第十六章危重病人的病情观察与急救护理.docx

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第十六章危重病人的病情观察与急救护理

危重病人的病情观察与急救护理

练习题

一、名词解释

1．危重病人

2．急性病容

3．慢性病容

4．二尖瓣面容

5．病危面容

6．呕吐

7．意识障碍

8．意识模糊

9．心肺复苏

10．循环性缺氧

11．高压氧疗

12．高浓度氧疗

13．强迫体位

14．氧中毒

二、填空题

1．病情观察过程中，通过医护人员的嗅觉可以判断病人病情，如糖尿病酮症酸中毒病人呼吸带味；肺脓肿病人痰带味；有机磷中毒病人的体表、呼吸、呕吐物带有味。

2．临床上把成人的体型分为三种：

、、。

3．常见体位有：

、、。

4．对排泄物的观察，包括、、、等，应注意观察其、、、、等。

5．普通呕吐物呈性气味；滞留胃内时间较长时呈味；含有大量胆汁时呈味；低位性肠梗阻时呕吐物呈味。

6．根据意识障碍的程度可分为、、、。

7．瞳孔直径＞5mm，称。

瞳孔直径＜2mm，称。

8．抢救车内按照规定备齐各种急救药品，并且做到，，。

9．心肺复苏适用于、、、等原因引起的心跳、呼吸骤停者。

10．抢救危重病人是、工作中一项紧急而又重要的任务，必须从、、、做好充分准备，当机立断采取措施，，。

11．氧疗时，湿化瓶内装的冷开水，用于氧气，以免干燥氧气刺激呼吸道黏膜。

如为急性肺水肿病人吸氧时，湿化瓶内改盛，可降低肺泡内泡沫的表面张力，使破裂，可扩大气体和肺泡壁的接触面，使气体易于弥散，改善气体交换。

12．氧疗中，吸氧浓度大于，吸氧小时以上，可产生氧中毒。

13．鼻导管法吸氧分为深插法和浅插法。

深插是将鼻导管插至，相当于

至的距离。

14．氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至时，即不可再用，以防止

进入筒内，于再次充气时引起危险。

对未用或已用空的氧气筒应

放置，并分别标上或，便于及时调换，以免急用时因搬错而延误抢救病人时机。

15．氧疗时，要注意用氧安全，切实做好四防：

、、、

。

16．高压氧疗的过程分为、、3个阶段。

17．采用电动吸引器吸痰时，一般成人吸痰负压为，小儿为。

吸引器贮液瓶内吸出液不可过满，超过时，应及时倾倒。

三、选择题

（一）A型题

A1型题

1．需要密切观察血压的病情的是（）

A．急性感染

B．哮喘

C．腹泻

D．恶心、呕吐

E．休克

2．双侧瞳孔扩大扩大见于（）

A．吗啡中毒

B．氯丙嗪中毒

C．有机磷农药中毒

D．颅内压增高

E．脑疝早期征象

3．患者采取强迫体位是为了（）

A．保证安全

B．减轻痛苦

C．配合治疗

D．减少体力消耗

E．预防压疮

4．皮肤黏膜常规观察的内容不包括（）

A．出血点

B．水肿

C．颜色

D．皮下结节

E．面容与表情

5．糖尿病酮症酸中毒病人呼吸中带有（）

A．肝臭味

B．尿臭味

C．大蒜味

D．烂苹果味

E．腥臭味

6．有机磷农药1605中毒时用高锰酸钾洗胃可（）

A．生成毒性更强的物质

B．使毒性降低

C．中和毒素

D．不能洗彻底

E．方便实用

7．脑复苏时降温的目的在于（）

A．减少脑耗氧量，降低代谢率

B．减少脑耗氧量，降低脑血流量

C．使脑血管收缩，脑血流量减少

D．防止病人抽搐

E．增加脑耗氧量

8．中心静脉压（CVP）测定可用来估计（）

A．右心功能和有效循环量

B．左心衰竭

C．有效循环量

D．右心功能

E．肺功能

9．扩充血容量所用的液体应选（）

A．晶体液

B．胶体液

C．5%碳酸氢钠液

D．晶体液和胶体液

E．血液

10．胸外心脏按压的部位在（）

A．心前区

B．心尖部

C．病人胸部中、下1/3交界处

D．病人胸部中、上1/3交界处

E．病人胸骨中部

11．胸外心脏按压的深度为（）

