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临床路径

肺炎临床路径

一、住院后诊断流程：

1、鉴别社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）；评估是否为重症肺炎。

（见附录）

2、住院后第一个24小时应查主要项目：

1）血常规+ESR+CRP、尿、便常规

2）血生化C21

3）血气（标明吸氧浓度FiO2）

4）痰涂片（入院即刻）

5）痰培养+药敏（入院即刻，应用抗生素之前，后继续连查2天）

6）痰找结核菌（连查3天）

7）血培养+药敏（HAP应查2次）

8）肺炎支原体抗体

9）肺炎衣原体抗体

10）军团菌抗体

11）病毒九项

12）DIC（疑有败血症或弥漫性血管内凝血或重症肺炎时）

13）正侧位胸片

14）心电图

3、与其它疾病鉴别，根据需要选择相应的检查：

1）肺结核（痰找结核菌×3次、抗结核抗体、胸部CT）

2）肺癌（痰找肿瘤细胞×3次、血CEA+CYfra211+NSE、AFP、CA125+CA199、胸部增强CT、纤维支气管镜、胸部SPECT等）

4、罹患免疫损害疾病患者可选择的检查：

1）痰、尿、便找真菌

2）痰真菌培养

3）血真菌培养

4）1，3β葡聚糖

5）卡氏肺孢子菌

6）T细胞亚群

5、怀疑肺炎支原体肺炎者应在入院后2周复查肺炎支原体抗体

6、以下情况下考虑行纤维支气管镜检查：

1）经验性治疗两周后无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效；2）怀疑特殊病原体感染，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原；3）免疫抑制宿主经抗菌药物治疗无效；4）需要与非感染性肺部浸润性病变相鉴别。

二、临床路径：

鉴别诊断：

1）肺结核

2）肺癌

罹患免疫损害疾病者：

1）痰、尿、便找真菌

2）血真菌培养

3）1，3β葡聚糖

4）卡氏肺孢子菌

5）T细胞亚群

附：

1、CAP：

指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

CAP的诊断依据：

①新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；②发热；③肺炎实变体征和（或）闻及湿性啰音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部x线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。

以上①～④项中任何一项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等后,可建立临床诊断。

2、医院获得性肺炎：

包括1）患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎（HAP）。

2）呼吸机相关肺炎（VAP）：

气管插管后48-72小时后发生的肺炎。

3）健康护理相关肺炎（HCAP）：

包括：

最近90天在护理院住院超过2-3天；最近30天接受静脉注射抗生素、化疗药或伤口处理；在医院或门诊接受透析治疗。

3、重症肺炎诊断标准：

准出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎：

1）意识障碍；2）呼吸频率≥30次/min；3）PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；4）动脉收缩压<90mmHg；5）并发脓毒性休克；6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累；或人院48h内病变扩大≥50%；7）少尿：

尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

三、治疗：

CAP住院患者抗菌药物选择:

1）第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；2）头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；3）新喹诺酮类或新大环内酯类；4）青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

重症患者抗菌药物选择:

①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。

另：

①支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物兼顾该菌。

除上述推荐药物外，也可喹诺酮类联合大环内酯类。

②疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素。

③抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。

④重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗很重要。

HAP患者经验性抗菌药物选择：

1）轻、中症HAP：

常见病原体：

肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。

抗菌药物选择：

第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

2）重症HAP：

常见病原体：

铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

抗菌药物选择：

喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：

抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青霉烯类（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA）；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

