食品卫生许可证申请书文档格式.docx

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职工人数

应体检人数

固定资产

（万元）

使用面积

竣工验收

认可证书

原卫生

许可证号

申请新办证□

申请延续证□

申请重新换证□

自主生产□

委托生产□

受委托生产

企业名称

申请许可项目：

主要卫生设施:

所附资料（请在所提供资料的□内打“√”）

□1．食品卫生许可证申请表；

□2．法人代表或负责人身份证明；

□3．食品经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图；

□4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；

□5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；

□6．生产用水的水源、水质资料（生产工艺中不需用水的，可不提供此项）；

□7．产品设计包装（含产品标签）、产品说明书样稿；

□8．主要生产设备及卫生设施；

□9．卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织机构、卫生管理制度、自检情况等）；

□10．从业人员健康检查证明和培训资料；

□11．现场相关检验、检测、检疫报告；

□12．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。

保证书

申请单位保证:

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名：

申请单位（公章）

年月日年月日

行业主管部门意见

（公章）

年月日

正式受理申请日期：

年月日

卫生监督员：

卫

生

监

督

机

构

初

审

意

见

现场审核意见：

科室负责人：

许可科审核意见：

审核人：

科室负责人：

年月日年月日

所领导意见：

所领导：

拟批准的许可项目：

卫生局主管科室审核意见：

经办人：

负责人：

局领导审批意见：

局领导：

发证日期及编号

卫生许可证编号：

云卫食证字〔　　　〕第号

许可项目：

发证日期：

有效期限：

年月日至年月日

备注

申请号：

申请日期：

申请单位xxxxxxxxxxxx

申请日期2005年×

月×

日

云南省卫生厅制

xxxxxxxxxxxx

有限责任

法人代表

或负责人

昆明市东风路111号

马晓伟

xxxxxxx

xxxxxx

√

160人

1460万元

Xxxx平方米

无

申请新办证□√

自主生产□√

生产食品添加剂:

磷酸、磷酸氢二钠、六偏磷酸钠、焦磷酸钠

卫生设施:

1、外线杀菌灯10盏；

2、洗手消毒池各1个；

3、更衣间2间；

4、工作衣帽、口罩每人1套；

5、墙面瓷砖到顶

□√1．食品卫生许可证申请表；

□√2．法人代表或负责人身份证明；

□√3．食品生产或经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图；

□√4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；

□√5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；

□√7．生产食品添加剂的品种名单（申领食品添加剂生产企业卫生许可证时提供）；

□√8．产品设计包装（含产品标签）、产品说明书样稿；

□√9．主要生产设备及卫生设施；

□√10．卫生质量控制体系相关材料（包括原材料管理制度、自检情况等）；

□√11．从业人员健康体检证明和培训记录；

□√12．现场相关检验、检测、检疫报告；

□13．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。

xxxx年x月x日xxxx年x月x日

xxxx年x月x日

卫生监督员意见：

处室负责人意见：

年月日

卫生厅主管处室审核意见：

负责人（加盖印章）：

厅领导审批意见：

厅领导：

发

证

期

及

编

号