中风病中医康复临床路径文档格式.docx
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（2）非急性期康复评定项目（除急性期评定项目外）
①日常生活活动能力评定
②运动功能评定
③步态分析
④平衡功能评定
⑤语言-言语功能评定
⑥疼痛评定
⑦痉挛评定
⑦家居环境评定
（七）中医康复分期治疗。
1、急性期：
患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。
进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动等等康复训练。
避免患侧肢体输液。
在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。
预防因制动造成的不良生理效应。
2、软瘫期：
此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。
进行床上的主动性活动训练。
传统康复治疗首选巨刺法、叩击法或拍法提高患者患侧肌张力。
3、痉挛期:
此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。
针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。
传统手法治疗不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立。
中药外治以舒筋止痉外洗方加减。
配合物理治疗、作业疗法。
4、相对恢复期：
相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。
按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。
采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。
患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予畅脉乐胶囊Ⅰ号。
若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药“中风Ⅱ号方”加减。
功能训练内容主要包括提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。
（八）并发症的预防与治疗
1、肩痛:
卧位时采取良肢体位；
坐位时,患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑,避免患侧上肢向下拖垂,以及腕关节和手指关节的屈曲；
避免对肩关节进行过度牵拉；
早期在作肩关节被动运动时关节活动度应在90-120度。
对已发生肩痛的患者，可采用早期活动，配合腕踝针（患侧取腕4、腕5）治疗。
低中频电疗、超声治疗、微波治疗的应用等治疗措施有益于缓解肩痛。
对于肩手综合征引起的肩痛，还可采取缠指法。
对于肩带痉挛引起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗。
2、吞咽功能障碍：
针刺取上廉泉。
吞咽功能训练包括基础训练和治疗性进食训练。
3、言语障碍：
针刺取语门穴。
不能耐受者采用头皮针，取顶颞后斜线下2/5、颞前线。
在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。
4、认知功能障碍：
针刺取百会、四神聪、智三针（神庭及其左右两本神穴）。
配合认知功能训练。
5、抑郁：
体针以“智三针”（神庭、本神）为主，配以内关、公孙、太溪、三阴交、太冲。
耳针：
选用压丸法或埋针法，以皮质下、脑点为主穴。
中成药选七叶神安片2片，一日三次，15-30天为一个疗程。
必要时可配合心理治疗。
6、睡眠障碍：
传统康复选择浅针治疗，穴位取山根、涌泉、定神、劳宫、镇静。
耳针穴位取神门、心，压丸法。
中成药以复方枣仁安神胶囊2粒，必要时睡前服用。
7、中枢性面瘫：
浅针以地仓、颊车、合谷为主穴，若鼻唇沟平浅配以迎香，人中沟偏歪配以水沟穴。
（九）出院标准
1.生命征稳定，无症状加重和出现其他并发症。
2.功能一定程度恢复，能辅助下或独立进行日常生活活动；
3.颅脑CT或MRIX复查无新发病灶；
（十）有无变异及原因分析。
1、并发症：
本病卧床时间较长，主要有压疮、骨质疏松等，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。
2、合并症：
本病老年人多见，常合并有严重心血管疾病、糖尿病等，可能需要同时处理而致疗程延长。
3、在治疗期间出现二次中风，需行手术治疗，不纳入本路径。
●编号：
中风病临床路径表单
适用对象：
第一诊断为西医脑梗塞及脑出血；
中医诊断为中风病。
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期：
年月日出院时间：
年月日
日期
月日
（住院第1天）
月日至月日
（住院第2-29天）
月日
（出院日，住院第30日左右）
诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□三级医师检诊，完成上级医师查房记录
□向家属交待病情和康复治疗注意事项
□临床康复医师与运动、作业、言语、认知、心理、传统养生等治疗师及康复人员共同拟定康复目标及康复计划，并协调合作，实施康复方案。
□康复评定
□确定患者可以出院
□完成出院记录
□向患者交代出院注意事项及随诊康复方案
□填写验单复印申请书（必要时）
□填写医疗保险相关资料（必要时）
□通知出院处
□开具院诊断书
□开具出院带药。
重点医嘱
长期医嘱:
□康复科常规护理
□二级护理
□饮食根据基础病选择
□中医特色治疗
临时医嘱:
□三大常规
□生化全套
□血液流变学
□凝血四项
□乙肝两对半
□心电图
□胸部正位片
□颅脑MRI
□脑电图、全身骨密度测定、双下肢血管彩超、全腹B超（必要时）
□PT、OT、ST及认知康复评定
长期医嘱：
□普通针、微针、头皮针、电针
□穴位注射
□传统手法治疗（可选）
□PT、OT、ST及认知康复训练
□TDP、微波、低频、中频等物理因子疗法
□改善循环及脑代谢（或营养神经药物）各一组静脉滴注
