺静脉压和肺毛细血管压同时也升高，肺静脉和肺毛细血管扩张及淤血，导致肺淤血，肺水肿，肺小动脉反射性痉挛，肺循环阻力升高，当肺循环血容量长期超过它能代偿的量时，肺动脉压逐渐升高，右室负荷加重，右心肥厚，后期可导致右室扩大，最终导致右心衰。
由于二尖瓣狭窄，左室充盈受限，故左室一般无明显扩大，仅在合并二尖瓣关闭不全时，导致左室容量负荷过重者，左室才有扩大。
二尖瓣狭窄时，左房向左室排血受阻，引起左房代偿性扩张，导致各种房性心律失常，特别是（房颤），后者约占二尖瓣狭窄的50％，在严重二尖瓣狭窄的病人中，房颤可诱发肺水肿，左房增大和房颤使心脏收缩功能紊乱，血流缓慢，左房心内膜粗糙，血流淤滞，久而久之，血流沉积在左房壁上形成血栓。
血栓最常见于左心耳，血栓脱落可导致脑、肾、脾、肢体等部位栓塞。
当血栓充满左房或位于肺静脉开口附近时，引起肺静脉回流受阻，严重时，可引起肺水肿、晕厥或猝死。
晚期二尖瓣狭窄的超声心动图表现有：
（1）二尖瓣前后叶从瓣尖至瓣体均明显增厚，回声强，粘连，纤维化，钙化，呈不规则的强光团块状回声，前瓣活动明显减低，无圆顶状运动，相当于病理上的漏斗型狭窄，其瓣口面积相应明显减小，腱索粘连、缩短、增粗，乳头肌肥厚。
（2）左房、右室明显扩大，主肺动脉明显增宽，肺动脉高压形成，肺静脉在左房入口处明显扩张。
（3）频谱图形呈宽带型，即频谱幅度明显增高，宽度明显增大，内部充填，E峰与A峰相连。
（4）彩色多普勒见舒张期通过二尖瓣口的血流束明显变窄，显示五彩镶嵌的射流。
左房侧出现血流会聚图即彩色由红色转换为蓝色。
二尖瓣狭窄的并发症的超声所见：
①心房纤颤：
M型E－E间距频发不等，A峰消失。
②左房血栓：
在二维超声表现为轮廓清晰的回声团，形状不规则，边界不规整，基底部较宽与左房或左心耳壁紧密相连，一般无活动性，随房壁而动，少数也可有活动性，血栓内回声强度可不均匀，若有钙化，可有强回声存在。
定量评价二尖瓣狭窄程度的方法和根据是什么？
目前有5种方法：
（1）根据瓣口面积的大小判断：
瓣口越小，病情越重，正常人为3.5－4.0cm2，见表2。
（2）根据二尖瓣流频谱的压力减半时间（PHT）判断：
PHT越长，狭窄程度越重。
正常人<
60ms,详见表3。
（3）根据M型二尖瓣EF斜率判断：
EF斜率越慢，狭窄程度越重，正常人70－160mm/s。
详见表4：
（4）根据二尖瓣口平均压力阶差△P判断，测值越大，狭窄程度越重，正常人：
△P=1mmHg。
详见表5:
（5）根据A/E峰值判断：
比值越大，狭窄程度越重。
仅供参考，见表6。
值得说明的是，A峰受心率及心律的影响，心率太快（100次/分以上），A峰不显示。
房颤时，A峰消失。
代偿功能失调时，A/E峰比值与瓣口狭窄程度也不呈线性关系。
表2二尖瓣狭窄程度与面积的关系
狭窄程度
瓣口面积
最轻度
≥2.5
轻度
2.0－2.4
轻－中度
1.5－1.9
中度
1.0－1.4
重度
0.5－0.9
最重度
<
0.5
表3压力降半时间与狭窄程度的关系
PHT（ms）
100
200
300以上
表4M型EF斜率与狭窄程度的关系
EF斜率（mm/s）
35-55
10-35
10
表5二尖瓣口压力阶差与狭窄程度的关系表6二尖瓣频峰与狭窄程度的关系
△P（mmHg）
5－10
10－20
>
20
A/E比值（mm/s）
0.7
1.0
二尖瓣关闭不全的病因有哪些？
其形态改变有哪些？
二尖瓣结构由瓣环、瓣叶、腱索及乳头肌组成，这些结构的任何异常均可导致二尖瓣关闭不全。
（1）瓣叶异常：
最常见的原因是：
①慢性风湿性心脏病，单纯二尖瓣关闭不全患者，男性多于女性（约为3∶2），半数患者常合并二尖瓣狭窄。
