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儿科学讲义
第一单元 儿科学基础
小儿年龄分期与生长发育
小儿年龄分期与生长发育
年龄分期标准
各年龄期特点及与预防保健的关系
体格生长发育常用指标
各年龄段呼吸、脉搏、血压常数及计算方法
生长发育规律
感觉、运动和语言发育
年龄分期标准
古代医籍对小儿年龄分期划分比较详细的是《寿世保元》，其中指出：
“夫小儿半周两岁为婴儿，三四岁为孩儿，五六岁为小儿，七八岁为龆龀，九岁为童子，十岁为稚子矣。
”现代儿科学一般将其分为七个阶段。
各期之间既有区别，又相互联系，不能截然分开。
1.胎儿期
从受精卵形成到小儿出生统称为胎儿期。
胎龄从孕妇末次月经的第一天算起为40周，280天，以4周为一个妊娠月，即“怀胎十月”。
2.新生儿期
自出生后脐带结扎开始至生后满28天称为新生儿期。
围生期又称围产期，是指胎龄满28周至生后7足天。
3.婴儿期
出生28天后至1周岁为婴儿期。
4.幼儿期
1～3周岁称为幼儿期。
5.学龄前期
3～7周岁为学龄前期，也称幼童期。
6.学龄期
7周岁后至青春期来临（一般为女12岁，男13岁）称学龄期。
7.青春期
从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高基本停止增长的时期称为青春期。
一般女孩自11～12岁到17～18岁，男孩自13～14岁开始到18～20岁。
近年来，小儿进入青春期的平均年龄有提早的趋势。
【A1型题】
1.婴儿期是指
A.出生28天后到满1周岁之前
B.1周岁至满3周岁
C.自出生后脐带结扎时起，至生后足28天
D.3周岁后（第4年）到入小学前（6～7岁）
E.6～7岁至11～12岁
[答疑编号700357010101]
【正确答案】A
各年龄期特点及与预防保健的关系
1.胎儿期
胎儿期完全依靠母体而生存，以组织与器官的迅速生长和功能渐趋成熟为其主要特点，尤其妊娠早期是机体各器官形成的关键时期。
此时如受到各种不利因素的影响，便可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形。
因此孕期保健必须从妊娠早期开始。
2.新生儿期
此时小儿开始独立生活，是适应外界环境的阶段。
由于生理调节和适应能力不成熟，受内、外环境的影响较大。
因此，此期小儿的发病率高，常有产伤、感染、窒息、出血、溶血及先天畸形等疾病发生。
新生儿期保健重点强调合理喂养、保暖及预防感染等。
围生期包括了胎儿晚期、分娩过程和新生儿早期，是小儿经历巨大变化、生命遭受最大危险的时期。
此期的死亡率是衡量一个国家或地区的产科和新生儿科质量的一项重要指标，重视优生优育必须抓好围生期保健。
3.婴儿期
此期是小儿生长发育最迅速的时期，需要摄入的热量和营养素（尤其是蛋白质）特别高，但由于其消化和吸收功能尚不够完善，因此容易发生消化紊乱和营养不良；半岁以后，因来自母体获得的被动免疫力逐渐消失，而自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病，故应提倡母乳喂养，科学育儿，同时应做好计划免疫。
4.幼儿期
此期小儿生长速度稍减慢，但活动范围增大，接触周围事物增多，故智能发育较前突出，语言、思维和交往能力增强，但对危险事物的识别能力差，应注意防止意外创伤和中毒；断乳和添加其他食物须在幼儿早期完成，因此要注意保证营养，防止营养不良和消化功能紊乱。
5.学龄前期
此期生长速度减慢，但智能发育更趋完善，好奇多问，求知欲旺，模仿性强，具有较大的可塑性，因此要注意培养其良好的道德品质和生活习惯，为入学做好准备。
学龄前期儿童易患肾炎、风湿热等疾病，应注意防治。
6.学龄期
此期体格生长稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到本期末已接近成人水平。
脑的形态发育基本完成，智能发育进一步成熟，控制、理解、分析和综合能力增强，是接受科学文化教育的重要时期。
发病率较前有所降低，但要注意预防近视和龋齿，端正坐、立、行的姿势，安排有规律的生活和学习，保证充足的营养和睡眠。
7.青春期
此期主要特点为体格生长再度加速，出现第二个高峰，继而生殖系统发育渐趋成熟，性别差异显著，女孩出现月经，男孩发生遗精，第二性征逐渐明显。
此时由于神经内分泌调节不稳定，常出现心理、行为和精神方面的不稳定。
此期疾病多与内分泌及自主神经系统的功能紊乱有关，如甲状腺肿、贫血，女孩出现月经不规则、痛经等。
在保健方面，除保证供给足够的营养以满足生长发育迅速增加所需外，尚应根据其心理和生理上的特点，加强教育和引导，使之树立正确的人生观。
【A1型题】
1.下列哪项是新生儿保健的重点
A.防止意外创伤
