一例乳腺癌化疗后呕吐患者的病例讨论.ppt
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一例乳腺癌化疗后呕吐患者的病例讨论,01,病例介绍,患者基本信息：
徐XX，女，43岁，身高167cm，体重68Kg，体表面积1.76m2，住院号：
517937。
初步诊断：
1、右乳癌术后肺、淋巴结转移；2、慢性乙型病毒肝炎主诉：
右乳肿块4年余，右乳癌术后1年余，肺、淋巴结转移4月余。
现病史：
2015年起发现右乳枣样大小肿块，自诉当地医院彩超提示“乳腺增生”，肿块逐渐增大，2017.7.27因患“右乳癌”在信阳市中心医院行“右乳癌改良根治术”，术后病理：
“（右乳）浸润性导管癌，21.51cm，切缘阴性，腋下淋巴结：
0/20，IHC：
ER（-）、PR（-）、Ki-6760%、Her-2（-）”，术后分期pT1cN0M0。
术后恢复可，术后8.4、8.25、9.22、10.23、11.17、2018.1.27、2.9、2.30行“EC-T”方案化疗八周期，具体：
表柔比星70mg+环磷酰胺800mgq3w，五、六周期多西他赛140mg，七、八周期多西他赛160mgq3w。
DFS=10月。
现病史：
2019.2复查提示肺、淋巴结转移，2019.2.26入我科，病理肺穿刺预后：
ER（-）、PR（-）、Ki-6770%、Her-2（0）筛选入组一项“白蛋白结合型紫杉醇联合顺铂（AP）对比吉西他滨联合顺铂（GP）一线治疗转移性三阴性乳腺癌的多中心、随机对照II期临床研究（GAP）”，2019.3.15、4.4、4.25、5.19给予“AP”方案四周期，具体：
白蛋白紫杉醇200mg（113mg/m2）d1、8+顺铂130mg（73mg/m2）d1q3w。
疗效评价PR。
今为求进一步诊治要求入院，门诊遂以“左乳癌术后肺、淋巴结转移”收入我科。
患病来、精神可、饮食可、大小便尚正常，体重无明显变化。
2006年起发现为小三阳，未治疗。
既往史：
2006年起发现为乙肝小三阳，未治疗；否认有“高血压病”、“冠心病”、“糖尿病”、“结核”等急慢性传染病史；无外伤史；无药物过敏史；无输血及献血史；免疫接种随社会进行。
余系统回顾未见明显异常。
个人史：
生于潢川县，无长期外地居住史。
无烟、酒等不良嗜好，无避孕药及促排卵药服药史，否认有疫区、疫水接触史，否认毒物接触史，无冶游史。
婚育史：
23岁结婚，爱人体健，家庭关系和睦。
孕4产2流2，生育1子1女，身体健康，无产后大出血及感染病史。
母乳喂养，双侧哺乳。
月经史：
143-5/28-30未绝经,平素月经规律，量中等，色正常，无痛经史。
家族史：
母亲已故，2兄5姐，均体健；否认家族性肿瘤病史及遗传病史。
专科检查：
右乳腺癌改良根治术后观，右胸壁未及肿物及结节。
双侧胸壁无固定压痛；右腋下及右锁骨上下区未及肿大淋巴结。
左乳及左腋下未触及肿块。
左侧锁骨上未触及肿大淋巴结。
诊断依据：
2019.3.1乳腺钼靶：
左乳未见明显异常。
2019.3.1超声检查：
右侧乳房缺如（手术切除），右侧胸壁未见明显异常占位；右侧腋窝可见淋巴结，建议密切观察；左侧锁骨上可见淋巴结；左侧乳腺多发囊性占位（BI-RADSIII）；甲状腺未见明显异常；双侧颈部中上段、左侧腋窝、右侧锁骨上下、左侧锁骨下未见明显异常肿大淋巴结；肝、胆、胰、脾未见明显异常；子宫及双侧附件区未见明显异常；二尖瓣、三尖瓣少量返流；左心功能未见异常。
2019.3.1CT检查：
1、右乳术后改变；2、右肺下叶结节，转移？
请结合临床；3、右肺下叶少许炎症；4、纵隔及右肺门多发增大淋巴结，考虑转移。
2019.3.5全身ECT：
肋骨，椎骨放射性分布欠均匀；建议定期复查。
诊断依据：
2019.04.01头部MRI示：
1、脑部MRI平扫+增强未见异常；2、右上颌窦少许炎症。
2019.3.12病理检查：
（肺穿刺）低分化癌，结合免疫学标记支持腺癌，提示乳腺来源可能性大。
免疫组化：
CK+,CD56-,SyN-，CK5/6-，P40-，Vim灶+，Ki-67+70%（CK7+，TTF-1-），ER-,PR-,Her-20,CA153-,GATA-3+,Mammaglobin-,GCDFP-15-，SOX-11灶+。
辅助检查：
2019.6.11超声检查示：
甲状腺未见明显异常；双侧颈部中上段未见明显异常肿大淋巴结；右侧乳房缺如（手术切除），右侧胸壁未见明显异常占位；左侧乳腺多发囊性结节；右侧腋窝低回声团，淋巴结？
较前变化不大；双侧锁骨上可见淋巴结；左侧腋窝、双侧锁骨下未见明显异常肿大淋巴结；肝、胆、胰、脾未见明显异常；双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张；子宫及双侧附件区未见明显异常；二尖瓣、三尖瓣少量返流；左心功能未见异常。
2019.6.11CT检查示：
