病例分析练习Word文档下载推荐.docx
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,男,47岁,农民。
患者自述五年前因过食生冷而腹痛,温熨热
敷可自行缓解,病情时重时轻,未系统治疗。
一
周前不慎着凉,腹痛加重而来诊。
现腹痛喜按,
纳少,腹胀,食后尤甚,四肢不温,肢体困重,大便
溏薄,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。
6.赵×
女,57岁。
患者素体肥胖,一年来常感左胸部憋闷疼痛，
未系统检查与治疗。
一周前症状加重，今日来我
院就诊。
现症见左胸部憋闷疼痛,时有针刺感,痛
时引及左肩背内臂,胸闷心悸,咯痰较多,气短自汗,
动则尤甚,面色恍白,形寒肢冷,舌淡紫,苔白腻,脉
沉滑。
①主诉;
②证名诊断;
③辨证分析。
7．刘×
男,55岁。
患者头痛、眩晕五年余,曾服中西药治疗,
但无显效。
近月来症状加重而来就诊,现症见
眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒,腰膝
痠软,头重脚轻,步履不稳,失眠多梦,舌质红,
脉弦细数。
8.赵×
男,63岁。
头晕目眩已十年,曾在医大确诊为高血压病,
服降压药对症治疗。
近半个月来,间有手指发麻,
眩晕益甚。
今日上午因情绪激动,突然跌仆倒地,
不省人事,口噤不开，喉中痰鸣,左侧半身不遂，
口眼歪斜,呼吸气粗,舌红苔黄腻,脉弦滑而数。
9.刘×
男,57岁。
高血压病史十年,患者经常眩晕,头痛。
昨天晚饭后，自觉眩晕头痛加重,左手麻木,左侧肢体活动不利,舌体运动不灵，语言謇涩不清,但神志清醒。
今日上午去医院就诊。
查舌质红,苔白腻,脉弦细。
①主诉；
②证名诊断；
③辨证分析。
10.韩×
男,42岁。
一年来经常咳嗽,痰少而粘,偶尔痰中带血,
曾诊断为“肺结核”，对症治疗。
半个月前因过
度劳累症状加重,今日来诊。
现症见形体消瘦,
颧红,潮热盗汗,咳嗽少痰,痰中带血,口燥咽干,
舌红少苔,脉细数。
11.李某,女,25岁,04年8月18日初诊
三天前患者在路边大量进食烧烤,三小时后
自觉腹痛欲泻,大便清稀,约4、5次,未经过治疗,
次日腹泻加重,伴里急后重感,大便中有粘液脓血,
遂就诊于某市医院。
现症见腹痛,里急后重,下利
粘液脓血,大便日10余次,伴发热,食欲减退,口干
微渴,小便短黄。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
12.刘×
男,51岁。
咳喘反复发作已十年余,经治未见明显好转。
近月来自觉心中动悸不安,来诊时面色淡白,咳喘
气短,动则尤甚,咳痰清稀,心悸胸闷,神疲乏力,
自汗,舌质淡紫,脉沉弱。
13.王×
女,37岁。
三年来经常月经量多,每至十余日方止,伴有
疲乏无力,纳少,腹胀便溏。
近半年来,自觉心悸
失眠,眩晕健忘,形体消瘦,今日来诊。
面色萎黄,舌淡苔白,脉细弱。
14.孙某，女，39岁。
小便频数二日，一昼夜达10余次，排尿时涩
痛不爽，尿道灼热，小便黄赤短少，小腹胀闷，
口干，舌红，苔根部黄腻，脉滑数。
①证名诊断②辨证分析
15.韩×
男,28岁。
腹痛泄泻反复发作已两年余,常因情志不遂
或精神紧张而发,曾在某西医院诊断为“肠易激综
合征”,因服西药无显效而求治中医。
现腹痛即泻,
泻后痛减,每日4～5次,伴胸胁胀闷,情志抑郁,
善太息,腹胀纳呆,肠鸣矢气,舌苔白,脉弦。
①证名诊断②辨证分析
答案
①主诉：
发热、咳嗽三日,加重一日。
②八纲结论：
里证,实证,热证,阳证。
③证名诊断：
痰热壅肺证。
④辨证分析：
本证为风寒之邪化热入里而成里实热证。
