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3.1筹资标准和补偿比例问题2

3.2报销比例偏低3

3.3农村医疗设备不健全，合作医疗点设置不合理4

3.4外出务工人员异地报销困难4

3.5操作不够透明，不公平现象时有发生5

3.6宣传不到位，农民的理解不足5

4河北省新型农村合作医疗保险的发展思路6

4.1提高标准，完善政策6

4.2改革完善政府财政对保险公司的付费方法，使之更加科学合理7

4.3完善农村的医疗服务建设7

4.4为外出务工农民参合创造条件、提供便利8

4.5强化监督管理，保证每一项政策公开透明、公平公正8

4.6加强宣传，改善农民“谈保险色变”的诟病9

结论10

参考文献11

致谢12

1引言

我国是农业大国，“三农”问题一直是我国各项事业的重中之重。

农村合作医疗保险制度是我国解决“三农问题”，建设社会主义新农村的重要举措，是提高我国农村农民生活状态，加强我国新型农村建设的推动器。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由我国政府组织、引导、支持，农民自愿参加，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

从2003年起,河北省首先选择枣强、曲周、迁安3个县（市）先行试点,各市也相继开展试点工作,从2004年起逐步推开,到2010年,在全省农村基本建立起新型农村合作医疗制度，目前已初见成效。

新农合制度的发展使得农民看病难、看病贵的问题得到了有效的缓解，农民群众得到了实实在在的实惠，取得了良好的社会效益。

但同时在实践中也暴露出一些问题，如参合率低；

医疗水平、服务水平低，不能满足农民的需求；

农民缴费低，筹资机制不健全等。

本论文主要就河北省新型农村合作医疗保险的发展现状展开研究，分析新农合制度在发展中存在的一些问题，从完善制度，加强农村医疗建设，提高宣传力度等方面提出相应的解决对策。

2河北省新型农村合作医疗保险的现状

农村合作医疗制度作为一项惠民政策，能提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性。

与自费相比，参与农合的农民在费用相同的成本的条件下，能享受更多的医疗卫生服务。

因而，不论是在国外还是国内，农村合作医疗保险都得到了长远的发展，让广大农村居民得到了切实的好处。

根据国家统一部署,河北省自2003年8月,分5批（分别为2003年、2005年、2006年、2007年和2008年）开展了新型农村合作医疗试点工作,并于2008年实现了全覆盖。

河北省新型农村合作医疗保险自实施以来发展迅速，各级政府及有关部门积极推进此项工作,取得了良好的成绩,尤其是近几年，参合率不断上升，筹资额不断增加，发展现状良好,如下表:

表1：

河北省新农合发展情况

年份

县（市、区）数

开展新农合县

参加新农合

人均筹资

本年度筹资

补偿受益人次

（个）

（市、区）（个）

人数（万人）

（元）

总额（万元）

（万次）

2007

172

139

4176.43

50.69

212709.09

1346.18

2008

164

4668.19

89.71

418794.87

1797.38

2009

106

4793.04

103.69

496970.27

2259.9

2010

4998.1

140

699497.83

6592.9

2011

5020

232.1

1165200

10061.9

（资料来源：

国家统计年鉴）

河北省有42个市辖区，22个县级市，108个县，6个自治县，由上表可以看出，近几年河北省新型农村合作医疗保险已经覆盖了河北省的各个县、市，实现了全面覆盖。

参合人数不断上升，年度筹资额和补偿受益人次也都不断增加，各项指标的增加表明河北省新型农村合作医疗保险的稳健快速发展。

一份来自省医改领导小组第九次会议的资料显示，截止到2012年底，河北省新型农村合作医疗参合人数为5037万人，参合率为96.24%。

医疗救助累计708249人次。

如此高的参合率表明农民对新农合的认可度越来越高，参保意识不断加强。

然而，新农合在河北省的蓬勃发展为广大农民带来好处的同时不可避免会存在一些弊端。

白佳玮在《河北省实现城乡医疗保险制度统筹的制度研究》中提到，河北省形成的多层次的城乡居民医疗保障系统，大大提高了医疗保险在城、镇、乡的覆盖率，为保障全体居民身体健康做出了很大贡献，大大降低了因病致贫、因病返贫的情况出现。