风湿性心内膜炎产生的瘢痕和挛缩，引起瓣膜组织缺少，致使二尖瓣关闭不去。
主要的病理改变为瓣叶增厚、纤维化、钙化、缩短、瓣叶及交界部粘连、融合。
②系统性红斑狼疮可损害二尖瓣叶。
③心脏穿透性或非穿透性创伤。
④感染性心内膜炎愈合期二尖瓣叶回缩。
⑤心肌疾病所致的瓣叶穿孔、撕裂、脱垂或空间位置异常与比例失调等，均可引起二尖瓣关闭不全。
（2）瓣环异常：
①扩张：
正常人二尖瓣环男性为102mm，女性为90mm，收缩期左心室收缩引起瓣环回缩，这一回缩对二尖瓣关闭有重要意义。
心肌病，特别是扩张型心肌病导致瓣环扩张，引起二尖瓣关闭不全，但继发于瓣环扩张的二尖瓣关闭不全的形态学改变，较原发于瓣膜损害者程度轻。
②钙化：
是发生在老年的一种退行性病变，50岁以上开始出现，女性多于男性为2∶1，青年人亦可发病，二尖瓣环钙化与钙代谢异常有关，亦可能与瓣环组织异常，如马凡氏综合征、风心病等有关。
由于钙盐沉积在二尖瓣环及后瓣和相邻的左室后壁之间，形成无定形的块状沉着及部分钙化，并可有非特异性炎症浸润，导致瓣环僵硬，缩小。
若瓣叶基底部钙化，则使瓣叶活动受限，腱索受牵拉，收缩期瓣环不能缩小，产生二尖瓣关闭不全。
（3）腱索异常：
腱索断裂是急性重症二尖瓣关闭不全最常见的原因。
自发性断裂常为先天性异常及50岁以上老年人，以后瓣多见。
继发性断裂可分为外伤性、感染性心内膜炎、风湿热、心肌梗死及粘液瘤等，前、后瓣均可见。
在许多病例中，只是机械性的劳损，而不存在上述引起腱索断裂的原因。
特发性断裂通常存在乳头肌的病理性纤维化。
腱索断裂也可由于左室急性扩张引起。
无论何种原因，根据腱索断裂的数目及断裂发生的次数，二尖瓣关闭不全可能是轻、中或重度，急性、亚急性或慢性。
（4）乳头肌异常：
左室乳头肌病变通常引起二尖瓣关闭不全，主要原因为冠心病，乳头肌功能不全，亦可由于严重贫血、休克导致乳头肌缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，使腱索失去牵拉作用，导致二尖瓣关闭不全。
其他原因可有先天性单乳头肌等罕见的先天性疾病引起。
（5）二尖瓣脱垂：
二尖瓣脱垂指收缩中、晚期或全收缩期二尖瓣某一个或两个瓣叶向左心房膨出的综合征。
原发性瓣叶脱垂主要是由于二尖瓣粘液样变性，如马凡氏综合征是家族性二失瓣脱垂，均由二尖瓣瓣叶过长，瓣叶面积过大，收缩期在左室压力作用下，瓣叶膨胀、肥厚，过大的瓣叶折叠并向左房脱入，通常以后瓣为常见。
二尖瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及心室壁任何部位异常或心室大小、功能及几何形状的改变均可导致瓣叶脱垂，如冠心病、肥厚型心肌病、大量心包积液、风湿性心脏病及结缔组织疾病等。
有30％不明原因，健康成人中约10％发生脱垂，女性多于男性。
为什么说彩色多普勒能半定量或定量评价二尖瓣返流程度？
定量评价二尖瓣返流对临床具有重要价值。
彩色多普勒血流显像能直接显示二尖瓣血流束的轮廓和面积，已被用来半定量和定量评价二尖瓣返流。
早在1986年Miyatake等人提出了简易的应用彩色多普勒半定量评价二尖瓣返流的方法。
根据二尖瓣返流束的面积大小将二尖瓣返流分为4级。
轻度返流，二尖瓣返流束彩色面积＜1.5cm2；
中度返流，1.5cm2＜彩色面积＜3.0cm2；
中—重度返流，3.0cm2＜彩色面积＜4.0cm2；
重度返流，大于4.0cm2。
但该方法没有考虑左房面积因素的影响。
1987年Helmcke等人分别采用胸骨旁左室长轴切面、短轴切面、心尖四腔或两腔心切面测量二尖瓣返流彩色面积，并计算返流束面积占该切面左房面积的百分数值，用来半定量评价二尖瓣返流程度。