A．4cm左右

B．4cm以上

C．5cm

D．3cm

E．3～5cm

12．最严重的意识障碍是（）

A．嗜睡

B．意识障碍

C．昏睡

D．昏迷

E．谵语

13．对牙关紧闭抽搐癫痫发作病人，防舌咬伤可放牙垫于（）

A．上、下尖牙之间

B．上、下中切牙之间

C．上、下侧牙之间

D．上、下臼齿之间

E．上、下第一双尖牙之间

A2型题

1.患者,男,45岁。

突然呕血，出冷汗，表情淡漠，测血压10.66/6.67KPa，脉搏110次/分，估计失血量超过（）

A.400ml

B.600ml

C.800ml

D.1000ml

E.1200ml

2．患者，男，4岁。

溺水窒息，急救的首要步骤是（）

A.高压氧疗

B.挤压简易呼吸器

C.立即清除呼吸道异物及分泌物

D.立即进行口对口人工呼吸

E.肌内注射呼吸兴奋剂

（二）B型题

A．酸味

B．腐臭味

C．苦味

D．腥味

E．粪臭味

1．低位肠梗阻呕吐物为（）

2．含大量胆汁的呕吐物为（）

3．一般呕吐物为（）

4．上消化道出血呕吐物为（）

A．嗜睡

B．意识模糊

C．昏睡

D．中度昏迷

E．深度昏迷

5．深反射消失，二便失禁，呼吸、脉搏存在是（）

6．意识丧失，对剧烈刺激或可出现防御反射（）

7．病人处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激下可被唤醒，醒后答非所问（）

A．双侧大小不等，忽大忽小

B．双侧缩小

C．双侧扩大

D．双侧同向偏斜

E．单侧扩大固定

8．有机磷农药中毒病人的瞳孔（）

9．阿托品中毒病人的瞳孔（）

（三）X型题

1．电动吸引器吸痰操作正确的是（）

A．左右旋转

B．边提边吸

C．每次吸痰时间<15s

D．为将痰液吸干净，每次吸痰需要更多时间

E．吸痰管退出后，用生理盐水冲洗

2．氧疗的监护包括（）

A．呼吸幅度、节律的变化

B．心率

C．病人神志

D．不宜进食饮用碳酸饮料

E．注意监测血气分析，及时调整氧流量

3．口对口人工呼吸时（）

A．单人心肺复苏操作法，第一次吹二口气

B．两人心肺复苏操作法，第一次吹一口气

C．维持气道通畅

D．同时注射呼吸兴奋剂

E．避免吹气过猛过大，防止气体进入胃部，引起急性胃扩张

4．手术后病人应重点观察（）

A．血压

B．切口情况

C．出血情况

D．输液情况

E．疼痛

5．提示重度缺氧的临床表现是（）

A．意识不清或昏迷

B．显著紫绀

C．呼吸困难

D．三凹征

E．烦躁不安

6．胸外心脏按压术操作应注意（）

A．将病人放在地上或硬板上

B．操作者左手掌根部放在病人胸骨中、下1/3交界处按压

C．右手以拇指根部为轴心叠于下掌之背上，手指翘起不接触胸壁

D．双肘关节伸直，按压力量适度，使胸骨下陷3～5cm

E．按压与放松时间之比为2：

1

7．抢救危重病人时应做到（）

A．当机立断

B．分秒必争

C．全力以赴

D．及时采取急救措施

E．不可盲目，诊断清楚后全力抢救

8．观察瞳孔时应注意（）

A．大小

B．形状

C．是否对称

D．对光反应

E．边缘

四、简答题

1．对缺氧伴二氧化碳滞留同时并存的病人，如何给氧？

为什么？

2．危重病人的支持性护理主要包括哪些方面？

3．当病人痰液粘稠难以咳出时应如何处理？

4．请问如何为气管切开病人进行吸痰操作？

操作中应注意什么？

5．用氧过程中，应注意些什么？

6．何谓心脏骤停？

7．心脏骤停的诊断要点有哪些？

8．胸外心脏按压时有哪些注意事项？

9．施行胸外心脏按压的有效指征有哪些？

10．口对口人工呼吸有哪些注意事项？

五、论述题

1．患者，李某，女性，68岁，诊断为“蛛网膜下腔出血”，体温38.4℃，脉搏112次/min，呼吸22次/min，血压22/14KPa，神志模糊，躁动，右侧肢体感觉、运动丧失，有痰鸣音，尾骶部皮肤潮红，大小便失禁。

