住院工作制度.docx

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住院工作制度

文成玉壶社区卫生服务中心

住院工作制度目录

1住院部工作制度

16医疗差错事故登记报告处理

病房工作人员守则2

17医疗工作管理制度

3住院医师职责

18医疗质量管理制度

4病房管理工作制度

19医院感染管理制度

住院规则5

20病房感染管理制度

出、入院工作制度6

21医院废弃物处理制度

7查房制度

22抗生素管理制度

度制嘱医8

23医疗事故处理程序

9住院病历书写制度

24出具医疗证明的有关规定

会诊制度10

25急救药品管理制度

转11院、转科制度

26传染病报告制度

疑难、死亡病例讨论制度12

27病情告知、谈话、签字制度

13术前讨论、审批制度

28病案书写规范质量及管理制度

14急危重病人抢救、报告制度

15病房医师值班交接班制度

住院部工作制度

１．患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的入院申请单、门诊病历手册、医疗保险（合作医疗）证等办理住院手续，危重患者可先住院后补办手续。

２．患者住院应核对入院证件，登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。

医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院规则及病房有关制度，及时建立病历。

３．病人住院后，经治医师要详细检查，尽早明确诊断，合理制定治疗方案，对疑难病例应及时请示科主任或业务副院长组织会诊。

４．对本院难以诊治的疑难危重患者，必须按转诊制度及时转诊。

５．患者出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

６．患者出院由经治医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。

病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回患者住院期间所用院方物品。

７.病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应告知可能出现的不良后果及风险，并加以劝阻。

如说服无效应报住院部主任或主管院长批准，由患者或其家属履行相关手续后方可出院。

病房工作人员守则

1、对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

2、对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。

对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

3、有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。

4、不要对病员讨论其他医院治疗和工作中的缺点和错误，以免造成不良影响。

5、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。

进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室处理。

6、有条件的科室对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置，病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。

7、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑。

术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。

8、合理安排工作时间，避免紊乱躁杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，应保持病房安静。

在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

．

9、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷、痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。

厕所随时洗扫，保持清洁卫生。

10、按照病员患者的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的修养生活。

合理地组织病员参加文娱活动。

11、重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决

住院医师职责

一、在科主任和上级医师的指导下，担任住院病人的医疗工作和住院、门诊、急诊的值班工作。

二、对病员进行检查、诊断、治疗，病情观察，开写医嘱并检查其执行医嘱过程的情况。

三、认真书写住院病历，对新入院病员的病历，一般应予24小时内完成，并负责住院期间病情记录，完成出院病案小结。

四、向上级主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出转科或转院的意见。

五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察重病员的，用口头方式向值班医生交班。

六、积极参加科室查房，对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次，科主任或上级医师查房，应详细汇报病情和诊疗意见。

七、认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

八、认真学习国内外先进医学科学技术，积极开展新技术，新疗法，带头参加业务学习，提高医疗质量。

九、随时了解病员的思想情况，生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，处理好医患关系。

十、在门诊或急诊工作时，应按门诊、急诊工作制度进行工作。

制度管理工作病房

一、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师、总住院医师积极因素协助。

二、定期向病员宣讲卫生知识，做好思想、生活管理工作，要向病员宣讲住院守则。

三、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，物品和床位摆设整齐，固定位置，末经护士长同意，不得任意搬动。

．

五、医务人员必须穿戴工作服帽、着装整齐、病房内不准吸烟，保持清洁卫生，并注意通风。

六、护士长全面负责保管病房财产，建立帐目，定期清点，管理人员调动时要办好交接手续。

七、非住院病员不得在病房内留宿，需要陪人时由医师根据病情决定，有事经主治医生批准。

八、定期召开病人座谈会，征求意见，及时改进病房工作。

住院规则

、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人1员密切合作，服从治疗和护理、安心修养。

2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持室内外环境整洁与安静，不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员不经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后，方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。