热邪炼液为痰,痰热壅阻于肺,肺失清肃,肺气上逆,
故咳喘胸闷,痰多黄稠;
里热炽盛,蒸达于外,故壮热;
热扰心神则烦躁不安，热盛伤津则口渴，肠道失润则
便秘，化源不足则小便短黄。
舌红苔黄腻,脉滑数,为痰热内盛之征。
①证名诊断：
肝郁气滞证（肝气郁结证）。
里证、实证。
③辨证分析：
本证因情志不遂,导致肝郁气滞所致。
肝失疏泄,气机郁滞不畅,故胸胁乳房少腹胀闷窜痛;
肝失疏泄条达,则情志抑郁;
气郁生痰,痰随气逆,搏结于咽喉,故咽部有异物感;
气滞日久,血行不畅,冲任不调,故经行腹痛。
苔薄白,脉弦为肝郁之征。
①病名诊断：
真心痛。
②证名诊断：
心阳虚脱证。
病初（十年前）的临床表现为心阳虚证。
心阳虚衰,鼓动无力,心动失常,温煦失职，故心悸,
胸闷气短,畏寒肢冷；
阳气不宣,血行不畅,瘀阻心脉，故心痛剧作,憋闷
不止,唇色青紫；
阳衰心失温养,神散不收,致神志昏迷,心阳衰；
宗气泄,不能助肺以行呼吸，故呼吸微弱;
阳气衰亡,不能温固肌表，故四肢厥冷,冷汗淋漓,
血行无力,脉道失充,故面色苍白,脉微欲绝。
①八纲结论：
肝胆湿热证。
湿热蕴结肝胆,疏泄失职,气机阻滞,故右胁下绞痛；
胆汁不循常道而外溢,故白睛黄染；
湿热郁阻,脾胃升降、纳运失司,故恶心呕吐,腹胀。
舌红苔黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之征。
腹痛五年,加重一周。
里证,虚证,寒证，阴证。
脾阳虚证（脾虚寒证）。
本证因过食生冷伤脾而致脾阳虚所致。
脾阳虚衰,运化失健,故纳少腹胀；
食后脾气益困,
故食入尤甚；
阳虚阴盛,寒凝气滞,故腹痛喜按；
脾失健运,湿渗大肠则便溏；
湿溢肌肤则肢体困重；
阳虚温煦失职,故四肢不温；
舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力,为阳虚、水寒内盛之征
左胸部阵发性闷痛一年余，加重一周。
心脉痹阻证。
患者形盛气虚、痰浊偏盛（气短,自汗,体胖,痰多）。
胸阳不振,痰浊凝聚,血瘀滞,痰浊、阴寒、瘀血阻痹
心脉，故见心胸闷痛，时有针刺感,痛引肩背内臂；
心阳不振，失于温养，心动失常，故心悸；
阳虚温煦失职,气血不能上荣,故见形寒肢冷,面白，
阳气虚卫外不固则自汗，动则耗气，故动则益甚。
舌淡紫，苔白腻，脉沉弱时见结脉，是阳气不足，
血行不畅，痰浊内盛，脉气不相接续之征。
头痛、眩晕五年,加重一个月。
里证,虚实错杂证,热证,阳证。
肝阳上亢证。
肝肾阴虚,阴不制阳,肝阳偏亢,血随气逆,亢扰于上,
故眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤;
肝性失柔,急躁易怒；
阴亏阳亢,心神被扰,失眠多梦
肝肾阴亏,筋骨失养,故腰膝痠软;
阴亏于下,阳亢于上,故头重脚轻,步履不稳。
舌质红,脉弦细数,为肝肾阴亏,肝阳亢盛之征。
神昏伴口眼喎斜半日。
里证，虚实错杂证，热证。
肝阳化风证。
本患素体肝阳偏亢，因情绪激动引发肝风而致病。
肝阳亢逆化风，风阳上犹，故头目眩晕；
肝肾阴虚，筋脉失养，故手指发麻；
情绪激动使风阳暴升,气血逆乱,肝风挟痰蒙蔽清窍,
则突然昏倒,不省人事,口噤不开,喉中痰鸣；
风痰窜扰经络,经气不利,则半身不遂，口眼歪斜；
痰热内扰，则见息粗，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
反复咳嗽，痰少而粘一年，加重两周。
里证,虚证,热证。
肺阴虚证。
本证因痨虫蚀肺,耗伤肺阴所致。
肺阴不足,虚热内生,肺失清肃,肺气上逆,故咳嗽少痰;
虚火灼伤肺络,络伤血溢,则痰中带血；
阴虚内热,虚火上炎,则颧红；
热扰营阴,则盗汗；
阴液
不足,失于滋养,则口燥咽干,形体消瘦。
