特种设备作业人员体检表正式版.docx
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特种设备作业人员体检表正式版
特种作业人员体检表
体检号：
体检时间：
年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：
红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：
米
右：
米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：
此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：
体检时间：
年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：
红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：
米
右：
米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：
此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：
□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：
本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：
年月日
注：
“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
申请考核作业种类及项目
序号
种类
作业项目
项目代号
1
特种设备相关管理
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理
A8
2
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业
起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10
4
场（厂）内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
叉车司机
N2
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
5
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
二级锅炉司炉
G2
一级锅炉水处理
G4
二级锅炉水处理
G5
6
压力容器作业
固定式压力容器操作
R1
7
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
液化气体气瓶充装
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业
压力管道巡检维护
D1
关于学历：
1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上（含高中）学历；
特种设备作业人员培训记录表
自行编号2021-001
培训项目
特种设备安全培训
组织培训部门
安全部
培训时间
3
培训地点
培训目的
提高人员安全意识，提供人员安全操作技能
外聘老师
内部培训老师
课时安排
考核方式
培训对象及人数
负责人、特种设备作业人员及相关人员
培训内容
1、特种安全法知识的宣传。
2、特种设备安全隐患的处理。
3、特种设备必须持证上岗的重要性。
4、特种设备事故应急救援预案。
培训结论:
注：
此表填写完成，请交回公司办公室存档。
培训签到表
自行编号2021-001
培训项目
特种设备安全培训
培训时间
2021年8月13日
序号
部门
姓名
序号
部门
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
注：
此表填写完成，请交回公司办公室存档。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：
□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：
□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□ 其他
声明：
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
注：
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
申请人姓名
*
性别
*
*照片
文化程度
*
邮政编码
*
通信地址
*
身份证号
*
联系
*
申请复审
作业种类
*
申请复审
作业项目
类别、级别：
*
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限：
□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：
□是□否
用人单位
*
单位联系人
*
单位地址
*
联系
*
工作简历
*
培训情况
*
用人单位
意见（注）
（公章）*
*年*月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□ 其他
声明：
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
*日期：
*
带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
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