慢性支气管炎/COPD临床路径

一、住院后诊断流程：

1、住院后第一个24小时应查主要项目：

15）血常规+ESR+CRP、尿、便常规

16）血生化C21

17）血气（标明吸氧浓度FiO2）

18）痰涂片（入院即刻）

19）痰培养+药敏（入院即刻，应用抗生素之前，后继续连查2天）

20）肺炎支原体抗体

21）肺炎衣原体抗体

22）正侧位胸片

23）心电图

24）肺功能+可逆试验（出院前复查肺功能）

2、与其它疾病鉴别，根据需要选择相应的检查：

1）支气管哮喘（可逆试验/激发试验、过敏原点刺试验）

2）肺结核（痰找抗酸杆菌、抗结核抗体、胸部CT、纤维支气管镜）

3）支气管扩张（胸部CT）

4）肺癌（痰找肿瘤细胞、胸部增强CT、纤维支气管镜、胸部SPECT）

5）肺间质纤维化（胸部CT）

6）弥漫性泛细支气管炎（胸部CT、鼻窦CT、冷凝集试验）

3、根据肺功能情况进行严重程度分级。

4、评价患者心功能（超声心动图）。

二、临床路径：

鉴别诊断：

3）支气管哮喘

4）肺结核

5）支气管扩张

6）肺癌

7）肺间质纤维化

8）弥漫性泛细支气管炎

出院前

三、治疗：

药物治疗：

1.支气管扩张剂：

1）ß2激动剂：

①吸入：

短效如万托林（沙丁胺醇）、喘康速（特布他林），长效如奥克斯都保（福莫特罗）；②口服：

博利康尼（特布他林）、美普清（丙卡特罗）；③静脉：

苏顺（特布他林）。

2）抗胆碱能受体药物：

吸入剂：

爱全乐（异丙托溴胺）或思力华（噻托溴胺，自费）；

3）茶碱类药物：

口服：

茶碱缓释片；静脉：

喘啶或氨茶碱。

另外还有ß2激动剂及抗胆碱能受体药物的混合制剂如可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）。

2.糖皮质激素：

①吸入：

普米克都保（布地奈德），糖皮质激素（ICS）和长效β-激动剂（LABA）联合应用：

舒利迭（沙美特罗+氟地卡松）。

（注意：

吸入激素后要漱口）；②口服：

强的松，疗程一般不要超过2周；③）静脉：

甲强龙、地塞米松。

3.祛痰药：

沐舒坦（盐酸氨溴索）、易维适（乙酰半胱氨酸）等

4.抗感染药（见抗感染药章）

非药物治疗：

1.戒烟；2.长期氧疗（LTOT）：

是指每天持续吸氧15小时以上，使血氧分压大于60mmHg；3.无创通气

支气管哮喘临床路径

一、住院后诊断流程：

1、住院后第一个24小时应查主要项目：

25）血+ESR+CRP、尿、便常规

26）血生化C21

27）血气（标明吸氧浓度FiO2）

28）肺炎支原体抗体

29）肺炎衣原体抗体

30）正侧位胸片

31）心电图

32）肺功能+可逆试验（出院前复查肺功能）

33）过敏原点刺试验

2、应与非哮喘所致的呼吸困难相鉴别，根据需要选择相应的检查：

7）慢性支气管炎

8）心源性哮喘（ECG、BNP、超声心动图）

9）过敏性肺炎（HRCT、肺功能、纤维支气管镜）

10）变应性支气管肺曲霉菌病（胸部CT、过敏原点刺、烟曲霉特异性IgE）

11）变应性肉芽肿性肺炎（胸部CT、ANCA、RF）

12）肺栓塞（D-dimer、胸部增强CT、肺通气灌注显像）

13）肺癌（痰找肿瘤细胞、胸部增强CT、纤维支气管镜等）

二、哮喘急性发作的处理：

1）吸氧

2）支气管扩张剂：

吸入β2受体激动剂（万托林）+抗胆碱药物（爱全乐）、静脉使用茶碱类（喘啶/氨茶碱），必要时静脉应用β2受体激动剂（苏顺，注意血压、心率）。

3）糖皮质激素：

甲强龙40-80mgivqd

4）补液

5）无创机械通气

6）有创机械通气治疗指征：

①呼吸心跳骤停；②严重低氧血症，PaO2<60mmHg；③PaCO2>50mmHg；④重度呼吸性酸中毒，动脉血PH<7.25；⑤严重意识障碍、谵妄或昏迷；⑥呼吸浅而快，每分钟超过30次，哮鸣音由强变弱或消失，呼吸机疲劳明显。