□针对中风基础病（高血压、糖尿病、高脂血症、血小板聚集率高、高纤维蛋白原血症等）的相应药物控制
□褥疮、肺部感染、尿路感染、骨质疏松等并发症的预防（结合病情）
临时医嘱：
□结合病情处理
□活血化瘀中成药物（可选）
□停止所有长嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
中医治疗
□中医辨证予以中药
中药：
开具带出院中药。
护理工作
□按入院流程做入院介绍
□进行入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成各项入院检查的护理操作。
□完成常规生命体征的监测。
□治疗前中医情志疏导、健康教育。
□饮食指导。
□安排陪护工作。
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导患者康复治疗
□交待出院后注意事项
□指导出院带药的煎法服法
□协助办理出院手续
□送病人出院。
变异记录
□无□有，具体原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
附件:
中风病
福建中医学院附属第二人民医院
中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。
临床以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症。
相当于西医急性脑血管病，又称脑卒中。
分为缺血性中风和出血性中风。
一诊断
（一）中医诊断标准
参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）进行诊断。
（二）西医诊断标准
参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。
二中医治疗方案
（一）急性期
1.康复评定
选择的量表包括意识状态的评定《Glasgow昏迷量表》和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。
如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，应由来自康复治疗小组的相应医师进行正规的评定。
2.治疗
一旦确诊脑卒中，进入中医卒中单元。
脑卒中急性期治疗应由提供卒中后治疗方面经验丰富的多个治疗学科组进行，以确保治疗的一致性和并发症风险的降低。
多学科协作小组可由神经内科医师、康复医师、中医医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、护士、心理医师等组成。
进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等等康复训练。
在西药的使用不排除同时发挥传统康复方法的优势，可在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。
（1）中脏腑（闭症、脱症）
闭症以邪实内闭为主，属实证，治疗以醒脑开窍、祛邪开闭为原则；
脱证以元阳暴脱为主，属虚证，治疗以扶阳固脱为原则。
1）闭症
①选水沟、内关、三阴交进行针刺
[操作]：
水沟选用1.5寸30号毫针向上斜刺（15°
），刺入1～1.2寸，行强刺激捻转（要求针感达到鼻根部，患者出现眼眶湿润甚至流泪为度）。
血压偏高或心率不齐者先针内关、三阴交，再针水沟。
内关、三阴交二穴常规操作。
每日1～2次。
此外，亦可采用“指针急救法”。
患者仰卧，医者位于患者右侧，左手固定头部，右手拇指指尖用力斜向上点掐水沟穴，针感要求同上。
②中药制剂：
A.清开灵注射液20-40ml或醒脑静注射液10-20ml加入5％葡萄糖液250ml静脉滴注，每日1次。
B.患者痰热腑实为主症予中风Ⅰ号方（本院制剂）
中风Ⅰ号方药物组成
黄芩川连大黄天麻
钩藤夏枯草白芍天竺黄
木通桑白皮生地黄九节菖蒲
服法：
每次50ml，每日三次
注意事项：
昏迷者或饮水呛咳者鼻饲
中风Ⅰ号方是我院名老中医林求诚主任医师的验方，具有凉血止血，平肝熄风，通腑泄热，利水消肿，开窍宁神的功效。
若患者瘀血阻络明显，加用畅脉乐胶囊Ⅱ号（本院制剂）4－5粒日三次。
2）脱症
①选用神阙隔盐灸
取少许粗盐（青盐）填满脐部，其上置一枣核大小艾炷，连灸3～5壮。
若见效可出现神智转清、脉起、四肢转温或汗出收敛。
伴呼吸衰竭者，可素髎穴向上斜刺0.6～0.8寸，行强刺激捻转（针感要求同上），留针20分钟。
②配合参附汤（人参15g、炮附子先煎30g）回阳救逆
[煎服法]：
加水500ml煎至200ml，灌服或鼻饲，每日1～2次。
③中药制剂：
参附注射液30-60ml或参麦注射液30-60ml加入5％葡萄糖盐水500ml，静脉快速滴注，每日1～2次。
（2）因制动而致不良生理效应的预防和治疗
1）消化系统功能减退的处理
①主穴选合谷、天枢、上巨虚、足三里、大肠俞进行针刺
配穴以辨证取穴为主：
热秘治以清解实热，选用手阳明大肠经手三里、曲池；
气秘实证配伍肝胆经穴太冲、行间、阳陵泉疏肝理气，虚证配伍足少阴脾经经穴及脾、胃的背俞穴；
冷秘治在补肾助阳以温通大便，取肾俞、照海等。
常规操作。
2）泌尿系统感染的处理
症见小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
属湿热蕴结。
应以八正散加减。
症见小便热涩赤痛，尿色深红，或夹有血块,心烦，舌尖红，苔黄，脉细数。
属热郁血瘀。
应以小蓟饮子加减。
症见少腹胀痛，小便涩滞，淋沥不畅，苔薄白，脉弦。
属气机郁滞。
应以四磨汤加减。
症见小便不甚赤涩，溺痛不甚，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡苔厚，脉沉。
属肾元亏虚，湿热留恋。
应以滋肾通关散合金匮肾气丸加减。
3）心血管功能异常的处理
-进行主动而渐进的抗阻力训练，特别是大肌群的运动。
-电动起立床。
-鼓励患者早期活动，进行各种形式的腿部加压。
-活血通脉胶囊2片tid活血通脉，预防深静脉血栓。
（二）中经络
〔软瘫期〕
１．康复评定
运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl－Meyer量表，日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表。
