三级中西医结合医院评审标准.docx

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三级中西医结合医院评审标准

附件1

三级中西医结合医院评审标准（征求意见稿）

第一部分中西医结合服务功能1

第一章发挥中西医结合特色优势的措施1

第二章队伍建设1

第三章临床科室建设2

第四章重点专科建设3

第五章中药药事管理4

第六章中医护理4

第七章文化建设4

第八章预防保健5

第二部分综合服务能力5

第一章基本要求与医院服务5

一、医院设置、功能和任务5

二、医院服务持续改进6

三、应急管理6

第二章患者安全7

第三章医疗质量7

一、医疗质量管理组织与制度7

二、医疗技术管理7

三、医技科室质量管理8

四、其他科室质量管理9

五、病历（案）质量管理13

第四章药事管理14

第五章护理质量管理14

第六章医院管理15

第七章日常统计学评价指标15

一、资源配置指标15

二、工作负荷指标16

三、治疗质量指标16

四、工作效率指标16

五、患者负担指标16

六、资产运营指标17

七、科研成果指标（评审前五年）17

八、合理用药监测指标17

九、其他指标18

第一部分中西医结合服务功能

第一章发挥中西医结合特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。

五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。

第二章队伍建设

一、参照《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。

二、建立符合国家规定的中医药和中西医结合专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。

三、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

四、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章临床科室建设

一、按照有关规定，合理设置临床科室，科室名称不得含有“中西医结合”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。

二、参照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。

三、制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医药和中西医结合人员掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章重点专科建设

一、省级以上中医、中西医结合重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。

确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针对中西医结合治疗重点病种的难点。

三、制定并实施本专科常见病及重点病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中西医结合治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

四、按照有关规定推广中医诊疗方案和临床路径

五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

七、建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中西医结合临床疗效的专科研究工作。

第五章中药药事管理

一、医院中药药事管理工作符合要求。

二、中药房设置达到医院中药房基本标准。

三、严格执行《中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。

七、加强医疗机构中药制剂管理。

八、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药。

第六章中医护理

一、参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章文化建设

一、医院重视中医院文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照《中医医院环境形象范例》，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章预防保健

一、为发展中医预防保健服务提供支撑。

二、按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》，合理设置和建设中医预防保健服务平台。

三、按照《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范（试行）》规范提供中医预防保健服务。

四、积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范。

第二部分综合服务能力

第一章基本要求与医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设置规划要求。

（三）医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级中西医结合医院基本标准。

二、医院服务持续改进

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。

（二）急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

第二章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度。

三、建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。

2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。

所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。

（二）病理质量管理

1.病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

2.从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，并遵照实施。

环境保护及人员职业安全防护符合规定。

4.及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

5.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解读病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。

（三）医学影像质量管理

1.医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.有医学影像设备定期监测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。

3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

7.成立质量与安全管理小组，能定期进行围术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、反馈、改进、控制体系。

（二）麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配置合理。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4.实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

5.有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

6.建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

7.建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

8.成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。

（三）重症医学科管理与持续改进

1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合《中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

2.重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

3.对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏技能。

5.对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

6.成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。

（四）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训。

（五）输血管理与持续改进

1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理文件，并进行培训。

2.设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

3.严格掌握输血适应症，开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

4.开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

6.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

7.开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

（六）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，病案管理人员中非相关专业的人员比例≤50%。

配备相应的设施、设备。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第四章药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、加强临床药学建设，开展处方点评，提供用药咨询，有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

第五章护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室护理质量管理标准与监测措施。

第六章医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

第七章日常统计学评价指标

一、资源配置指标

（一）实际开放床位、省级以上重点专科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

（二）全院员工总数、卫生专业技术人员数（其中：

医师数、中医类别执业医师数、中西医结合人员数、药学人员数、中药人员数、护理人员数、系统接受中医药知识和技能培训的护理人员数、医技人员数）。

（三）医院医用建筑面积。

（四）医疗设备数，中医诊疗设备数。

（五）中药饮片品种数，中成药品种数，医疗机构中药制剂品种数。

二、工作负荷指标

（一）年门诊人次、健康体检人次、中医体检人次，年急诊人次、留观人次。

（二）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

（三）年住院手术例数、年门诊手术例数。

三、治疗质量指标

（一）住院患者死亡与自动出院例数。

（二）住院手术例数、死亡例数。

（三）住院危重抢救例数、死亡例数。

（四）急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（五）辨证论治优良率。

四、工作效率指标

（一）出院患者平均住院日。

（二）平均每张床位工作日。

（三）床位使用率%。

（四）床位周转次数。

五、患者负担指标

（一）每门诊人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。

（二）每住院人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。

（三）平均每张中药饮片处方费用（元）。

（四）平均每张中成药处方费用（元）。

（五）平均每张西药处方费用（元）。

六、资产运营指标

（一）流动比率、速动比率。

（二）医疗收入/百元固定资产。

（三）业务支出/百元业务收入。

（四）资产负债率。

（五）固定资产净值。

（六）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

七、科研成果指标（评审前五年）

（一）国内中医药研究论文数ISSN、国内中医药研究论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录中医药研究论文数/每百张开放床位。

（二）承担与完成国家、省级中医药科研课题数/每百张开放床位。

（三）获得国家、省级中医药科研基金额度/每百张开放床位。

八、合理用药监测指标

（一）中成药辨证使用率。

（二）中药处方数/每百张门诊处方。

（三）中药饮片处方数/每百张门诊处方。

（四）中药饮片处方数/门诊总人次。

（五）抗生素处方数/每百张门诊处方。

（六）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（七）药费收入占医疗总收入比重。

（八）中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入比重。

（九）饮片收入占中药收入比重。

（十）抗菌药占西药出库总金额比重。

（十一）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

九、其他指标

（一）医院领导班子成员中中医药法规和中医药政策知晓率。

（二）医院职能部门负责人相关管理知识水平考核合格率。

（三）医院临床科室负责人配备符合率。

（四）中医住院医师规范化培训考核合格率。

（五）省级以上重点专科（专病）数。

（六）中医诊疗技术项目数。

（七）中医非药物疗法治疗人次占治疗人次的比例。

（八）住院病人中药饮片使用率。

（九）中药饮片调剂符合率。

（十）急诊应用中医诊疗技术数。

（十一）危重病人中医药使用率。