然而不可忽视的是，在发展过程中仍存在着比例设置问题，公平问题，宣传问题等，只有发现问题并能解决好问题才能使新农合政策更好地造福群众。

3河北省新型农村合作医疗保险存在的问题

3.1筹资标准和补偿比例问题

筹资标准和补偿比例偏低，不能从根本上解决农民因病致贫、因病返贫的问题。

新农合强调个人、集体和政府多方筹资,实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,目前河北省新型农村合作医疗保险的筹资标准为每参合农村居民每人每年不低于340元，其中中央和地方财政补助参合农村居民每人每年280元，剩下的60元由农民自己缴纳，与去年相比每参合农村居民每人每年筹资增加50元，其中财政多补助40元，农民每年多交10元，虽然筹资标准的提高意味着农民每年用于缴纳合作医疗保险的费用增加，但是财政的补贴毕竟有限，农村合作医疗基金的筹集将会影响到合作医疗政策的落实。

另外在补偿方面，根据河北省卫生厅、省财政厅日前印发了《2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》规定，参合农民今年乡级起付线为100——150元，住院补偿比例为85%-90%；

县级为300——400元，住院补偿比例为70%-80%；

市级为800——1200元，住院补偿比例为60%-68%；

虽然乡级的补偿比例有所提高，达到85%以上，但是并不能完全解决农民的医疗费用问题，85%—90%的补偿比例相当于农民花100000元，最多补偿9000元，但还不包括规定不能报销的部分，这对于收入低的农民来说仍是一个负担。

除此之外，县级的医疗机构不管从资源、技术水平来讲还是从辐射范围来讲，都远远超过乡级，因而大病就医的人很多，70%的补偿对农民来说仍是杯水车薪。

有句俗语说“有啥别有病，没啥别没钱”。

农民看不起病归根到底还是因为没钱，虽然合作医疗补偿了一部分看病费用，但是农民的收入跟不上，农民因病致贫、因病返贫的问题就不能从根本上解决问题。

3.2报销比例偏低

我国农村医疗报销比例较低，主要是因为：

一、农民在城镇医院看病报销时按规定药费的60%报销，相当部分自费药并不在报销范围之内；

二、合作医疗保险的报销是按比例进行的，其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。

例如乡级的补偿起付线是100-150元，补偿比例是85%-90%；

县级补偿起付线为300-400元，比例为70%-80%；

市级800-1200元，比例为60%-68%。

在不同的医疗机构就医报销比例不同；

三、个别医疗机构不正常用药，过多使用报销药物目录以外的药物也会导致报销比例偏低；

四、有些地方规定住院要5天内通知医疗合作中心，在报告期限外通知合作医疗，就不会报销，由于不及时报销而导致不能报销的情况也会使得报销比例降低。

另外，省卫生厅规定，从2013年1月1日起，我省医疗机构将采用新的新农合医疗报销药物目录，使用此目录内的药品费将至少占总药品费的80%。

但是，各级医院能不能落实这项规定，还有20%的药品不再报销费用之内，这些问题仍需进一步解决。

3.3农村医疗设备不健全，合作医疗点设置不合理

3.3.1硬件条件差，软件条件滞后

村卫生室所用的房屋大多数是村医将自己的房屋加以改造成为一个个体诊所，并且设备仍是传统的三件诊断器：

血压计、听诊器和体温计，大部分村卫生室达不到将治疗室、诊断室、药房分开的要求，一些基本的诊疗服务也不能开展，有些地方的村医甚至只能看一些简单的感冒发烧等的小病，诊所充当的角色只是一个药房，根本不能保证村民的预防保健工作。