舌红少苔,脉细数,为阴虚内热之征。
咳喘反复发作十年余,加重伴心悸一个月。
里证,虚证,阴证。
心肺气虚证。
因久病咳喘,耗伤肺气,累及于心所致。
肺气虚弱,肃降无权,肺气上逆,故咳喘;
津失输布,聚而为痰,故痰清稀;
心气虚,鼓动无力则心悸;
心肺气虚,气机不畅则胸闷;
气虚全身机能活动减弱,则神疲,气短乏力;
动则耗气,故动则尤甚;
固摄无权则自汗。
舌淡紫,脉沉弱,为心肺气虚,血行不畅之征。
①八纲结论：
里证、虚证、阴证。
②证名诊断：
心脾两虚证。
③辨证分析：
三年来的临床表现是脾气虚,不能统摄血液所致。
脾气亏虚,运化失健,故纳食不香,腹胀便溏;
脾虚统血无权,冲任不固,则月经提前量多;
中气不足,则疲乏无力;
反复出血,生化乏源血虚,心神失养,则心悸,失眠；
头目失养,则眩晕健忘,面色萎黄；
形体经络失养则消瘦,肢体麻木。
舌淡苔白,脉细弱为气血亏虚之征。
王×
男,40岁。
三年来胁痛反复发作,前晚过量饮酒之后即感胁痛难忍,自服“藿香正气水”未效。
来诊时胁肋剧痛,持续不解,厌食腹胀,口苦,泛呕,便溏不爽,小便短黄,舌红苔黄腻,脉滑数。
①主诉，②八纲结论，③证名诊断，④辨证分析。
胁痛反复发作三年,加重二天。
里证,热证,实证,阳证。
胁肋乃肝胆所居,因肝胆疏泄失常,气机不利,故胁痛反复发作。
又因饮酒伤肝,湿热内生,湿热蕴阻肝胆,疏泄失职,气机不畅,故胁肋灼痛不解;
湿热郁阻,脾胃升降、纳运功能失司,故厌食腹胀;
湿热循经下注,则小便短黄。
舌红苔黄腻,脉滑数,均为湿热内蕴之征。
左侧肢体活动不利，语言謇涩一天。
因肝阳化风挟痰阻滞经气运行所致。
肝阳亢逆,风阳上扰,气血壅滞络脉,则眩晕,头痛；
肝肾阴亏,筋脉失养,故肢体麻木、无力；
风痰窜扰络脉,气血运行不利,脉络弛缓不用,故见
半身不遂,语言謇涩；
舌红苔白腻,脉弦细有力,肝肾阴亏,阳亢挟痰之征
肝郁脾虚证（肝脾不调证）。
②辨证分析：
本证因情志不遂,肝失疏泄,横乘脾土所致。
肝气横逆犯脾,脾失健运,则腹胀纳呆;
气滞湿阻,则便溏,腹痛,肠鸣矢气;
便后气机得畅,故泻后痛减。
肝失疏泄,经气郁滞,故胸胁胀闷;
太息则气郁得达,胀闷得舒,故善太息;
肝失疏泄条达,则情志抑郁。
苔白、脉弦为肝郁之征。
袁某某，女性，23岁。
1973年8月20日就诊,发现并确诊“血小板减少性紫癜，”一年余。
患者一年前首先发现鼻、牙龈每天多次出血，继之下肢出现小紫点，月经量多，每次7天，经常头晕，心跳气短，善太息，经用激素及中药治疗一年，因无效而停止。
查患者面色虚白，舌苔薄白，脉虚弱无力。
血小板（60—70）*109／L，证属心脾气虚，治以健脾益气为主。
李某某，女，35岁，干部。
1979年6月26日初诊。
患者自述食欲不振，大便秘结干燥已9年，6至7日大便
一次，每次大便呈羊粪样，有时腹痛，腹胀，自觉手足
心热，小便微黄，曾用“大黄、芒硝、番泻叶”等攻下药
物及西药“果导”等泻下药物均无效，故求余诊治。
检查：
面色萎黄，消瘦，舌质淡苔微黄，脉象虚数。
蒋某某，女，38岁。
胃脘反复疼痛十二年。
上腹部疼痛，每因饮食不节，情志不遂加剧，呕吐酸水，胃中灼热，痛如刀割，曾两次呕血，自觉口苦口酸，口干口臭，溲赤便秘。
经钡餐造影，确诊为胃小弯溃疡。
面色苍黄，呕吐食物残渣夹血。
舌质红，苔黄腻，脉象滑数而虚。
辨证：
肝气郁结，胃失和降，日久化火，湿热挟痰交阻，损及脉络。
治则：
舒肝和胃，泄热化湿，活血化瘀。
自拟香连茵陈汤。
上方略事加减，服五剂，胃痛已好八成，不泛酸。
舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。
方以香砂六君子汤加味以健脾养胃。
做成丸药坚持服药二月，复查痊愈。
（节自《南郑医案?