三、临床路径：

鉴别诊断：

9）慢性支气管炎

10）过敏性肺炎

11）变应性支气管肺曲霉菌病

12）心源性哮喘

13）肺栓塞

14）肺癌

出院前

特发性间质性肺炎初诊临床路径

二、住院后诊断流程：

1、住院后第一个24小时应查主要项目：

34）血+ESR+CRP、尿、便常规

35）血生化C21

36）血气（标明吸氧浓度FiO2）

37）血RF+ASO

38）血ANA

39）血ENA

40）血ANCA

41）痰涂片（合并感染者，入院即刻）

42）痰培养（合并感染者，入院即刻，后继续连查2天）

43）正侧位胸片

44）心电图

45）肺功能

46）胸部HRCT

2、必要时可进一步行以下检查：

1）支气管肺泡灌洗（BAL）

2）经纤维支气管镜肺活检（TBLB）

3）胸腔镜肺活检

3、与其它疾病鉴别，根据需要选择相应的检查：

14）肺结核（痰找抗酸杆菌、抗结核抗体、胸部CT、纤维支气管镜）

15）肺泡细胞癌（痰找肿瘤细胞、胸部增强CT、纤维支气管镜、胸部SPECT）

4、特发性肺间质纤维化（IPF）与其它特发性间质性肺炎（IIP）之间的鉴别

三、临床路径：

除外继发因素：

1）药物中毒

2）职业环境接触

3）风湿性疾病

A.RF+ASO

B.ANA

C.ENA

D.ANCA

除IPF以外的IIP：

15）DIP/RBILD

16）AIP

17）NSIP

18）COP

19）LIP

四、治疗：

目前治疗尚存在争议，推荐的治疗方案为糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤：

1.糖皮质激素:

强的松，每天0.5mg/kg口服4周，然后每天0.25mg/kg，口服8周，继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。

（如果患者胸部CT表现为磨玻璃影或渗出性改变，可加用激素治疗，而为蜂窝肺改变时则激素无效。

）

2.环磷酰胺:

按每天2mg/kg给药，开始剂量可为每天25～50mg口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d。

3.硫唑嘌呤:

按每天2～3mg/kg给药，开始剂量为25～50mg/d，之后每7～14天增加25mg,直至最大量150mg/d。

疗效尚不能肯定，正处于研究观察阶段的药物（根据需要选用）：

1.N-乙酰半胱氨酸（NAC）：

如富露施（自费）600mgtid，易维适（乙酰半胱氨酸）0.4tid。

2.红霉素:

具有抗炎和免疫调节功能，主张小剂量（0.25g/d）长期口服。

3.其它免疫调节功能药物：

如百令胶囊4#tid或金水宝4#tid。

肺栓塞临床路径

五、住院后诊断流程：

1、住院后第一个24小时应查主要项目：

47）血+ESR+CRP、尿、便常规

48）血生化

49）血气（标明吸氧浓度FiO2）

50）D-dimer

51）心电图

52）UCG

53）正侧位胸片

54）胸部增强CT（怀疑急性肺栓塞时应急查）

55）核素肺通气/灌注扫描

56）双下肢静脉彩超

2、对肺栓塞进行临床分型：

大面积PTE、次大面积PTE（见附录）

3、与其它疾病鉴别，根据需要选择相应的检查：

1）急性冠脉综合征（ECG、心肌酶、TNT）

2）主动脉夹层（UCG、胸、腹CT）

3）胸膜炎（胸片、胸部B超）

4）肺炎

5）支气管哮喘

六、临床路径

UCG：

肺动脉高压

结合其它检查基本除外PTE

下肢超声

治疗PTE

七、内科治疗：

1.一般处理：

包括卧床休息、吸氧、止痛、抗休克等。

2.抗凝：

1）低分子肝素，使用方法：

按体重（约相当于0.1ml/10kg）皮下注射，q12h；2）华法林：

在应用低分子肝素24-48h加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/d。

与低分子肝素需至少重叠4-5天，应根据国际标准化比率（INR）调节华法林的剂量。

在达到治疗水平前，应每日测定INR，当连续2天测定的INR达到2.5（2.0-3.0）时，即可停止使用低分子肝素，单独口服华法林治疗。

其后2周监测INR2-3次，以后根据INR稳定情况每周监测1次或更少。

若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。

INR的测定时间宜安排在每日上午，下午根据所测得INR结果调整服用华法林。

抗凝治疗至少持续3个月，届时复查决定需否进一步抗凝。

3.溶栓：

溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。

溶栓治疗的绝对禁忌证：

活动性内出血；近期自发性颅内出血。

相对禁忌证有：

2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。

对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

表1肺栓塞溶栓制剂给药方法

药物

给药方法

链激酶

250000U30分钟内静脉滴注，随后以l00000U/h，持续静脉滴注24小时。

尿激酶

20000IU/kg,静滴2小时。

rt-PA

100mg静脉滴注2小时。

溶栓治疗结束后，应每2～4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即可开始给予低分子肝素皮下注射。