请问：

该病人应如何护理？

参考答案

一、名词解释

1．危重病人：

是指病人的病情严重，随时可发生生命危险，如呼吸困难、呛咳窒息、大出血、休克、突然昏迷、呼吸心跳骤停等。

2．急性病容：

表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、呻吟、口唇疱疹；多见于热性疾病病人，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

3．慢性病容：

面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡；见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、结核病等病人。

4．二尖瓣面容：

面部双颊紫红，口唇发绀；见于风湿性心脏病病人。

5．病危面容：

面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或暗灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸；见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。

6．呕吐：

是指胃内容物或一部分小肠内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。

7．意识障碍：

是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。

8．意识模糊：

其程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维、语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

9．心肺复苏：

指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜氧气的血液运送到全身各部位，尽快恢复自主呼吸和循环功能。

10．循环性缺氧：

主要由于循环障碍而引起，如心功能不全、休克等血液流速减慢，血流量减少而致缺氧。

11．高压氧疗：

指在特殊的加压舱内，以2~3kg/cm2的压力给予100%的氧吸入。

主要适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。

12．高浓度氧疗：

吸氧浓度大于60%，用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的病人，如成人型呼吸窘迫综合征，心肺复苏后的生命支持阶段。

13．强迫体位：

是病人为了减轻疾病的痛苦，常被迫采取某种体位。

14．氧中毒：

长时间、高浓度的氧吸入可导致肺实质的改变，如肺泡壁增厚、出血。

二、填空题

1．烂苹果；腥臭；大蒜。

2．无力型（瘦长型）；超力型（矮胖型）；正力型（均称型）。

3．自主体位；被动体位；强迫体位。

4．汗液；痰液；尿；粪；性状；颜色；量；味；次数。

5．酸；腐臭；苦；粪臭。

6．嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷。

7．瞳孔散大；；瞳孔缩小。

8．专人管理；定时检查；及时补充。

9．急性中毒；触电；溺水；外伤。

10．医疗；护理；思想上；组织上；物质上；技术上；分秒必争；全力抢救。

11．1/3～1/2；湿润；20%～30%酒精；泡沫。

12．60%；24。

13．会厌部；鼻翼；耳垂。

14．5Kg/cm2；灰尘；爆炸；分开；“满”；“空”。

15．防火；防油；防震；防热。

16．加压；高压；减压。

17．300～400mmHg；250～300mmHg；2/3。

选择题

（一）A型题

A1型题

1．E。

答案分析：

急性感染病人应密切观察体温和病人血象；哮喘病人应密切观察呼吸及缺氧状况；腹泻病人注意观察大便次数、量、形状、有无水电解质紊乱及腹痛等情况；恶心、呕吐病人应注意观察呼吸、呕吐物、水电解质紊乱等情况；休克的实质是有效循环血量的减少，血压可直接反应有效循环血量的情况，故休克病人需要密切观察血压。

2．D。

答案分析：

颅内压增高，病人双侧瞳孔扩大；有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒，双侧瞳孔缩小；脑疝早期病人则一侧瞳孔扩大、固定。

3．B。

答案分析：

患者采取强迫体位是为了减轻痛苦。

4．E。

答案分析：

面容与表情不属于皮肤粘膜观察项目；皮肤黏膜常规观察的内容包括出血点、水肿、颜色、皮下结节及皮肤的温湿度等。

5．D。

答案分析：

糖尿病酮症酸中毒病人呼吸中带有烂苹果味；重症肝炎、急性肝坏死病人呼吸中带肝臭味；尿毒症病人呼吸中带有尿臭味；有机磷中毒病人呼吸中带有大蒜味；肺脓肿病人痰呈腥臭味。

