小学学生因病缺课情况每天登记表Word格式文档下载.doc

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因病缺课主要症状

因病缺课

疾病名称

就医情况

男

女

发热

咳嗽

头痛

呕吐

腹泻

皮疹

红眼

受伤

流涕

喷嚏

咽痛

其他

在家

门诊

住院

不详

说明：

（一）填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏打√，“其他”栏中填写前面未列出的症状。

（二）因病缺课天数：

因病缺课者以“1-3（4）学时”计为半天，超过者计为一天。

（三）因病缺课疾病名称：

1.一般感冒；

2.气管炎肺炎；

3.水痘；

4.风疹；

5.麻疹；

6.腮腺炎；

7.胃肠道疾病；

8.心脏病；

9.眼病；

10.牙病；

11.耳鼻喉疾病；

12.泌尿系疾病；

13.神经衰弱；

14.意外伤害；

15.结核；

16.肝炎；

17.其他传染病；

18.不明原因疾病；

19.手足口病；

20.其他。

填表日期：

年月日填表人：

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