新国标驾校验收申请表.doc
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附件2：
南宁市机动车驾驶员培训机构
资格条件达标验收
申
请
表
申请单位：
（章）
申请日期：
2016年月日
一、基本情况
业
户
基
本
信
息
企业名称
地址
法人代表
身份证号
电话
手机
联系人
身份证号
电话
手机
企业类型
经济性质
企业设立时间
所在行政区划
工商营业执照号
组织机构代码证号
税务登记证号
原驾培经营范围
□A1□A2□A3□B1□B2□C1
□C2□C5□N
原驾校级别
□一级□二级□三级
职工总数
人（其中管理人员人，教员人）
注册资产
万元
固定资产
万元
理论教室
间m2
办公用房
面积
间m2
档案室面积
间m2
学员休息室
间m2
已购置教练车
A1辆，A2辆，A3辆，B1辆，B2辆，C1辆，
C2辆，C5辆，N辆；合计辆；
已办理《道路运输证》教练车
A1辆，A2辆，A3辆，B1辆，B2辆，C1辆，
C2辆，C5辆，N辆；合计辆；
教练场地地址及面积
1、
2、
3、
申报驾培经营范围
□A1□A2□A3□B1□B2□C1
□C2□C5□N
申报驾校级别
□一级□二级□三级
注：
采用集中理论培训或网上理论培训的驾校可不配备理论教室。
二、管理制度情况简表
序号
管理制度名称
是否按国家标准要求建立
1
教学管理制度
2
教练员管理制度
3
学员管理制度
4
结业考核制度
5
诚信承诺制度
6
学员投诉受理制度
7
安全生产责任制度
8
教练车及设施设备管理制度
9
档案管理制度
10
培训收费管理制度
注：
此表后依次附各项管理制度。
三、管理人员情况简表
序号
岗位名称
姓名
性别
出生年月
文化程度
聘用起止日期
1
培训机构
负责人
年月日—年月日
2
理论教学
负责人
年月日—年月日
3
驾驶操作训练
负责人
年月日—年月日
4
结业考核员
年月日—年月日
5
安全管理员
年月日—年月日
6
教练车管理员
年月日—年月日
7
设施设备管理员
年月日—年月日
8
计算机管理员
年月日—年月日
9
档案管理员
年月日—年月日
10
11
12
13
14
15
注：
以上同一岗位多于一人的请自行增加表格，此表后依次附人员的身份证、毕业证、聘用合同、相关从业资格证件的复印件。
四、理论教员情况简表
序号
姓名
性别
出生年月
身份证号
理论教练员证号
聘用起止日期
1
年月日—年月日
2
年月日—年月日
3
年月日—年月日
4
年月日—年月日
5
年月日—年月日
6
年月日—年月日
7
年月日—年月日
8
年月日—年月日
9
年月日—年月日
10
年月日—年月日
注：
此表后依次附理论教练员的身份证、驾驶证、理论教练员证、聘用合同的复印件。
采用集中理论培训或网上理论培训的驾校可不配备理论教练员。
五、驾驶操作教员简表
序号
姓名
性别
出生年月
身份证号
驾驶操作教练员证号
准教车型
聘用起止日期
1
年月日—年月日
2
年月日—年月日
3
年月日—年月日
4
年月日—年月日
5
年月日—年月日
6
年月日—年月日
7
年月日—年月日
8
年月日—年月日
9
年月日—年月日
10
年月日—年月日
11
年月日—年月日
12
年月日—年月日
13
年月日—年月日
14
年月日—年月日
15
年月日—年月日
注：
此表后依次附驾驶操作教练员的身份证、驾驶证、驾驶操作教练员证、聘用合同的复印件。
六、教练车辆简表
序号
车辆牌照号
厂牌型号
车辆类型
车辆技术等级
是否办理
《道路运输证》
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：
此表后依次附教练车《行车证》复印件。
七、报名点简表
序号
地址
所在区域
