湖南冷水江锡矿山闪星锑业有限责任公司南矿中国安全生产网.docx

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湖南省冷水江市锡矿山闪星锑业有限责任公司南矿“10·8”提升系统罐笼蹾罐重大事故2009年10月8日9时15分锡矿山闪星锑业有限责任公司南矿二直井提升系统发生一起罐笼蹾罐重大生产安全事故造成26人死亡5人重伤直接经济损失1043.79万元。

事故发生后各级党委政府及有关部门非常重视。

国家安监总局、湖南省、娄底市和冷水江市人民政府及相关职能部门和事故单位闻讯后迅速在第一时间赶赴事故现场指导抢险救援以较短的时间完成了事故抢险救援工作伤员得到及时救治遇难者家属得到安抚社会秩序稳定。

2009年10月12日湖南省人民政府根据《生产安全事故调查处理条例》（国务院令第493号）的规定批准成立了由省安监局牵头省监察厅、省公安厅、省总工会、省国资委、娄底市政府、冷水江市政府及相关职能部门参加的联合调查组调查组由省政府副秘书长、省安监局局长任组长并邀请省检察院派员参加了事故调查。

期间国务院安委办副主任、国家安监总局副局长率队深入事故现场督促指导事故调查工作。

经省政府同意事故调查组组织了来自中国矿业大学、河南理工大学、长沙矿山研究院、萍乡矿山机电装备公司、湘煤集团涟邵管理局等单位8名矿山机械、电气工程、电气传动与自动化等方面的专家对事故原因进行了技术鉴定。

经过调查取证、技术认定和综合分析查明了事故发生的经过、原因、事故伤亡情况和事故直接经济损失认定了事故的性质、明确了事故的责任提出了对事故责任人的处理建议和事故的防范措施。

经事故调查组全体成员集体研究形成如下报告一、事故概况

（一）事故发生时间2009年10月8日9时15分。

（二）事故发生地点锡矿山闪星锑业有限责任公司南矿二直井提升系统。

（三）事故发生单位锡矿山闪星锑业有限责任公司。

（四）事故类别提升系统罐笼蹾罐。

（五）事故伤亡人数死亡26人重伤5人。

（六）事故直接经济损失1043.79万元。

二、事故单位基本情况

（一）锡矿山闪星锑业有限责任公司基本情况。

锡矿山闪星锑业有限责任公司是湖南有色金属控股集团有限公司成员企业位于湖南省娄底市冷水江市是一家以锑采、选、冶为主集锑、锌冶炼、化工为一体的大型有色金属联合企业在职员工7943人具有年采选能力55万吨、锑制品4万吨、精锌4万吨、化工产品13万吨的生产能力。

1.历史沿革。

闪星锑业开采始于1897年2001年根据国务院债转股政策原锡矿山矿务局整体改制为锡矿山闪星锑业有限责任公司（以下简称闪星锑业公司）。

2005年湖南省人民政府组建湖南有色金属控股集团有限公司闪星锑业公司为该集团公司下属成员企业。

2.公司机构设置。

闪星锑业公司下设计划调度机能部、安全环保部、生产部、南矿、采选厂等42个二级管理机构、生产单位和分公司各部门人员齐备有较明确的职责分工其中计划调度机能部负责机电设备组织人事部负责特殊工种培训安全环保部负责安全生产综合监督管理。

公司建立了安全检查、安全培训、应急救援、事故管理、职业病防治等安全管理制度。

3.公司领导职责分工。

（1）董事长兼总经理杨玲益负责公司全面工作兼管计划调度机能部的计划、组织人事部的经济责任制、人事工作和办公室行政工作。

（2）副总经理敬文宇分管全公司生产、安全环保和安全保卫工作。

负责计划调度技能部、生产质量部、安全环保部、计检中心、武装保卫部等方面的生产行政工作和工农关系协调。

（3）副总经理戴永俊分管全公司技术、科研开发和质量管理工作。

管理生产质量部、计划调度机能部、安全环保部、计检中心、公司档案馆、科研等方面的技术工作及公司技术职称评审工作。

4.公司证照。

闪星锑业公司持有国土资源部颁发的有效采矿许可证（证号1000000620108）和冷水江市工商局颁发的工商营业执照（注册号431381000003493（10-3）N）公司安全生产许可证于2005年8月1日颁发2008年7月31日到期生产系统南矿安全生产许可证于2005年6月7日颁发2008年6月6日到期事故发生时公司正在办理有关延期手续公司副总经理敬文宇、安环部部长隆兴国持有主要负责人安全资格证书公司安环部副部长杨光荣持有安全管理人员安全资格证书公司特种作业人员基本按要求持证上岗。

