职业暴露报告表Word格式.doc

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男

事件发生日期和时间

报告日期和时间

事件发生地点

所属科室

暴露人员类别*

暴露人员电话（科室电话号码或本人手机号码）

不知道

是否已报告科主任或护士长*

已查出（请在下面选择疾病名）

病人基本情况（必填）

患者姓名

科室

住院号

是否知道患者有血源性疾病*

如知道有血源性疾病，请选择为何种疾病（可多选）:

*

1

2

3

4

5

6

其他：

锐器伤，请填写如下表格（蓝色部分）

是

受伤者是否为器械的原始使用者

器械是否受污染

锐器伤时的操作*

其他

否

若选择其他，请具体描述：

锐器伤时的动作*

操作结束拨针头时

引起损伤的器械类型*：

静脉穿刺针

采血

损伤部位（详细描述）：

放置导管等

损伤程度*：

浅表（未曾出血或略有出血）

手术时

手套被穿透情况*

未戴手套

配制液体

暴露者惯用手为*

惯用右手

静脉穿刺时,

皮肤粘膜暴露，请填写如下表格（绿色部分）

皮内、皮下或肌肉注射

涉及哪种体液：

（可多选）*

整理或清洗器械

7

8

该体液是否受到了血液的污染*：

造成暴露的原因（可多选）*：

暴露部位为（可多选）*

血液或血制品

痰液

血液或体液是否（可多选）*：

脑脊液

胸膜液

尿液

事故发生时是否穿戴保护用具？

（可多选）

（请在选项前划勾或“V”）

呕吐物

单层乳胶/乙烯手套

带侧面防护罩的眼镜

塑料围裙

唾液

双层乳胶/乙烯手套

护面罩

实验室工作服（非防护服）

腹膜液

防护镜

外科口罩

其他工作服

羊水

眼镜（无保护功能）

外科手术衣

与体液/血液接触的时间*：

血液/体液与皮肤接触的数量*：

接触未保护的皮肤

暴露部位及数量（具体描述，如左手手背接触少量、右手手腕接触中量、左手手掌接触大量、右手食指接触少量、左眼接触少量、右足背接触中量等，尽可能详细地填写在下面）：

渗透屏障或防护衣

接触防护衣内侧的皮肤

暴露局部处理情况（必填）

渗透衣物

是否冲洗*

是否用肥皂*

是否挤出血液*

冲洗时间*

分钟

冲洗溶液*

如选择其他溶液，请详细填写:

用消毒剂*

消毒剂名称*

其他，请填写

以下由医院感染管理科填写

确定是否为职业暴露*

防保科是否需要进一步处置*

院感科收到报告时间

发生该职业暴露的原因初步考虑为*：

可以避免，暴露者本人违反“职业暴露基本预防控制原则”

未违反“职业暴露基本预防控制原则”

可以避免，其他人违反“职业暴露基本预防控制原则”致暴露者受伤

预防保健科处理记录

情况不明，需进一步调查