此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容，如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；
在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要时可进行心肺功能评定。
此期可以进行肌力评定，但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。
（1）Fugl-Meyer量表运动功能评定标准：
运动总积分
分级
临床意义
＜50分
Ⅰ
患肢严重运动障碍，几乎无运动
50～84分
Ⅱ
患肢明显运动障碍
85～95分
Ⅲ
患肢中等度运动障碍，手功能障碍
96～99分
Ⅳ
患肢轻度运动障碍
（2）根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：
①＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；
②60～41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；
③≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。
２．治疗
其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。
软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。
同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。
（１）本期的传统康复治疗首选巨刺法，即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥。
这种刺激健侧的方法实际上是利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。
具体选穴、操作方法如下：
[基本穴位]：
选取健侧上、下肢阳明经腧穴。
如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。
[操作方法]：
选用1.5寸30号毫针直刺，按对穴连接电针仪（上海G-6805型），采用低频5HZ连续波，输出强度以患者耐受为度，刺激20分钟。
（2）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/min，以皮肤发热潮红为度。
若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。
注意：
各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。
（3）功能训练
1）维持床上正确体位：
软瘫期积极维持床上正确体位。
同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。
2）被动活动：
若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。
在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。
对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。
注意保护肩关节、髋关节。
3）床上训练：
只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。
（4）物理因子治疗：
神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈均可选用。
（5）作业治疗：
这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。
（痉挛期）
分别运用改良Ashworth量表、Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表和BarthelIndex量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。
此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。
此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。
治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。
（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。
[穴位]：
上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝2.5寸）、手三里、外关、合谷；
下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委中、承山。
（2）传统手法治疗：
不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复。
1）弹拨法
上肢 弹拨肱二头肌、肱桡肌、肱骨内上髁的肌腱附着处，以酸胀为度，每处1～2min，可以缓解优势侧的肌痉挛。
下肢 弹拨内收肌、股四头肌、小腿三头肌肌腱附着处，拇指深按肌腱，酸胀为度，每处1～2min，可以缓解优势侧的肌痉挛。
2）擦法
上肢 用快速掌擦法擦上肢的后侧（相当于肱三头肌和前臂伸肌肌群），每处1～2min，频率为120次/min左右，局部发热为度。
下肢 用快速掌擦法擦大腿的的后侧和外侧（相当于腘绳肌和阔筋膜张肌）、小腿前面（小腿前肌群），每处1～2min，频率为120次/min左右，局部发热为度。
3）运动关节法
上肢缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后屈肘、屈腕和屈指关节，1～2min。
下肢缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节后伸髋、伸膝和跖屈踝关节，1～2min。