附：

大面积PTE定义：

①在临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15分钟以上。

除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒症等其它原因所致血压下降；②影像学检查显示2个或以上叶肺动脉或7个以上段肺动脉完全堵塞或大部分堵塞（血管堵塞截面积在75%以上）。

次大面积PTE定义：

不符合以上大面积PTE标准，但是在超声心动图上表现为右室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度<5mm，或舒张期右心室前后径/左心室前后径>0.6）或在临床上出现右心功能不全表现，即为次大面积PTE。

胸腔积液临床路径

一、住院后诊断流程：

1、住院后第一个24小时应查主要项目：

57）血、尿、便常规

58）血生化C21

59）DIC

60）肺炎支原体抗体

61）肺炎衣原体抗体

62）军团菌抗体

63）抗结核抗体

64）血培养+药敏

65）病毒九项

66）痰培养（连查3天）

67）痰找抗酸杆菌（连查3天）

68）痰找肿瘤细胞（连查3天）

69）正侧位胸片

70）胸部B超

71）心电图

2、抽胸液后，根据病情可行胸部增强CT检查

3、鉴别渗出液和漏出液

在无禁忌症并且有一定量的胸液前提下，抽出胸液（首次不超过800ml），胸液检查主要项目包括：

1）胸水常规

2）胸水生化（同天查血蛋白、葡萄糖，如生化C11+C12或生化C6+A/G）

3）胸水LDH+ADA（同天查生化C1）

4）胸水涂片

5）胸水培养

6）胸水找抗酸杆菌

7）胸水CEA

8）胸水找肿瘤细胞

（注意：

所有胸水检查必须在备注栏标明“胸水”）

渗出液和漏出液鉴别诊断：

渗出液漏出液

外观清晰或混浊清晰

凝固性常自行凝固不凝固

比重>1.018<1.017

Rivalta阳性阴性

蛋白定量>2.5-3.0g%<2.5-3.0g%

细胞数>500/mm3<100/mm3

Light标准：

①胸液LDH＞200IU／L

②胸液LDH／血清LDH＞0.6

③胸液蛋白／血清蛋白＞0.5

如果满足①＋②和／或③则为渗出液。

4、渗出液病因诊断

渗出液的主要病因：

1）肿瘤：

肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌。

2）感染：

类肺炎（肺炎、肺脓肿、支扩），结核，真菌，病毒，寄生虫，腹部脓肿。

3）非感染性消化道疾病：

胰腺炎，食道破裂，腹部手术。

4）胶原病：

SLE，类风湿性关节炎、Wegener's肉芽肿，干燥综合征。

5）淋巴系统疾病：

乳糜胸，黄指甲综合征。

6）其它：

肺栓塞，石棉肺，尿毒症，肺隔离症，放射治疗，Meig's综合征，药物。

根据胸液的量及增长的速度多次抽胸液，渗出液的进一步检查包括：

1）胸液找肿瘤细胞

2）胸液肿瘤标记物、ADA

3）根据不同病因进行的胸液的其它检查

4）胸部CT

5）胸膜活检

6）纤维支气管镜

7）胸腔镜

5、漏出液的病因诊断

漏出液往往是全身疾病的一部分，根据需要选择相应的检查。

常见的原因有：

1）充血性心力衰竭

2）肝源性（Hepatichydrothorax）

3）腹膜透析（Peritonealdialysis）

4）尿胸（Urinothorax）

5）肾病综合征（NephroticSyndrome）

6）肺不张（Atelectasis）

7）其他（Miscellaneons）如甲状腺机能减退、肺栓塞（20%出现漏出液）、胸膜淀粉样变性

二、临床路径：

1）充血性心力衰竭

2）肝源性

3）腹膜透析

4）尿胸

5）肾病综合征

6）肺不张

7）其他（Miscellaneons）如甲状腺机能减退、肺栓塞（20%出现漏出液）、胸膜淀粉样变性