当彩色返流束面积占左房面积20％以下时，为轻度返流；
20％－40％为中度返流；
大于40％为重度返流。
其结果与造影检查相关良好。
但当左房面积增大时，该方法的应用受到一定限制。
1989年Spain等人建议应用另一种测量二尖瓣返流束面积的方法。
当返流束面积＜4.0cm2时，为轻度返流；
4.0cm2＜返流束面积＜8.0cm2，为中度返流；
返流束面积＞8.0cm2时为重度返流。
该方法测量结果大于8.0cm2对重度二尖瓣返流的诊断敏感性为82％，特异性为94％—100％；
小于4.0cm2对于轻度二尖瓣返流的敏感性为85％－100％，特异性为60％－74％。
同时用返流束面积与左房面积比值大于40％诊断重度二尖瓣返流的敏感性为73％，特异性为92％；
比值小于20％对轻度二尖瓣返流的敏感性为65％，特异性为93％。
90年代以来多用血流会聚方法定量评价二尖瓣返流。
它的基本原理为当血流通过一个较小孔时，会聚加快，距孔中心相等点的速度相同．这些等速的点组成一个半球面。
当会聚的速度超过Niquist极限时，发生色彩反转，形成混叠界面（或称为红/蓝界面）。
该界面距孔中心处的距离为会聚半径（r）。
这样通过公式可计算出瞬时返流率（F，ml/s）。
F＝2πr2×
Va
式中r为会聚半径（cm），Va为混叠截面速度，其速度一般设置在34cm/s—69cm/s之间，平均为52.6±
5.6cm/s，或返流峰速度的11.5％±
2.2%。
继而，每搏返流率RSV（ml）可通过公式计算出来，
RSV＝2πr2Va×
VTIcw/Vp
式中，VTIcw为连续波采样的返流频谱时间速度积分，（cm·
s）Vp为返流峰速度（cm/s）。
应用该公式时，需在一定范围内调整Nyquist极限，如调整到高值，则会聚半径减小；
如调整到低值，则会聚半径增大。
调整到会聚界面清晰，半径较大时为宜。
超声如何评价主动脉瓣狭窄程度？
（1）根据瓣口面积、瓣叶开放直径、跨瓣压差（△p）、血流峰值速度判断主动脉瓣狭窄（AS）程度，两种以上数据综合判断可靠性较大，详见表7。
（2）根据狭窄血流频谱延续区域判断：
轻度：
湍流局限于升主动脉近端；
中度：
湍流局限于主动脉弓；
重度：
湍流可达降主动脉。
表7主动脉瓣狭窄程度的超声心动图估价
瓣口面积（cm2）
瓣叶开放直径（mm）
跨瓣压差（mmHg）
血流峰值速度（m/s）
1.0－1.5
14.9（9－20）
5－30
2.0
0.75－1.0
9.9（4－15）
30－60
3.0
0.75
4.5（0－11）
60
4.0
（3）根据频谱血流速度特征判断：
轻症时峰值速度出现早，到收缩后期又变为低速，频谱图形的顶峰呈斜坡状；
重症时峰值速度出现晚，但血流的高速度持续到收缩末期，频谱图形的顶峰圆钝。
（4）轻症AS者左室壁厚度变化不明显；
中度AS以上者室间隔及左室后壁会出现不同程度的肥厚，狭窄越重，肥厚越明显。
超声如何评价主动脉瓣返流程度？
（1）根据以下三种方法综合判定返流程度：
①根据彩色多普勒返流长度（ARL）。
②返流起始宽度与左室流出道宽度比值（JH/LVOH）；
③返流束面积与左室流出道面积比值（JSAA/LVOA），详见表8。
表8彩色多普勒估价主动脉瓣返流程度
ARL
JH/LOVH
JSAA/LOVA
（Ⅰo）
主动脉瓣下至二尖瓣尖
1％－24％
4％
（Ⅱo）
达乳头肌水平
25％－46％
4％－24％
（Ⅲo）
达心尖部
47％－64％
25％－59％
（Ⅳo）
充满左室
≥65％
≥60%
（2）根据左室流出道返流指数（LVOTRI）判断：