6．A。

答案分析：

1605、1509、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，因可氧化成毒性更强的物质。

7．A。

答案分析：

脑复苏时降温的目的减少脑耗氧量，降低代谢率。

8．A。

答案分析：

中心静脉压（CVP）测定可用来估计右心功能和有效循环量。

9．D。

答案分析：

扩充血容量所用的液体应选晶体液、胶体液。

10．C。

答案分析：

胸外心脏按压的部位在病人胸部中、下1/3交界处。

11．E。

答案分析：

胸外心脏按压的深度为3～5cm。

12．D。

答案分析：

意识障碍的程度由轻到重依次是：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

可见最严重的意识障碍是昏迷。

13．D。

答案分析：

对牙关紧闭意识不清者，防舌咬伤可放牙垫于上、下臼齿之间。

A2型题

1．C。

答案分析：

通过对病人表情淡漠、出冷汗、呕血及血压10.66/6.67KPa，脉搏110次/分分析，可以得出病人处于中度休克状态，失血量600～1000ml。

故C选项正确。

2．C。

答案分析：

患儿因溺水窒息，急救的首要步骤是立即开放气道，清除口腔、气道内分泌物或异物。

故C选项正确。

（二）B型题

1．E。

答案分析：

低位肠梗阻病人呕吐物含有肠液、粪质、腐败菌，故为粪臭味。

2．C。

答案分析：

胆汁味苦，病人呕吐物含有大量胆汁时呈苦味。

3．A。

答案分析：

一般呕吐物因含有胃酸呈酸味。

4．D。

答案分析：

上消化道出血呕吐物为腥味。

5．E。

6．D。

7．C。

8．B。

9．A。

（三）X型题

1．ABCE。

答案分析：

电动吸引器吸痰操作正确的是左右旋转、边提边吸、每次吸痰时间<15s、吸痰管退出后，用生理盐水冲洗。

所以ABCE选项为正确答案。

2．ABCE。

答案分析：

不易进食饮用碳酸饮料是注意事项，不属于监测项目。

所以ABCE选项为正确答案。

3．ABCDE。

答案分析：

口对口人工呼吸时单人心肺复苏操作法，第一次吹二口气；两人心肺复苏操作法，第一次吹一口气；维持气道通畅；同时注射呼吸兴奋剂；避免吹气过猛过大，防止气体进入胃部，引起急性胃扩张。

所以ABCDE选项为正确答案。

4．ABC。

答案分析：

手术后病人应重点观察血压、切口情况、出血情况。

所以ABC选项为正确答案。

5．ABCDE。

答案分析：

提示重度缺氧的临床表现是意识不清或昏迷、烦躁不安、显著紫绀、呼吸困难、三凹征。

所以ABCDE选项为正确答案。

6．ABCD。

答案分析：

胸外心脏按压术操作应注意将病人放在地上或硬板上；操作者左手掌根部放在病人胸骨中、下1/3交界处按压；右手以拇指根部为轴心叠于下掌之背上，手指翘起不接触胸壁；双肘关节伸直，按压力量适度，使胸骨下陷3～5cm；按压与放松时间之比为1：

2。

所以ABCD选项为正确答案。

7．ABCD。

答案分析：

抢救危重病人是医疗护理工作中一项紧急而又重要的任务，医院的护理部门及所有护理人员必须从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，当机立断采取措施，分秒必争，全力以赴，确保危重病人得到及时有效的抢救，切勿延误时间。

8．ABCDE。

答案分析：

观察瞳孔时应注意两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反应。

四、简答题

1．答：

给予低浓度氧疗，吸氧浓度低于40%，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭。

因为此时呼吸中枢对二氧化碳增高的反应很弱，呼吸的维持主要依靠缺氧刺激外周化学感受器。

如果给予高浓度的氧吸入，在低氧血症迅速解除的同时，也解除了缺氧兴奋呼吸中枢的作用，导致进一步呼吸抑制，加重二氧化碳的潴留，甚至发生二氧化碳麻醉；另外，由于缺氧的消除，通气低下部位的血流反而增加，使已失调的通气/灌流比例障碍更为严重，导致PaCO2进一步增高。

所以，这类病人吸氧需用低浓度（控制性）氧疗。

2．答：

①加强临床护理；②保持呼吸道通畅；③补充营养和水分；④注意大小便情况；⑤注意安全；⑥保持引流通畅；⑦定时测量生命体征；⑧做好心理护理。

3．答：

痰液粘稠难以咳出时，可配合叩击、拍背，以振动痰液或交替使用超声雾化吸入，还可缓慢滴入生理盐水加化痰药物或加抗生素药物使痰液稀释，便于吸出。

4．答：

①备齐用物携至床旁，核对、解释；②检查吸引器性能并调节负压，试吸少量生理盐水检查是否通畅，③用无菌血管钳（镊）持吸痰管前端插入气管导管内，从深部向上提，左右旋转，边提边吸，吸净痰液。

每次插入吸痰时间不超过15秒，导管推出后，用生理盐水抽吸冲洗；④应观察吸痰前后呼吸频率的改变，同时注意吸出物的性状、量及颜色等，并做好记录；⑤吸痰毕，擦净病人脸上分泌物，吸痰管重新消毒或统一处理后丢弃，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的玻璃瓶内浸泡；⑥安置病人。

注意事项：

①吸痰时严格执行无菌操作原则，气管切开治疗盘内用物应保持无菌，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。