另外，乡镇卫生院人员数量不足，高学历、高水平的专家很少，甚至没有，医护人员的专业素质普遍比较低，服务水平有限。

这主要是因为个别地区比较偏远，人口比较少而且不集中，政府的一些惠民政策无法得到很好地落实，甚至覆盖不到。

3.3.2合作医疗点设置不合理

新型农村合作医疗定点机构最低的级别是乡级，一般都是设置在人口比较集中的镇上或者县里，村里很少，这样虽然便于政府的统一管理，节约成本，但是给农民却带来了不变，尤其是交通落后的地区，这种地域上的限制使很多农民有病尽量拖着。

另外，村里的门诊只能满足农民的打针拿药，住院就医主要集中在乡镇卫生院，这样以来就造成了乡镇卫生院医护人员严重紧缺且技术实力差、住院环境差的矛盾，给农民看病就医带来许多不便。

另外，并不是每个村镇诊所、药铺，都是新农合下设的医疗合作点，有些地方可能一个镇只有一个或几个，这也限制了农民参合的自由性和积极性。

3.4外出务工人员异地报销困难

近年来外出务工的农民越来越多，新农合的政策是在户籍所在地参加，到当地指定的参合医疗机构看病就医就可以得到报销。

如果异地报销的话需要其他的一些相关手续才行。

河北省最新《框架》规定新农合参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

新《框架》的规定虽然让异地报销就有了政策可循，但是给参合农民也带来了许多不便。

通常情况下办理报销手续要走更多的程序，需要更多的相关资料、证件等，更需要花费更长的时间，农民一般有病拖着也不愿这样麻烦，新农合对他们来说就成了一张白纸。

3.5操作不够透明，不公平现象时有发生

由于对定点医疗机构监管不到位,致使不少定点医院存在变相涨价、提供不必要服务和过度服务、截留病人等违规行为。

一些农民参合后,医疗费用没有降低反而增加了,特别是在一些乡镇卫生院小病大治的现象尤为突出，一些医生为了个人私利可能会在得知患者参加新农合后开一些价格比较高的药，或者把一些普通的小病当成大病来医治，让患者进行一些不必要的检查等。

另外，新农合基本用药目录是省农合办经专家制定的,可以解决一些常见病、多发病的治疗用药问题,但是一些医疗单位及医生过多地使用了新农合药品目录以外的药品,使农民的利益受损。

除此之外，不合理化验与检查、开大处方、收费不规范等现象时有发生。

种种的不公平制约了合作医疗的健康长效发展。

3.6宣传不到位，农民的理解不足

新型农村合作医疗的宣传存在着盲点和薄弱点,很多农民群众对新农合制度不理解，甚至个别基层干部、医务人员对新农合制度还说不清、讲不明。

在吕洁等的《河北省新型农村合作医疗保险问题及对策研究》一文中对河北省张家口、唐山等地区的农村合作医疗情况的调查显示,45%的人对合作医疗不是很了解,35%的人知道一点,15%的人知道,仅仅5%的人很清楚。

据调查了解,60%的村民认为宣传工作做得一般,30%的村民认为做得还行,5%的村民认为做得很好,5%的村民认为做得很不好。

如图1：

虽然政府做了大量宣传，但是并没有收到预期效果，主要是因为农民对新农合的理解不足，对医疗保险存有疑虑，本着能省则省的心理，对这项政策持观望态度，影响了其参合的积极性。

还有些人参保了，但是不了解这项制度的运行机制，不知道自己交的钱是用来干嘛的，也不知道自己参加新型农村合作医疗保险有什么作用和意义，以为只要参保交钱就有补偿，于是当没有收到全额补偿或者有些费用没有得到补偿时，就会对政府产生不信任感，甚至导致有些地方的参合率出现回落。