李光发医案》）
常某，男，74岁。
1992年10月20日初诊。
患者久患消渴、冠心病,自1986年以来,出现劳累后心悸、胸闷,双下肢浮肿,曾5次住院,长期服降糖药及扩冠药,间断服利尿药,病情尚平稳。
近1个月来,双下肢浮肿进行性加重,且逐渐延伸,心悸不宁,喘促气短,小便短少,持续胸闷,服上药无效，请高老诊治。
患者面白虚浮,舌质暗淡,脉沉细而迟（脉率53次/分）。
辨证论治：
证属阳虚水泛，拟温阳益气行水法，予“强心汤”加味治疗。
方药：
红参9克，黄芪30克，山萸肉15克，葶苈子9克
丹参30克，肉桂9克，制附子6克，泽兰30克，
茯苓15克，泽泻30克
7剂药后,浮肿全消,尿量增多,心悸胸闷明显减轻,呼吸平稳,心衰控制。
予“强心汤”继服,两周后复诊,心衰无再发,脉率62～74次/分，病情稳定。
陶某，男，73岁。
1994年12月27日初诊。
8年前患脑溢血，经抢救治疗，后遗右侧手足不遂。
近3年来记忆明显下降，时间、人物、地点定向错误,脑CT扫描多发性脑梗塞,脑萎缩。
患者表情痴呆,思维迟钝,语言不清,对答杂乱,性情急躁,甚至恶言骂人，舌紫苔薄黄，脉弦数。
证属血瘀阻络,气血不养脑府,治当活血化瘀,通窍醒脑。
用活血通窍汤加减治疗半年。
（生地15克，赤芍15克，川芎9克，红花9克，水蛭粉（吞）3克，石菖蒲5克,远志9克，茯苓9克，黄连3克，通天草9克）。
患者心情逐渐开朗，情绪安定，发音清晰，能认识熟人，正确回答提问，记忆力也有所恢复。
周某某，女，24岁。
11岁时患病毒性心肌炎，经治疗缓解后，遗有心悸、胸闷，动则更甚，频发室性早搏。
服用慢心率、心律平等药，早搏明显减少，但停药后复发。
就诊时已患病10余年，平时易感冒，心悸气短，胸闷喜叹息，神疲乏力，面色少华，舌红苔薄，脉结而无力。
Holter检查：
发作时室性早搏8～11次/分钟，24小时共4385次。
用振心复脉汤加味治疗。
桂枝10克，炙甘草30克，红参10克，大枣5枚，茯苓10克，茯神10克，远志6克，生龙骨30克，生牡蛎30克（先煎），珍珠母30克（先煎），旋覆花10克（布包），广郁金10克，知母10克。
服药15剂后，心悸、胸闷明显好转，精神转佳，早搏发作次数减少，发作时仅2～3次/分钟。
上方炙甘草减为15克，红参改为太子参15克，继服30剂，早搏消失，精神佳，无特殊不适。
随访五年未复发，且极少感冒。
薛xx，女，75岁，心绞痛突然发作1小时，头晕，随即昏倒，面色苍白，冷汗湿衣，四肢厥冷，神志不清，小便自遗。
血压70/60mmHg，心电图示：
急性下壁心肌梗塞。
脉微欲绝，舌淡苔薄白。
乃心阳不振，厥脱重证。
1.高某，男，15岁，学生，2004年12月6日初诊。
患者一周前因感受风寒,出现恶寒发热,鼻流清涕,
轻微咳嗽等症,曾自服感冒药治疗,但无明显好转。
昨日
因咳嗽加重伴高热而就诊于某院。
症见咳嗽气喘,痰黄稠
量多,胸痛,壮热汗出,口渴喜饮,小便短黄,大便干结,食
欲欠佳。
体格检查：
神清,面赤,咽红,双侧喉核肿大,可闻及
重浊咳声；
体温39oC,心率98次/分,律齐；
腹平软,无压
痛,未及包块。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
②八纲结论;
③证名诊断;
④辨证分析。
2011、4、33、医疗质量管理小组活动
主持人：
霍博雅
参加人：
马壮、郭汉卿、崔鸿峥、霍博雅、寇伟莉
内容：
通报本月患者复诊率
发言记录：
霍博雅：
本月患者复诊率比较高，原因可以归纳以下几点：
1、复诊率高反映了我们医护人员医疗技术水平和服务水平受到患者认可。
2、用我们良好的服务会把他吸引回来。
说明靠的是我们的良好信誉。
3、靠我们的高技术、高水平的服务、良好的医德吸引了患者。
4、作为医生，要抓住患者的心理，针对不同病人，采取灵活机动的服务理念。
比如：
神经不好的病人，我们要通过语言沟通、交流，博得患者的信赖，看来我们做到了。
5、中医科慢性病人多，我们要有一个良好的就医环境安静、整洁、舒适。
6、人人做到了文明着装、举止。
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