8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。

贵重财物自行保管，严防遗失。

9、为了避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

度制工院作出、入

、病人入院必须经本院医生同意，并持医生开具的“住院证”，1急危重携带门诊病历、现款到住院处办理住院手续后方可入院。

病人可以直接入院，但必须在抢救治疗的同时尽快办理住院手续。

2、病人住院须填写完整的门诊病历（包括封面各项）。

3、病人入院后，医务人员应主动热情接待，及时安排床位，填写住院登记卡及发放有关生活用品，介绍住院规则及病房管理有关制度等。

4、一般病人，可自己办理手续后进病房，对危重病人由门诊室护士护送到病房，并详细交待有关事宜。

5、病人入院后，值班或主管医生应及时检查病人，安排治疗。

6、病人出院由主治医师决定，并开出院医嘱，病人在接到出院通知后，应及时到住院处结清帐目，办理出院手续，然后到护士办公室还清物品，凭主管医生开具的“出院证”，方可离院。

7、主治医生对出院病人住院期间的诊治情况应写好出院记录，并同时写于门诊病历本上。

根据需要出具：

“疾病诊断证明”。

8、如病人病情尚需住院，但家属或病人主动要求出院者，主治医生或经治医生首先应就病情及预后与病人或家属谈话，并记录在病历本上，作为自动出院处理，由病人或家属签字，责任自负。

9、病员出院前，主治医师应告知出院注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见，以便改进工作。

10、对住院期间个别故意闹事的病人或家属，除做好必要的解释工作外，应及时通知院治安小组或有关部门协助处理。

查房制度

1、病房实行科主任（副主任医师）每周查房1—2次，主治医师每日查房一次，住院医师对所管的病人每日至少查房2次。

2、科主任（副主任医师）查房，应有主治医师、住院医师及护士长参加，住院医师或主治医师对所查的病人应负责报告病情及治疗情况，提出需要解决的问题。

科主任（副主任医师）对所查的病人以及主治医师的处理方案，应作出肯定性的指示和提出意见，主治医师及住院医师应作好记录，并负责组织实施。

3、对危重病人应进行重点查房，住院医师随时观察病情变化并及时处理，主治医师指导并帮助住院医师进行抢救，必要时可请副主任医师共同诊治。

4、查房的内容及范围；

（1）科主任、副主任医师查房，主要是解决本科的疑难病例审查新入院及危重病人的诊断治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查下级医师所开的医嘱、病历书写及护理人员的护理质量，以及对实习医生、进修医生和本科下级医师进行带教等。

（2）主治医师查房主要是对所分管的病人进行系统的查房，尤其是对新入院的、危重的、诊断不明及治疗效果不佳的病人进行重点检查和讨论；检查或抽查有关医嘱及病历，补充、修改和纠正下级医师的诊断、治疗及手术方案；决定）住院医师查房主要是对本人所3病人的出院、转科等问题。

（．

管的全部病人进行经常性的、系统的查房。

对危重、疑难、手术后病人进行全面系统的检查；分析各种化验、辅助检查的结果，及时补充修改诊断和治疗方案，检查当天的医嘱执行情况以及实施上级医师的指示等；（4）进修医生、实习医生跟随住院医师一起查房。

（5）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理制度的实施执行情况和护理质量，研究解决重点疑难问题以及危重病人的护理计划落实情况，并结合实践进行带教。

度嘱制医

小时内开出，要求层次分明，内1、住院医嘱应在上午上班后2容完善、清楚，数据准确，字迹清晰，书写规范，不准涂改，如医嘱要按时执行，“取消”字样，需要更改或撤消时，应用红笔填取消和执行医嘱都必须签全开写，临床医嘱应向护士交代清楚。

并注明时间。

2、医师所开医嘱，护士不能更改，对可疑医嘱应向医师提出，经核实后再执行。

紧急抢救或施行手术中医师可以下达口头医嘱，护士必须复诵口头医嘱一遍，并经医师验证药物后方可执行，事后医师应及时补记医嘱与签名。

．

3、护士每天查对医嘱1次，每周由护士长组织查对一次。

转抄、整理后的医嘱，须经另一人核对，方可执行。

4、手术后和分娩后的病人，要停止术前和产前医嘱，重开新医嘱，分别转抄与医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