1、右乳术后改变；2、右肺多发结节，部分较前缩小、密度减低，建议3-6个月随诊；3、右肺下叶少许纤维索条灶，范围较前相仿；4、纵隔及右肺门多发小淋巴结，较前变化不大。
血常规：
肝、肾功能正常,离子检查：
每日尿量：
住院期间用药：
主要病程及症状表现：
2019.6.12患者精神、饮食、睡眠可，未诉特殊不适。
闫敏副主任医师查房后指示：
患者右乳癌术后肺、淋巴结转移，已行AP方案四周期，疗效评价PR。
与患者及家属沟通后，继续行第五周期AP方案化疗。
具体为白蛋白结合型紫杉醇200mg（113mg/m2）d1、8+顺铂130mg（73mg/m2）d1q3w。
2019.6.14患者饮食、睡眠一般，精神较差、大小便较少，钠低、氯低，骨髓抑制，闫敏副主任医师查房后指示：
患者化疗过程出现3级呕吐，患者诉未按医嘱服用阿瑞匹坦胶囊，继续给与补液、止吐药物对症治疗。
2019.6.17患者精神可，饮食可，生命体征正常平稳，未诉特殊不适，今完成第八天化疗，一般情况可，今日出院。
分析要点：
1、化疗方案是否合理？
2、止吐方案是否合理？
3、甲氧氯普胺的应用是否合理？
一线方案：
白蛋白结合型紫杉醇200mg（113mg/m2）d1、8+顺铂130mg（73mg/m2）d1q3w,紫杉类（蒽环类）治疗失败定义为：
紫杉类（蒽环类）药物治疗过程中发生疾病进展（至少完成2个周期），或辅助治疗结束后12个月内发生复发转移。
患者：
2018.2.30完成辅助化疗（EC-T,多西他赛），2019.2复查提示肺、淋巴结转移。
（高致吐级别：
顺铂50mg/m2）,A）NK1-受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松；B）奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松；C）奥氮平+NK1-受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。
解救性止吐的一般原则：
是在目前的治疗方案中加入一种不同类型的止吐药。
患者诉既往化疗呕吐严重，且服用阿瑞匹坦胶囊后疗效不佳，患者焦虑情绪明显，建议下一周期将止吐方案更改为含有奥氮平的方案。
不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者,CSCO乳腺癌诊疗指南,2018年,甲氧氯普胺不用于乳腺癌患者的原因？
甲氧氯普胺,雌二醇长期过度刺激乳腺组织,乳腺病变,泌乳素,泌乳素诱导蛋白,乳腺癌细胞转移,检索了2016年1月以前收藏在MEDLINE数据库，所有以英文发表的关于泌乳素与乳腺癌风险因素的文章，进行了汇总分析。
（1）是否有证据表明血浆PRL水平升高会增加患乳腺癌的风险？
（2）PRL升高是否和确定的乳腺癌危险因素之间有什么关联？
（3）是否有证据表明，精神病药物升高PRL会增加患者乳腺癌的风险？
大样本研究表明：
泌乳素水平和患乳腺癌风险之间存在部分相关性，但不是绝对的。
小样本研究表明：
泌乳素水平和患乳腺癌风险之间的关系在绝经前、绝经后女性中均无统计学意义,2）与是否生产过，和是否应用过激素替代疗法相比，高泌乳素水平引起乳腺癌的风险是阴性的。
3）根据目前的数据分析，服用抗精神病药物与乳腺肿瘤发生之间没有任何因果关系。
通过PubMed和Medline数据库检索了最迟于2016年2月发表的相关研究，重点是血浆催乳素水平与乳腺癌风险之间的关系。
从最初可能相关的572研究中，最终选出了7个符合条件的研究，进行meta分析。
结论：
对ER、PR阳性的绝经后患者，血浆催乳素水平与乳腺癌风险之间是呈正相关的关系。
小结：
患者焦虑情绪明显，既往使用阿瑞匹坦胶囊止吐效果不佳，建议下周期更改止吐方案为含有奥氮平的止吐方案。
甲氧氯普胺作为多巴胺D2受体拮抗剂，具有强大的镇吐作用，但由于其能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制泌乳素抑制因子，间接促进泌乳素的分泌，使得其在乳腺癌患者止吐中的应用存在争议。
目前各项对于泌乳素水平的高低和乳腺癌风险的关系的研究说法不一，没有定论，且该药品不是该患者最佳选择，建议谨慎选用。
1乳腺癌诊疗规范2NCCN治疗指南：
止吐（2019版）3DeHertM,VancampfortD,StubbsB,etal.Antipsychotictreatment,prolactin,andbreasttumorigenesis.PsychiatrDanubJ.2016，28（3）:
243-254.4MinghaoWang,etal.Plasmaprolactinandbreastcancerrisk:
ameta-analysis.ScientificreportsJ.2016,6（25998）:
1-6.,参考文献：
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