②定时吸痰，发现有痰液时及时抽吸。

③吸痰过程中要加强对病人病情、面色和呼吸情况的观察。

5．答：

用氧过程中，应注意：

①严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防：

防火、防油、防热、防震。

②使用时，应先调流量后使用，停用时应拔出鼻导管再关闭氧气开关。

③在用氧过程中，要经常巡视氧疗情况，观察缺氧状况有无改善，氧气装置有无漏气，氧流是否通畅等。

鼻导管应每班更换一次，并由另一侧鼻孔插入，可减少鼻粘膜的刺激。

鼻腔分泌物多者应及时清除，避免导管堵塞。

④对未用或已空的氧气筒应分开放置，并分别标上“满”或“空”标志，以免急用时因搬错而延误抢救病人时机。

⑤告知病人及家属氧疗的重要性及氧气装置、使用安全知识及注意事项。

积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识，教会病人正确有效的吸氧方法。

6．答：

是指心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。

若不及时抢救可导致死亡，若现场及时采取有效的复苏措施，则有可能恢复。

7．答：

心脏骤停的诊断要点有：

①意识突然丧失轻摇、轻拍、呼喊病人无反应。

②大动脉搏动消失，心音消失，颈动脉触摸有无搏动。

8．答：

胸外心脏按压时注意事项：

①按压部位要准确。

严禁按压胸骨角、剑突下及左右胸部。

②按压力要适度，过轻达不到效果，过重易造成肋骨骨折、血气胸、甚至肝脾破裂等。

③姿势要正确，注意两臂伸直，两肘关节固定不动，双肩位于双手的正上方。

④为避免心脏按压时呕吐物逆流至气管，病人头部应适当放低并略偏一侧。

⑤心脏按压必须同时配合人工呼吸。

如系单人操作，可先行口对口人工呼吸2次，再作胸外心脏按压15次；如系两人操作，则先由一人作口对口呼吸1次，然后由另一人作胸外心脏按压5次。

⑥操作过程中，救护人员替换，可在完成一组按压，通气后的间隙中进行，勿使按压停歇时间超过5～7秒。

⑦如有严重的胸廓畸形、广泛性肋骨骨折、血气胸、胸包填塞等不宜用此法。

应迅速开胸内心脏挤压。

⑧按压期间应密切观察病情，判断效果。

9．答：

施行胸外心脏按压的有效指征：

①能扪及大动脉（股、颈动脉）搏动，血压维持在8Kpa（60mmHg）以上；②口唇、面色、甲床等颜色由紫绀转为红润；③室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律；④瞳孔随之缩小，有时可有对光反应；⑤呼吸逐渐恢复；⑥昏迷变浅，出现反射或挣扎。

10．答：

口对口人工呼吸注意点：

①人工呼吸的首选方法，为防止交叉感染，可在病人口鼻盖一单层纱布首次吹气以连吹两口为宜，用力将气体吹入病人肺内，使肺泡被动膨胀，维持肺泡通气和氧和作用防止吹气时气体从口鼻溢出吹气时间约占每次呼吸周期的1/3，吹出的气体氧浓度为16%，每次吹气量约800~1000ml。

②病人潮气量能维持800ml，PaO2可达10.6kpa用眼睛余光观察病人胸部是否缓缓升起病人借助肺和胸廓的自行回缩将气体排出有效指标：

病人胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出适用于婴幼儿防止吹气时气体由口鼻逸出，避免吹气过猛过大，一般每次吹气不超过1200ml。

③气量过大或吹气过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气体进入胃部，引起胃膨胀

五、论述题

1．该病人护理措施：

1）加强生命体征的监测，做好病情的动态观察与及时记录，每班书面小结，严格床边交接班。

2）加强临床护理轻轻擦拭眼部分泌物，涂金霉素眼药膏；每天口腔护理2次；每日定时翻身、检查受压部位皮肤。

在尾骶部置气垫圈，其他受压部位放置棉垫；保持关节功能位；保持床单位干燥整洁，按摩患者肢体进行被动运动。

3）保持呼吸道通畅；采取去枕仰卧位，头偏向一侧，及时吸去喉头痰液及分泌物。

4）遵医嘱补充营养和电解质，注意滴速并观察输液反应。

5）做好大小便失禁的护理。

给予留置导尿，保持引流通畅，并注意观察引流尿液情况，防止泌尿道感染。

在每次大便后，及时清理洗臀部，肛周涂油保护。

6）适当约束四肢，修剪指甲，避免抓伤皮肤和躁动坠床。

必要时，用拉舌钳、开口器等，保证气道通畅。