6、如因特殊情况医师不在或工作脱不开身时，护士可根据病情对症处理，但应作好记录并及时报告医师补写医嘱。

7、重整医嘱时，应写明重整日期与时间，仍需继续执行的医嘱要写上原医嘱的时间。

新开医嘱要写上新开医嘱的时间，以防错漏。

8、重整医嘱、术后医嘱和产后医嘱，均要划一道红线作为标志。

9、医师在填写医嘱的同时，应负责填写有关处方及化验单，放射单等各科检查申请单。

特殊治疗和检查，应提前一天下达医嘱。

住院病历书写制度

颁发的有关《病（处）、病历书写应按卫生部、省1（区）卫生厅历书写规范》要求进行书写。

．

2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。

医师应签全名。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名可以例外，诊断结论、手术名称应按《全国疾病和手术分类标准名称》填写。

4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。

5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员审查修改并签名。

6、住院病历的内容和要求：

（1）凡新入院病人必须书写一份完整病历，其内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、出生地、民族、工作单位或住址、联系人、住院日期、病人主诉、现病史、既往史、个人生活史、家庭史、（女病人月经史、生育史）、体格检查、辅助检查、初步诊断、病历摘要、治疗处理意见、记录姓名及记录时间等。

（2）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历。

（3）新入院病人，当天首次记录一次，3天内每天记录一次，3天后每3天记录一次，对危重病人及病情有变化时，应随时记录。

病程记录内容包括病情变化，检查所见，病情分析，上级医师查房意见、治疗经过及效果，会）再次入院4诊结论，转出或转入等，各种讨论应详细记录。

（．

者应写再次入院病历。

（5）凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辨证施治的讨论。

（6）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，请他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签名。

（7）手术病人的术前讨论、手术通知单、病历、检查申请单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，急危病人应于术后及时完成。

7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；副主任医师、主治医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任（副主任医师）及主治医师查房的内容之一。

8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，出院总结和死亡记录应在当日完成（死亡病历讨论也应做详细记录）。

各种记录不得遗失，经主治医师、主任（副主任）医师检查签名后交住院处办理手续。

9、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

10、病历于病人出院三天内由病案室归档。

会诊制度

1、住院病人由于病情复杂，诊断困难，治疗效果不佳或发现新的疾病及并发症，需请他科（院）协助诊断治疗的，可以申请会诊，会诊可分为下列几级：

（1）科内会诊：

是本科范围内的小型会诊。

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。

（2）科间会诊：

是请求他科参加的会诊。

由主治医师提出。

经科主任，主任（副主任）医师同意，填写会诊单，经主治医师以上人员签字后送被邀请科室，被邀请科室应及时派出主治医师以上人员前去会诊。

（3）院内会诊；是本院内较大的集体会诊。

由科主任提出，经院长同意并确定会诊时间，负责通知各有关科室人员参加，会诊由申请科主任主持，院办公室派人参加，必要时请主管医疗的副院长参加。

（4）院外会诊：

本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊由科主任提出，经院长批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点，填写会诊单送往邀请单位医务科。

院外会诊由申请科主任、主任（副主任）医师或院办公室主持，必要时可请院领导参加。

如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊，或函寄病人的检查材料如X光照片、病理切片等，请求书面会诊。

（5）紧急会诊：

科内、科间及院内的紧急会诊，分别由经治医师、主治医师、科主任或主任医师提出，被邀请的科室及人员必须随请随到；院外的紧急会诊，由主任医师提出，院办公室负责．

实施，发出邀请时必须注明“紧急‘字样，并注明请求对方到达的时间。

2、不论科内、科间、院内、院外的小型会诊或集体会诊，必须按会诊的等级分别由有关医师认真做好会诊前的准备工作，会诊中要详细介绍病情、诊断、治疗等方面情况，提出请求解决的有关问题，并认真作好会诊记录。