面积
产权（自购/租赁）
负责人姓名
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：
此表后依次附报名点的租赁合同复印件；报名点为自购的，附报名点房屋产权证明复印件；
八、教练场简况
教练场详细地址
配套设施
总占地面积
教练场地
面积
办公用房
面积
学员休息室设备□休息座椅□卫生间□饮水设施□采暖、制冷设备
其他设备□餐厅□图书阅读室□上网服务□紧急救护药品和设备
□车辆外部清洗设施（一级驾校的教练场地需配备以上项目）
前厅或服务台
公示项目
□经营许可证□教学大纲□学驾流程□收费项目和标准
□教练场地和教练员信息□服务规范□安全管理措施
□招生（站）点信息□预约电话□投诉电话
场地训练项目设施条件
项目设施数量
项目
A1
A2
A3
B1
B2
C1、C2、C5
倒车入库（移位）
坡道定点停车和起步
侧方停车
曲线行驶
直角转弯
模拟城市街道
通过单边桥、通过限宽门、通过连续障碍路、起伏路行驶、窄路掉头、模拟高速公路、模拟连续急弯山区路、模拟隧道、模拟湿滑路、停靠站台、停靠货台等设施情况（仅对大车要求）：
项目衔接处缓冲路段
是否大于1.5倍训练车长
□是□否
是否制作项目名称指引标志
□是□否
训练项目路面是否压实、平整
□是□否
硬化材料
□水泥□沥青
□其他.
场地道路条件
单车道总长度
单车道宽度
双车道宽度
交通标志是否达标
□是□否
交通标线是否达标
□是□否
交通信号灯套数
道路间是否设置安全隔离设施
□是□否
交叉路口个数
绿化是否达标（不得有泥土裸露）
□是□否
安全条件
是否为独立的场所
□是□否
是否与外界物理隔离
□是□否
是否配备消防设施
□是□否
是否设置人行便道
□是□否
是否有照明设施
□是□否
可能碰撞处，是否设置消能设施
□是□否
注：
此表后依次附教练场地土地使用性质及土地使用权证明复印件、教练场地租赁期限不少于3年的租赁合同复印件、教练场地平面图、训练项目及场内道路等设施设备、办公室、休息室彩印图片。
九、驾驶员培训常规教学用具登记表
设备类别
序号
设备名称
设备数量（台或套）
电化教学设备
1
计算机
2
多媒体教学软件及设备
3
教学磁板
4
机动车驾驶模拟器
5
车辆安全带保护作用体验装置
教学管理信息系统
6
计时培训系统企业应用平台
7
计时培训系统理论（模拟）计时终端
8
计时培训系统车载计时计程终端
9
计时培训系统模拟计时终端
教学挂图
10
交通信号挂图
11
机动车结构及工作原理挂图
模型教具
12
透明或实物整车解剖模型
13
发动机透明或解剖模型
医学救护用具
14
心肺复苏训练模拟人
15
急救用品（包括止血带、三角巾、固定夹板、包扎纱布及汽车急救包等）
注：
此表后依次附设备的交易发票复印件及设备的彩印图片。
十、各功能室建立情况
功能室类型
地址
面积
多媒体理论教室
模拟驾驶训练教室
计算机教室
教具教室
档案室
注：
此表后依次附各功能室的彩印图片。
十一、审查意见
驾驶员培训机构申请意见
申请级机动车驾驶员培训机构，申请经营范围为：
；
申请在区设立教练场处，报名点处；
请予审核。
（盖章）
年月日
县级运管所审核意见（仅针对各县所辖区内驾培机构）
该驾驶员培训机构申报资料已经审查核实，审核情况如下：
位于（具体地址）的教练场□是□否符合要求；
位于（具体地址）的报名点□是□否符合要求；
（盖章）
年月日
南宁市运管处复核意见
该驾驶员培训机构申报资料已经审查核实，□是□否符合《机动车驾驶员培训机构资格条件》的要求，□同意□不同意申报为级机动车驾驶员培训机构，经营范围为：
，核准教练车辆辆。
（盖章）
年月日
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