（二）事故矿井基本情况。

1.南矿组织机构与管理。

事故矿井—南矿是闪星锑业公司下属生产单位位于冷水江市北侧12千米的飞水岩开采锡矿山锑矿田南部的飞水岩矿床。

南矿现有职工1372人其中干部146人工人1266人全矿职工中有地、测、采、选、机、电等工程技术人员60人。

南矿设有办公室、调度安环、地测、生产、机能、供应、人事企管等10个科室14个生产工区（段）其中涉及矿山开采的有12个工区（段）（分别为一、二、三、四、五、六、八、残采、掘进、通风、机电、钻探等工区（队））分别承担矿山采、掘、运、充、钻、机修、通风与残采等生产经营活动。

矿长罗国中负责南矿全面工作直接管理办公室和财务科副矿长陈浩波主管机能工作分管机电工区和机动能源科副矿长邹民强主管生产安全分管调度安全科、供应科和各生产工区总工程师陈琼主管生产技术科和地质测量科同时该矿还设有分管人事副矿长和党委书记。

机电工区负责机电设备的安装、调试、维护、检修、操作机动能源科负责指导技术调度安环科负责综合监管承担督促落实安全规程和管理制度、员工安全宣传教育工作协助组织特种作业人员培训和检查考核、检查安全隐患并督促整改。

2.事故提升系统基本情况。

事故发生在闪星锑业公司南矿二直井（2号竖井）罐笼提升系统。

该系统于1958年由公司自行设计建设1964年进行改造1993年延伸至25中段。

二直井为箕斗、罐笼混合提升的竖井井筒为圆形井口标高363米井底标高-161米。

罐笼提升采用2.5米双卷筒提升机使用双层双罐上下人员与材料实际提升高度506米。

箕斗提升采用3米双筒提升机使用1.8立方米的双箕斗专门用于提升矿石。

罐笼提升系统提升设备原型号为KJ2×2.5×1.3G-20的提升机生产厂家为原洛阳矿山机器厂1967年投入使用。

1984年底至1985年6月公司对提升系统进行改造由原洛阳矿山机器厂将主轴装置更换为2JK-2.5型主轴装置制动系统改为TP1-4型盘式制动器配套TY1-S型液压站电控系统由原有的KKX型改为TKD型。

1986年公司委托原昆明工学院将交流传动改为直流传动调速系统采用晶闸管错位无环流三闭环直流控制系统操作和保护部分仍采用原TKD电控系统。

1999年公司开始对该提升系统进行第三次电气改造由公司自行设计。

使用西门子公司小容量的全数字直流调速装置替换了原晶闸管错位无环流三闭环控制部分配原湘潭电力整流设备厂生产的功率柜逻辑控制部分采用了日本光阳公司生产的SU-6B-C型PLC逻辑控制仍采用TKD原理2000年8月改造完成并投入运行至今。

2004年公司对信号系统进行改造采用了焦作华飞电子电器工业有限公司生产的无线通信打点系统与电视监视系统使用至今。

3.事故提升系统的维护管理。

按照事故单位的相关规程和制度提升设备的维护与管理主要在以下几个方面一是由当班司机（操作工）实行点检及巡检并及时予以记录二是针对易磨损及易松动的部位由操作工及检修工配合进行日检三是每周由检修工、电工、操作工、机电工区负责人一起对提升机转筒、闸瓦及闸瓦间隙、联轴器、提升容器、天轮部分、钢丝绳、减速机、离合器、液压站及电控部分、行程开关等进行检查由矿机能科监督实施并对检查情况及处理方案、更换零配件情况做好详细记录四是每年利用节假日分别对液压站进行换油及液压元件清洗检查减速机齿轮磨损、啮合及轴瓦磨损情况检查转筒主轴轴瓦、制动盘、活动转筒筒瓦运行情况测量相关间隙和技术参数并根据检查情况制定检修方案予以修复或更换配件同时对电控部分进行除尘清扫维护和电气元件相关测试与检修。

4.近期维修管理及检查情况。

2009年9月26日南矿机电工区对事故提升系统进行了调绳实施人员为提升机司机刘冠军、检修工杨自彪。

三、事故发生经过和事故救援

（一）事故发生经过。

2009年10月8日8时许早班提升机司机刘冠军进入机房与上班的两名司机进行了简单的交接班此时当班的另一司机罗新晖（女）因事还未进入机房上班8点30分左右罗新晖赶到机房刘冠军开始操作罗新晖在旁监视。