会诊结束后，主持人进行会诊小结，并负责组织实施。

转院、转科制度

1、转院制度：

（1）因限于技术和设备条件，本院不能作出确诊和进行有效治疗的病人，可转院检查治疗。

转院的原则是只限于转上级医院、专科医院以及本院没有设置该病房的专科性医院等。

实行公费定点医疗的单位职工病人只能转往规定的上级定点医院。

（2）住院病人转院经科内讨论后由科主任提出，经主管院长批准，方可转院。

．

（3）危重病人如需转院，应先留院处理，等病情稳定脱险后，再行转院。

确需立即转院者应按规定明确责任和办理手续签字，方可转院。

（4）病人转外院，本院原则上不派人员护送，如确需护送，由医院与病人家属或单位协商，护送人员的一切费用均由家属或病人单位负责。

（5）病人转院由经治医师写好病情摘要，随病人一同转去，如需X光片等原始资料，由对方医院出面办理借出手续。

（6）转院病人转院前必须办理出院手续，结清帐目，还清物品。

2、转科制度：

（1）病人主要疾病属于他科，本科不能解决，或是病人入院后新发现或合并他科疾病并已占主导地位，本科疾病处于从属疾病时，经他科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师会诊后，可转他科住院治疗。

（2）病人转科前，经治医师应负责写出转科病历小结，护士长负责结清病人在本科住院的帐目，办理转科手续，由护士携带病历、药品等把病人送往他科，并办理交接手续。

（3）接收科室对转入病人及时安排床位，写好转入病历，认真做好诊治工作。

疑难病例及死亡病例讨论制度

、开展临床病例讨论旨在总结临床经验，提高医疗、诊断和护1理水平、质量。

各科室定期或不定期举行。

讨论可以是一科性讨论、几科联合性的讨论和全院性的讨论等。

2、开展临床病例讨论会，必须事先做好准备，负责举行的科室指定主治医师将有关材料认真加以整理，尽可能做出书面摘要，于讨论前印发参加讨论的人员，重点发言的人员要预先作好发言准备。

3、讨论会由举行科的主任（副主任）医师或主治医师主持，并负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见，讨论结束后应作归纳总结。

4、讨论应认真做好记录，记录可全部或摘要归入病历一起保存。

5、全院性的讨论会，由院办公室组织举行，由业务副院长或院办公室主持会议，参加人员应相应扩大。

6、病例讨论会可分为下列几种：

（1）疑难病例讨论：

凡遇疑难病例，由科主任主持，组织有关人员参加认真进行讨论，以便早期诊断，决定治疗方案。

（2）临床病例讨论：

选择疑难或临床诊断与病理诊断不符合的病例进行讨论，一般联合几科进行，由经治科的主任、（副主任）医师主持，讨论前要做好准备，通知有关的临床科室及病理室人员参加，以先临床讨论，后病理讨论的方式进行。

（3）死亡病例讨论：

死亡病例讨论会，一般应在死亡后一周内召开：

尸检病例，待有病理报告结果后进行，由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论情况全部记入病历。

术前讨论、审批制度

、凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确1诊断，并做出术前小结。

2、科主任每周定期组织全科有关人员（包括进修、实习医师）进行术前讨论，内容包括诊断、手术适应症、手术方案、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及对策，并把讨论记录归入病案等。

3、对重大、疑难、新开展手术，及有关领导人的手术，应重点进行术前讨论，由负责手术的科主任、主任（副主任）医师主持，参加手术的以医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，术中及术后观察注意事项及护理要求麻醉种类、订出手术方案、．

等。

必要时可请病人家属及单位派人参加，科室应把术前讨论结果报院办公室。

4、具有教学意义的病例和所开展手术，应有科主任组织全科人员参加，进行系统讨论，必要时主管院长参加。

5、根据各级医师手术职责，其各类手术审批权限如下：

（1）进修医师或住院医师，除门诊常见小手术外，无其他手术审批权。

（2）中等以下及以上手术，如阑尾切除术，疝修术，简单的乳房切除，单纯的甲状腺瘤切除、鞘膜积液、体表肿瘤摘除，一般四肢手术（不包括截肢）及胃大部切除术、复杂骨折开胸手术等，由科主任审批，科主任或主任（副主任）医师主刀。