4河北省新型农村合作医疗保险的发展思路

在建立新型农村合作医疗保险制度的过程中,政府起着主导作用。

可以说,政府的重视和大力支持是建立新型农村合作医疗保险制度的根本和前提。

新农合政策的长远发展不光需要各部门的配合，更需要政府当好“指路人”的角色，利用政府职能为各项工作的开展创造良好的社会环境。

4.1提高标准，完善政策

4.1.1从筹资方面来说

政府应该采取措施降低农民的缴费标准，提高政府、集体的筹资标准，建立“政府主导、集体扶持、社会捐助、个人参与”的筹资机制，提高筹资水平。

新农合在筹资过程中一方面可以通过政府补助、个人缴费来筹措新农合基金，另一方面还可以通过其他渠道如建立慈善基金会、拍卖基金会、新农合福利彩票等来筹资，实行专款专用，还要充分发挥集体经济的补充作用，鼓励企业、商家、公司等经营实体实践工业反哺农业。

其他途径的筹资水平提高，就可以相应的降低农民的缴付比例，为农民节省更多资金。

4.1.2从补偿方面来说

一方面政府应提高农民的补偿标准，主要是提高县级医疗机构的补偿标准。

县级医疗机构是大病就医的主要场所，覆盖了整个县域农村居民的看病就医工作，提高其补偿标准不仅能为农民的大病补偿提供帮助，节约农民的就医成本，还能切实将新农合政策落到实处，加强农民对政府的信任感。

另一方面，应扩大补偿范围，尤其是门诊和日常小病的补偿。

政府一直在强调提高大病补偿比例，进行二次补偿等，这固然可以减轻农民大病住院时的负担。

但是大病得病率毕竟是小的，日常的头疼脑热不需要住院，花费也达不到报销范围，这样以来就有人感冒就住院，目的就是为了报销，产生“逆向选择问题”。

政府应该在关注大方向的同时也要注意农民最实际的需求，提高门诊补偿的比例，加强对日常用药的补偿与报销。

4.1.3从报销方面来说

关于报销问题，政府应提高农民的维权意识，监督医疗机构的用药情况，如果发现不合理用药情况应及时向有关部门反映，并且对于自己的应报销部分费用应及时向合作医疗中心报销；

另外政府应该采取措施尽可能放宽报销范围，增加报销药物和报销病种等，使得农民能得到更多的报销实惠，从而提到报销比例。

4.2改革完善政府财政对保险公司的付费方法，使之更加科学合理

目前我国的保险业主要以基金管理方式和保险合同方式参与新型农村合作医疗保险业务。

在基金管理方式中，保险公司受政府委托提供经办服务，按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，并收取适当的管理费用，除此之外保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用。

在保险合同方式中，政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。

在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。

不换采取何种方式，政府财政都是医疗保险的“买单人”，如果政府不能及时足额支付管理费用，保险公司的业务经营长期处于亏损状况,就无法保证保险公司持续稳定参与新农合业务。

因而，政府应该改善对保险公司的付费方式，让保险公司参与到新农合基金的运作中来，同时给予保险公司一定的财政补贴。

4.3完善农村的医疗服务建设

4.3.1加强农村的硬件与软件设施建设

农村的医疗技术比较落后，设备不齐全，医护人员不但少而且专业素质等比较低，政府在财政上应该给予更多的支持，加强农村医疗设备的更新与改进，尤其是村里的诊所等密切关系到农民日常看病就医的医疗机构，对这些机构要加强管理，使其更加规范化、先进化，同时有组织地定期组织专业人员对基层医护工作者进行专项培训，并定期考核，提高他们的专业素质，同时也可以考虑给基层工作者更高的劳动报酬，以提高他们的工作热情和积极性。

4.3.2完善定点医疗机构的设置，使之更加完善

针对村镇的合作医疗机构比较少的问题，政府应该重视加大对新农合的投入比例，加强基层医疗机构的建设，尤其是增加有规模的、正规的卫生院的数量，或者其分支机构，使医疗机构有效覆盖每个地区，形成一个高效的医疗网络。

