浅析美国医疗保障制度改革及其对中国的启示.doc

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浅析美国医疗保障制度改革及其对中国的启示

2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。

历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。

民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。

一、美国医疗保障体制改革历史及动因

自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：

1、没有覆盖全部人群的基本医疗保险

如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。

19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。

进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。

而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。

这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。

而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。

在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。

2、医疗支出高昂且不断增加

自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。

究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。

美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service），医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。

一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。

且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。

而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。

3、卫生产出与投入不成正比

在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。

据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。

2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。

在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。

4、参保人经济可及性差

即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。

2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。

[4]虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。

5、医疗服务的不公平性

由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。

美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。

15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。

二、美国医疗保障体制的进程

自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。

1、美国历年医改情况

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。

可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。

[7]

1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。

而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。

直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。

至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。

1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。

之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。

[9]

2、奥巴马新医改

美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。

2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。

3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。

6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。

10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。

10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。

2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。

时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。

按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。

由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。

直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。

白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。

峰会围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。

针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。

这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。

3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。

3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。

三、简析奥巴马新医改

在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。

他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：

降低成本；为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障；促进和加强预防保健性的公共医疗。

医改内容主要包括以下几点：

1、扩大医保覆盖率

这是改革的核心问题。

为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：

一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。

二是强化政府对商业保险的监管。

2、改变筹资渠道

政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。

3、改善服务质量和可及性

主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。

要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；建立国家预防、健康促进和公共卫生署；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。

在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控；推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率；规范意识行为，降低不必要医疗服务等。

四、美国医疗保障体系改革对中国的启示

医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。

一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。

为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务内容或药品在实际经营中偷梁换柱?

为什么美国的医药市场能够做到真正的分离，而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?

笔者认为原因有三：

一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。

因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。

五、小结

轰轰烈烈的奥巴马新医改法案终于涉险过关，开始施行，尽管褒贬不一，且其执行之后是否能够彻底解决美国医疗保障体制的问题还存在一定的疑虑，但是，必然能使得美国医疗保障体制改革获得更进一步的完善，使更多弱势群体受益。

而我国的医疗保障体制改革也应以美国的改革为启示，创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。