（3）凡是破坏性大的手术，如截肢手术、组织器官移植术、新开展的手术等，由科主任审查同意，再报请主管院长批准后才能手术。

手术也应有科主任或主治医师主持。

（4）中干及副高职称以上病人的手术，由科主任提出申请，由主管院长审批。

急、危、重病人抢救、报告制度

1、各科室要认真加强对危重病人抢救工作的组织和领导，积极、及时、有效地进行抢救，做到组织实施，制度落实，措施落实。

2、各科室的抢救工作，由科室的主任（副主任）医师、主治医师组织，院内的大型的抢救工作由院办公室组织进行，必要时可由院长或副院长组织。

3、凡正在抢救的危重病人，应常规填写病危通知单一式叁份，分别上报院办公室、住院处、及时通知家属的单位，并对其病情的发展和预后作详细交待和说明，做好思想工作。

4对干部危重抢救病人，应及时报告院办公室（非办公时间，报告总值班）。

院办公室（或总值班）应立刻报告所在单位或有关部门。

5、凡经抢救的病人、必须详细记录病情变化及治疗经过和效果。

及时总结分析情况，以便补充、修改或调整治疗方案。

必要时应请求紧急会诊。

病房医师值班、交接班制度

1、病房医师实行24小时一、二线值班，值班医师要履行值班职责，坚守岗位，不得擅自离开病房，院内有事离开科室，必须向值班护士说明去向和时间，如遇特殊情况外出，必须找人顶班后方能离去。

．

2值班医师应提前十分钟接班，并接受各级医师交给的医疗工作。

接班后全面巡视病人，对危重病人进行床头交接班，并认真做好病情记录。

3、值班医师在非正常上班时间负责本科室各项临时性的医疗工作和各种危重病人处理工作，对新入院的病人要及时检查和处理，并书写病历和入院记录。

4、值班医师遇有疑难问题和特殊情况时，应请示上级医师或科主任协助处理。

5、值班医师中午和夜间必须在值班室休息，当护理人员有事报告时，应立即前往巡视和处理，不得下达口头医嘱。

6、值班医师必须常规参加晨会，并将本班的有关情况及危重病人进行重点汇报，交清尚待处理的工作，然后参加查房，处理完所管病人后，方可下班休息。

医疗差错、事故登记、报告和处理制度

、各级医疗、护理人员在医疗、护理工作中，一定要加强工作1责任性，加强业务技术训练，搞好医护质量管理，积极开展医疗事故、医疗差错的防范工作，努力杜绝事故，把差错的发生率减少到最低限度。

．

2、各科室要建立医疗差错、事故登记制度，并由护士长负责专门登记，院办公室、护理部要有专人管理医疗差错、事故工作。

医院成立医疗差错、事故技术鉴定工作委员会，负责调查、鉴定、处理医疗差错和医疗事故工作。

3、凡发生医疗差错、事故，直接责任者必须立即向科主任、主任（副主任）医师、主治医师及护士长报告，科主任、护士长应尽快（24小时内）报告院办公室及护理部，负责人应在24小时内写出事故报告交科主任，科主任于3—5天内组织有关人员讨论，并将事故发生的原因、性质和处理意见等上报院办公室。

4、当发生医疗差错、事故，应立即组织抢救和治疗，积极采取补救措施，努力控制事态的发展，减轻或消除不良后果，并认真做好善后工作，尽量挽回影响。

5、发生差错、事故的有关记录及检验、药品、器械、标本等必须妥善保管，不得擅自涂改、销毁，严禁伪造现场，对违反者要严肃处理。

6、严重医疗护理差错，分别由院办公室或护理部作出处理结论，属于医疗事故或不能定论的医疗纠纷，由院办公室整理材料提请院医疗事故鉴定委员会讨论，作出最后定论及处理意见。

7、医疗差错、事故的处理原则，应以卫生部关于《医疗差错、事故鉴定处理的有关规定》及“甘肃省医疗事故处理办法实施鉴定和处理时应认真听取当事人的意见，在讨论、为依据，细则”

科室和有关领导要认真做好当事人的思想工作。

做到提高认