在胸骨旁左室长轴图测量在左室流出道的返流血流分布范围，即长（L）及高（H）的范围，再从左室二尖瓣口短轴图测量返流血流在左室流出道分布的宽度（W），公式：
LVOTRI＝LXHXW。
轻度为4.6±
2.66cm；
中度为11.69±
3.29cm；
重度为32.35±
21.08cm。
（3）根据瓣口返流指数（VRI）判断：
VRI=返流主动脉瓣面积（RAVA）/主动脉瓣口面积（AVOA）。
轻度为0.20±
0.13，中度为0.16±
0.06，重度为0.32±
0.07。
RAVA除以体表面积（RSA/cm2），即RAVA/RSA也与返流程度有关。
轻度为0.37±
0.25cm2/m2；
中度为1.18±
0.42cm2/m2；
重度为2.38±
0.79cm2/m2。
超声如何评价联合瓣膜病？
联合瓣膜病指同时累及两个或两个以上瓣膜的疾病，也称多瓣膜病。
最常见的病因为慢性风湿性心瓣膜病，由于多个瓣膜病变共存时，并不表现为单一瓣膜病变的简单相加，而是相互影响，相互制约，所以对联合瓣膜病的超声诊断就是把各种瓣膜病变的超声所见综合分析判断。
当一个病变瓣膜发生血流动力学改变时，影响第二个病变瓣膜的血流动力学，常见的联合瓣膜病的组合如下：
（l）二尖瓣狭窄（MS）合并主动脉瓣返流（AR）：
这是一组最常见的联合瓣膜病，当MS较严重时，左室灌注减少，心搏量减低，可使AR量减少，多普勒超声心动图容易低估AR程度，这时如治疗仅解除MS，使左室充盈得以恢复，左室射血增加，则AR量将反而增加。
因此，对这一类病人进行多普勒定量诊断时，要考虑这一因素。
（2）主动脉瓣狭窄（AS）合并二尖瓣返流（MR）：
由于左房压力较低，当AS时，如合并二尖瓣关闭不全，AS使左室压力增高，血液将由高压的左室射入左房，MR量增多。
而由于血液大量返回左房，使主动脉血流量减少，主动脉瓣跨瓣压差降低，可能低估AS程度，有时甚至掩盖AS。
这时结合二维超声心动图有助于估计主动脉瓣病变程度。
（3）二尖瓣狭窄（MS）合并AS：
MS导致的左室搏血量减低可使主动脉瓣跨瓣压差减小，从而低估AS程度。
如治疗仅解除MS，而对AS不作处理，治疗后将由AS导致左室收缩期负荷增加，造成急性肺水肿。
当联合瓣膜病以一种或两种病变为主，第三种病变较轻时，应注意全面检查，以防遗漏。
对瓣口狭窄的喷射性湍流及瓣口关闭不全的返流，彩色多普勒频谱有很高的特异性，应强调其诊断价值。
在风心病患者的超声检查时，如二维超声或M型超声发现瓣膜回声、房室结构有异常的特征或无明显的异常表现，都应用彩色多普勒在各个瓣口作常规检查。
既使无器质性的瓣膜病变，但由于房室扩张，也可能存在功能性返流，需全面检查。
（4）三尖瓣狭窄（TS）合并MS：
TS常与MS同时存在，此时TS对肺脏是一种保护，TS使右心输出量减低，肺循环血量减少，可减轻MS所致的肺淤血和肺高压，但二者并存时，临床上常因只注意MS而将TS忽略。
63．什么是人工瓣膜？
其种类及主要类型有哪些？
理想的人工瓣膜应具有的特征是什么？
用于替代严重受损瓣膜的人工制造的具有瓣膜功能的器具称为人工瓣膜（ProsthesiS）。
目前人工瓣膜已广泛应用于临床，成为治疗重症瓣膜疾病的主要手段。
人工瓣膜有两大类，即机械瓣膜和生物瓣膜。
机械瓣膜主要由特制的金属构成，临床应用较多的有三种类型。
第一种，球瓣（ball—cagevalve），瓣叶是金属球，其外有金属罩，多为三个金属柱。
其中Starr—Edwards球瓣最常见，另外还有Smeloff—Cutter球瓣。
球瓣属早期应用的机械瓣膜，现在只有少数病人有此类瓣膜。