（3）中药外治：
舒筋止痉外洗方
制川乌15g制草乌15g麻黄15g泽兰30g
伸筋草30g海桐皮15g桂枝15g艾叶30g
透骨草30g怀牛膝30g生姜60g芒硝90g
鸡血藤30g千年健30g肉桂6g大黄粉后下30g
[使用方法]：
将上方约加水3000ml煎成500ml药液兑入浴缸中进行药浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水温应保持在摄氏45°
～50°
之间，每次治疗30分钟，每日1次，10次为1疗程。
[注意事项]：
①严格控制水温以防患肢烫伤。
②应当有人护理，如出现头晕、心慌等应当立即停止，休息片刻。
③心脏病、高血压患者和体弱者应当禁用药浴可考虑局部薰洗。
④皮肤破损、内脏出血者禁用。
（4）功能训练：
抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。
1）运动治疗
①抗痉挛手法：
内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式（RIP）训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。
针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。
②感觉刺激：
根据Rood技术，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。
③治疗性训练：
坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。
2）作业治疗：
利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。
进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。
此外，还可选择抗痉挛的支具。
其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板，还有充气压力夹板。
（5）物理因子治疗:
痉挛机治疗仪治疗患肢：
每日1次；
淋巴循环治疗仪治疗患肢：
每日1次。
（相对恢复期）
此期评定的重点是日常生活活动能力，可应用Barthel指数进行评定。
可采用Fugl-Meyer量表评定患者运动功能。
以便及时了解患者存在的障碍，调整康复计划和方法，为患者回到家庭和社区做好准备。
心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。
相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。
此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动，甚至能进行协调的单关节运动。
治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。
如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。
（1）功能训练：
在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。
训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。
（2）在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。
1）可按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。
上肢：
肩髃透极泉（下1寸）、臂臑、曲池、外关、手三里、阳溪、合谷等。
下肢：
风市、伏兔、足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、悬钟、申脉、三阴交、太冲。
常规操作
2）采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。
①按揉上肢的肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，每个穴位约0.5min，每次持续用力3～5秒钟。
下肢按揉髀关、风市、伏兔、血海、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、太溪、太冲穴，每穴约0.5min，每次持续用力3～5秒钟。
每天1次，10次为一疗程。
②沿手足三阳经、三阴经的循行部位，自上而下拿上下肢，手法操作3～5min，每天1次，10次为一疗程。
③双手夹住肢体从近端往远端搓动，重复10遍。
④运动关节类手法：
一手托肘，一手握腕，做肩关节的前屈、后伸、外展、内收及旋转动作，2-3min；
双手配合做肘关节、腕关节、各指间关节的屈伸活动，2-3min。
一手扶膝，一手握踝，做髋关节的前屈、后伸、外展、内收及旋转动作，2-3min；
膝关节、踝关节的屈伸活动，2-3min。
手法操作每天1次，10次为一疗程。
（3）方药：
A.患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予畅脉乐胶囊Ⅰ号（本院制剂）4－5粒日三次。
B.若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药。
[方药]：
“中风Ⅱ号方”（本院制剂）加减
中风Ⅱ号方药物组成
黄芪
当归
丹参
地龙
川芎
桃仁
红花
水蛭
怀牛膝黄芩黄连蒲公英
竹茹巴戟天
[加减]：
半身不遂以上肢为主者，加桑枝15g、桂枝6g；
半身不遂以下肢为主者，加杜仲15g；
言语不利者，加石菖蒲9g、郁金12g、远志6g；
口眼斜者，加白附子9g、僵蚕9g、全蝎5g；
痰多者，加制半夏9g；
畏冷偏寒者，加熟附子先煎10g；
脾胃虚弱者，加党参15g、白术15g。
黄芪一般从30g用起，以后渐加至120g。
服用后如果有些发热反应，药效过后又逐渐恢复，属正常现象。
如果日久效果不显著，并且症状上表现为血瘀为主，可加用
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