提升罐笼上下升降两次时刘冠军凭经验感觉到液压站油压上升较慢觉得有点不正常就去维修班喊检修工检查恰好在路上碰到了机械维护工杨自彪。

向杨自彪说明情况后杨自彪一同跟着刘冠军进入了机房。

杨自彪让刘冠军操作了一次认为刘冠军所讲属实这时机械维护班长刘燕云也来了杨自彪在液压站旁调试刘燕云在操作室里休息过了一会刘燕云跑到机房外面接听手机等打完电话进来时杨自彪还在调试这时另一机械维护工李臻也到了机房很快调试工作结束杨自彪等3名机械检修人员从机房走了出来刘冠军又开始操作提升机罐笼上下了6次。

约上午9时15分15中段处的信号工打来电话该中段还有4人需要升井此时固定卷筒侧罐笼停于井口游动卷筒侧罐笼停于井底。

当刘冠军将游动卷筒操作至15中段（距井底约180米）处上了4人此时固定卷筒侧罐笼内乘27人停于79中段之间（距井底约325米）接到开车信号后由刘冠军继续操作开车此时游动卷筒侧罐笼向上运行固定卷筒侧罐笼向下运行。

提升机在运行过程中发生调绳离合器脱离（调绳离合器齿块与游动卷筒内齿圈脱离）造成游动卷筒与主轴脱离失去动力提升机变成单筒（固定卷筒）提升。

游动卷筒侧罐笼失去控制后由上升转变为向下运行同时固定卷筒侧罐笼由于失去游动卷筒侧的平衡力导致负力突增加速向下运行。

刘冠军发现卷筒运转异常后立即采取刹车措施。

此时在罐笼与钢丝绳重力作用下两个卷筒分别超速转动制动器所产生的制动力矩不足以制动住超速下行的罐笼由于两个罐笼在下行过程中两根钢丝绳始终处于受力状态致使防坠器不能发生作用。

游动卷筒侧罐笼先超速滑行至井底随后固定卷筒侧罐笼也超速滑行至井底两根钢丝绳相继从卷筒固定绳端处拔出并全部坠入井底两个罐笼损坏发生蹾罐事故造成26人死亡、5人重伤。

（二）事故救援经过。

事故发生后闪星锑业公司在家的领导迅速赶到事故现场立即成立了事故抢险救援指挥部下设现场救援组、调度组、物资供应组、医疗抢救组、信息报道组、维稳组、善后处理组并迅速展开工作。

一是利用在井下的员工进行抢救组织各工区已在井下作业的200余人赶往现场救援。

对已变形的罐笼用钢钎撬开对里面的人员进行施救并用风筒布和木棒做成简易担架对有生命体征的人员组织九人一组接力抬人通过3公里多的巷道将伤员送到井口。

二是通过该矿的1号竖井组织地面人员500余人由副总经理敬文宇带队直奔现场抢救。

至11点20分有生命体征的12人全部救援至地面并分别送到锡矿山中心医院、冷水江市人民医院抢救。

同时公司迅速将事故报告湖南省、娄底市、冷水江市有关领导和部门。

省政府副省长省政府副秘书长兼省安监局局长、副局长省国资委主任、副主任省有色控股集团董事长、总经理、副总经理娄底市市委书记、市长、副市长、副巡视员公安局长、市政府副秘书长安监局局长冷水江市市委书记等领导在第一时间亲自赶到现场组织指挥抢救工作全力抢救伤员维护社会稳定做好善后处理工作并吸取事故教训防止类似事故发生。

在湖南省、娄底市、冷水江市政府的领导和指挥下维稳和善后处理工作有序开展。

一是娄底市成立了由市长任组长的“10·8”事故协调领导小组冷水江市政府成立了抢险救援协调指挥部调集了50余名干警负责维护现场秩序调集了11台救护车进行现场救援安排了有关乡镇办协助做好善后工作二是闪星锑业公司成立了由党委书记任总指挥长的抢险救援指挥部迅速成立了26个善后处理小组党委书记、副书记、工会主席亲自到遇难者家属中做工作分头负责做安抚工作。

公司董事长、总经理在出国途中接到事故通知后迅速返回并投入事故抢险救援的组织和指挥。

到10月11日下午4点26名遇难员工亲属与公司达成协议遇难员工遗体得到了妥善处理。

为保证受伤员工得到积极的抢救治疗组织了5个医疗小组一对一分别对症进行抢救病情稳定后又迅速转送至长沙湘雅附三医院治疗。

目前员工队伍思想安定矿区秩序稳定。

四、事故原因和事故性质“10·8”事故调查组通过现场勘察、取证、试验和向事故单位有关管理人员、技术人员、作业人员等调查取证查阅分析事故单位的相关管理制度、技术资料和运行、维护记录等,查明了事故原因。