第二种是斜碟瓣（tiltingdiskvalve），由单一的金属瓣（呈碟状）和金属支架组成，包括Bjork—Shiley瓣、Medtronic—Hall瓣、Omniscience瓣SorinMonocast瓣等。
斜碟瓣国内目前应用较多。
第三种是两叶瓣（bilefletvalve），瓣叶由对称的两个半圆形金属盘组成，包括St．Jude瓣、CarboMedics瓣和SorinBiCarbon瓣。
两叶瓣是目前临床应用较广泛的机械人工瓣膜。
一般来说，机械瓣膜的优点是寿命长、型号多，特别是St．Jude瓣使用于主动脉根部内径较小或左室腔较小的病人。
它的缺点是血栓形成和栓塞发病率较高，可引起溶血，抗凝后引起出血及瓣周裂。
因此，机械瓣膜的选择多为年轻病人，无出血性病变，易于抗凝和随访观察。
与此相比，生物瓣膜的优点是比机械瓣膜较低的溶血和瓣周裂的发生率。
它主要的缺点是瓣膜易老化，寿命相对短，不适合年轻病人。
另外，小型号的生物瓣膜易发生梗阻现象。
与正常自然瓣膜相比，所有的人工瓣膜在血流动力学方面是异常的。
理想的人工瓣膜具有以下6个特征：
①具有良好的血流动力学，开放充分，无梗阻。
②不引起血栓形成。
③不磨损，不变形。
④不引起明显的血液成分改变。
⑤易于植人。
⑥对病人不产生精神和生理上的影响。
到目前为止，虽然已应用的人工瓣膜种类已有数十种之多，但所有的人工瓣膜或多或少地未能满足上述6个条件。
其中一些在经过一段临床应用后，由于效果不理想已逐渐被淘汰。
新的理想的人工瓣膜正在研制之中。
64．应用超声心动图如何评价人工瓣膜功能？
由于人工瓣膜的种类不同，型号各异，可安置在心脏的不同瓣位，不同类型的机械瓣膜有其固有的血流动力学特征，评价人工瓣膜时应先了解病人所安置的人工瓣膜的种类、型号及安置时的位置，这样才能有针对性的评价人工瓣膜的功能。
如果病人对自己的人工瓣膜情况不了解，则应根据超声心动图的特征确定人工瓣膜的情况，比如机械瓣膜或生物瓣膜；
斜碟瓣或两叶瓣。
一般情况下系统地评价应包括切面，M型，多普勒超声心动图和彩色血流显像。
有条件时还应选用食管超声心动图。
一般来说，超声评价人工瓣膜功能主要内容包括：
①人工瓣膜结构。
②人工瓣膜血流动力学。
③人工瓣膜异常。
（1）人工瓣膜结构：
切面超声心动图是评价人工瓣膜结构的主要方法。
具体测量项目主要有：
①判定人工瓣膜位置是二尖瓣位，还是主动脉瓣位或两个瓣位；
种类是机械瓣膜还是生物瓣膜。
②判定人工瓣膜的大小，测量最大瓣膜的内径和外径。
③判定人工瓣膜的形态及结构。
机械瓣膜形态结构差异较大。
球瓣回声呈强回声，随心动周期沿血流方向移动。
斜碟瓣瓣叶为单一的金属盘，当声束通过时表现为一强回声线，开放时与瓣环成角60o—70o。
两叶瓣瓣叶由两个对称的半圆形金属盘构成。
开放时与瓣环成平行的两条强回声线，构成三个通道。
④机械瓣膜：
瓣环及瓣叶回声均为强回声，易识别，其表面光滑，无附加回声，但在其后方可见到金属回声造成的声影。
生物瓣膜形态及结构与自然瓣相近。
M型超声能探测到瓣叶的活动曲线，斜瓣为单强回声线，两叶瓣为双回声线。
（2）人工瓣膜血流动力学：
主要应用多普勒超声心动图，包括频谱多普勒和彩色多普勒血流显像。
频谱多普勒检查的内容包括：
①跨瓣峰值血流速度。
②平均血流速度。
③峰值压差。
④平均压差。
⑤瓣或瓣周返流。
彩色多普勒血流显像直观显示人工瓣膜的开放血流和瓣或瓣周返流。
机械瓣膜中球瓣开放血流弥散；
斜碟瓣可显示大口和小口两束血流；
两叶瓣显示平行的三束血流。
由于人工瓣膜的自身特点，跨瓣血流速度均高于自体瓣膜，因而血流束呈多色相间特点。
（3）人工瓣膜异常：
主要包括：
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