新型农村合作医疗保险要吸引农民参加，关键一点就是要为他们提供便利、快捷并且高水平的服务，使基层、偏远的农民能够真切享受到新农合带来的好处。

4.3.3加强监督与管理

加强对医疗机构的监督与管理，规范基层医护人员的工作程序，合理用药，公平就医，同时整治个别违规的医疗机构和工作人员，严厉打击各种违法行为，营造一个绿色、健康的就医环境。

4.4为外出务工农民参合创造条件、提供便利

新农合异地报销难一直是困扰农民工看病就医的难题。

出门在外打工如何享受国家新农合的惠民政策？

这个问题一直困扰着广大外出务工者，相关部门也一直在努力寻找解决的途径。

2009年河南南阳13个县（市、区）的“新农合办”与北京、上海、浙江、广东、山东、辽宁、陕西等7省市的8家医院签订了“新农合定点医疗机构医疗服务协议书”，惠及农民工约52万人。

这是一个解决农民工问题的有效方法。

政府可以借鉴这一措施，对其进一步研究，找到能在全国范围内大面积推广的有效方法，让每一个农民都能真正享受“新农合”。

目前河北省出台的新《框架》规定新农合参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

这项规定在一定程度上为解决农民工问题提供了一个方法，至于实施效果如何需要进一步的观察与评定。

另外，农民工“亦工亦民”的模糊身份也给他们的看病就医带来障碍，如果政府部门能明确给予这个部分人群一个明确的身份定位，对于解决新农合发展的问题以及农民工的管理问题都有积极影响。

4.5强化监督管理，保证每一项政策公开透明、公平公正

加强对新农合的监督与管理，要加强对新农合基金的筹集、运用与后期管理的监督；

要加强对参合群众的就医、满意度、所遇困难与问题的监管；

要加强对定点医疗机构的用药、医治、报销程序的监管；

加强对新农合管理机构的职责行使、管理程序与效果的监督等。

要真正做到严肃查处以各种手段套取新农合基金的单位和个人；

严肃查处冒名顶替的患者和为冒名顶替提供便利的个人；

严肃查处违规用药、不合理化验与检查、开大处方、收费不规范的医疗机构；

严肃查处利用职权向医院索要好处的机构和个人。

要做到将新农合制度运行的每一个环节和新农合制度涉及到的每一个部门，都置于新农合制度的监督制度之下和监督机制之内。

4.6加强宣传，改善农民“谈保险色变”的诟病

新农合是政府为农民办的一件好事，要让农民知道这项惠民政策，了解、相信并接受它。

各级政府和有关部门要采取各项措施做好宣传工作，取得广大农民的信任。

（1）充分利用和发挥媒体的正面宣传和传播作用，通过广播、电视、报刊等形式采取多种形式，以典型事例或通过参合受益农民的现身说法，广泛宣传新农合的政策、制度、重要意义、权利和义务、如何报销等实际问题和给农民带来的好处等,使广大群众真正了解、熟悉这一制度；

（2）宣传中央政府和各级地方政府在新型农村合作医疗保险中发挥的作用以及扶持的力度,消除农民的疑虑和担心，让广大农民没有后顾之忧；

（3）通过实实在在的典型事例进行宣传宣传,做好村干部、党员的模范带头作用，使农民认识到建立新型农村合作医疗保险的真正意义和好处,相信这一政策，增强合作医疗保险的吸引力,进一步提高参保意识；

（4）建立专门的机构来解决农民在参合过程遇到的问题。

比如村民的困惑解答，对不公平问题的反映与投诉，遇到紧急事件的协助处理等，做好后期服务工作，为广大群众提供一个可以依赖的“亲情窗口”，让广大群众放心投保，放心就医；

（5）编发、张贴新农合有关政策、措施、典型事例的宣传页、画册等宣传品，突出针对性和有效性，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识；

（6）充分发挥乡、村两级新农合定点医疗机构的基层网点作用，积极宣传和正确引导参合农民合理享受门