（一）事故直接原因。

一是调绳离合器处于不正常啮合状态闭合不到位调绳离合器的联锁阀活塞销不在正常闭锁位置无法实现闭锁功能提升机在运行过程中游动卷筒内齿圈轮齿对调绳离合器齿块产生的向心推力通过已倾斜的连板推动移动毂导致提升机在运行过程中调绳离合器脱离造成游动卷筒与主轴脱离失去控制罐笼和钢丝绳在重力等因素的作用下带动卷筒高速转动迅速下坠。

二是事故状态下制动器所产生的制动力矩不足以制动超速下行的罐笼。

事故过程中两侧罐笼分别在自重和钢丝绳的重力作用下使得卷筒高速转动制动器所产生的制动力矩不足以制动超速下行的罐笼。

三是提升机超员提升造成人员伤亡扩大。

根据事故单位提供的《机械设备维护规程》（1984年版）每个罐笼核定乘载24人但事故罐笼井口标注定员为28人事发时固定卷筒侧罐笼乘载27人。

（二）事故间接原因。

1.南矿。

一是设备维护不善。

制动盘漏油问题未及时维修和清理调绳离合器联锁阀锁紧销不能正常回位未及时组织修复导致闭锁功能失效调绳油缸行程开关实际安装位置不准确导致调绳时无法准确指示离合器的离合状态。

二是技术管理不到位。

事故单位曾经发生过因制动器制动力矩不足引起的事件未引起技术管理部门的足够重视提升设备高速轴上保险闸拆除后未对提升系统制动力矩进行校核并指导实施。

三是设备管理不完善。

管理人员对提升设备的关键部位检查不到位日常综合安全检查、周检、日检、点检都流于形式、浮在表面发现的隐患和问题也未及时整改到位盘形制动器漏油问题维修人员已多次向上级管理部门反映未予及时解决调绳和维修管理混乱提升机检修记录不全、管理缺位、检修后无验收关键部位离合器联锁阀锁紧销和制动盘油污等处存在严重问题却无人检查把关。

四是企业安全生产意识淡薄。

2009年年初以来至国庆节前夕政府及有关部门多次对国有控股企业安全生产作出了周密部署和安排特别是国庆节前省安监局明文要求证照过期非煤矿山企业不得组织生产彻底排查安全隐患但事故企业隐患排查不彻底并在国庆期间10月6日开始擅自组织生产。

2.闪星锑业公司。

一是对提升机等关键系统和设备的技术改造未严格执行国家有关提升设备的技术规范致使该提升系统技术改造资料不全调绳液压管路连接与原洛阳矿山机械研究所提供的说明书中液压站原理图不符。

二是对南矿提升系统曾经发生过因制动力矩不足刹不住车的问题未引起足够的重视未从技术、管理等方面作全面的分析排查采取的整改措施针对性不强。

三是对南矿二直井提升系统存在的安全隐患没有及时发现检查督查力度不够对设备的检查、维修、点检要求不严对员工安全教育培训不到位对安全生产有关制度督促落实不够。

四是未认真落实省安委会《关于开展全省安全生产大检查确保国庆期间安全稳定的通知》要求在安全生产许可证过期的情况下仍在国庆期间组织生产。

3.湖南有色金属控股集团。

一是督促其下属企业锡矿山闪星锑业有限公司落实安全生产主体责任不到位对其下属企业锡矿山闪星锑业有限公司安全隐患排查整改工作督促不力。

二是贯彻落实省安委会《关于开展全省安全生产大检查确保国庆期间安全稳定的通知》有关要求不到位在闪星锑业公司安全生产许可证过期的情况下未采取有效措施督促其停止生产。

4.娄底市安监局。

未认真履行对闪星锑业公司安全生产的属地监管职责对其落实安全责任、排查安全隐患以及矿山提升系统安全管理工作督促不力。

（三）事故性质。

锡矿山闪星锑业有限责任公司南矿二直井2.5m双卷筒提升机于2009年10月8日9时15分左右在提升过程中发生的罐笼蹾罐事故是因调绳离合器闭合不到位联锁阀活塞销不在正常闭锁位置调绳离合器在运行过程中脱离而造成的共导致26人死亡5人重伤反映了企业设备管理维护不完善技术管理不到位的问题属于设备、技术、管理重大责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议移送公安机关追究刑事责任的人员。

1.杨自彪男汉族1963年5月出生。

南矿机电工区维修工。

1990年开始从事机械维护至今。

9月26日调绳的主要机械维护人员事故当日液压站维修的主要实施者调绳油缸和锁紧销没有复位与其检查不细致和是否误操作的联系最大对事故的发生负直接责任。