B.防止中毒
C.注意保温
D.注意添加辅食
E.防止消化功能紊乱
[答疑编号700357010102]
【正确答案】C
2.婴儿期要注意预防的主要疾病是
A.寒冷综合征
B.传染病
C.感染性疾病
D.风湿热
E.近视眼
[答疑编号700357010103]
【正确答案】C
体格生长发育常用指标
1.体重
正常新生儿出生时的体重平均为3kg，生后3月龄的婴儿体重约为出生时的2倍；12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍，是第一个生长高峰；2岁时婴儿体重约为出生时的4倍；2岁后到11～12岁前每年体重增长约2kg。
为便于临床应用，可按公式粗略估计体重：
≤6月龄婴儿体重：
出生时体重（kg）+月龄×0.7（kg）
7～12月龄婴儿体重：
6（kg）+月龄×0.25（kg）
2岁至青春前期体重：
年龄×2（kg）+7（或8）（kg）
2.身高（长）
＜3岁的儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称身长；3岁以后用站立测量为身高。
正常新生儿出生时的身长平均约50cm；第1年内增长最快，约25cm；第2年增长稍慢，约1Ocm；2岁时身长约85cm。
身高在进入青春早期时出现第二次增长高峰，速度达儿童期的2倍，持续约2～3年。
2～12岁身高（长）的估算公式为：
身高（cm）=7×年龄+70。
3.头围
新生儿头围平均34cm，在第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm，故1岁时头围为46cm；生后第2年头围增长减慢，2岁时头围48cm，5岁时为50cm，15岁时接近成人约为54～58cm。
头围测量在2岁前最有价值，头围过大常见于脑积水和佝偻病后遗症，头围过小提示脑发育不良。
4.胸围
用软尺由乳头向后背绕肩胛角下缘绕胸一周的长度为胸围。
出生时胸围平均为32cm，比头围小1～2cm，1周岁左右头、胸围相等，以后胸围逐渐大于头围，1岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。
5.颅骨发育
前囟出生时约1.0～2.0cm，以后随颅骨发育而增大，约在1～1.5岁时闭合。
后囟在出生时即已很小或已闭合，最迟约于生后6～8周闭合。
检查前囟门对儿科临床很重要，早闭或过小见于小头畸形迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下症等；前囟饱满常提示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎和脑肿瘤等疾病；凹陷则见于脱水或极度消瘦者。
6.脊柱发育
脊柱的变化反映椎骨的发育。
3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；6个月后会坐时，出现向后凸的胸曲；1岁会走时出现腰椎前凸，至6～7岁时这3个脊柱自然弯曲才被韧带所固定，脊柱的生理弯曲使身体姿势得到平衡。
7.长骨发育
临床上，婴儿早期应摄膝部X线片，年长儿摄左手腕骨的正位片，了解骨的发育，判断骨龄。
腕部出生时无骨化中心，其出现的时间次序为：
3个月左右有头状骨、钩骨；约1岁时出现下桡骨骺；2～2.5岁有三角骨；3岁左右有月骨；3.5～5岁出现大、小多角骨；5～6岁时有舟骨；6～7岁有下尺骨骺；9～10岁时出现豆状骨。
10岁时出全，共10个。
故1～9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。
临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病，如生长激素缺乏症和甲状腺功能低下症、肾小管酸中毒等骨龄明显延后；中枢性性早熟和先天性肾上腺皮质增生症则骨龄常超前。
8.牙齿的发育
牙齿可分为乳牙和恒牙两种，乳牙20个，恒牙32个。
约自6个月起（4～10个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者可视为异常，乳牙最晚2岁半出齐。
2岁以内乳牙的数目约为月龄减4（或6）。
6～7岁乳牙开始脱落换恒牙。
【A1型题】
1.3岁儿童的正常体重大约为（ ）
A.10kg
B.16kg
C.12kg
D.14kg
E.20kg
[答疑编号700357010201]
【正确答案】D
2.小儿前囟闭合的正常时间是（ ）
A.4～6个月
B.8～10个月
C.12～18个月
D.18～20个月
E.20～22个月
[答疑编号700357010202]
【正确答案】C
各年龄段呼吸、脉搏、血压常数及计算方法
1.呼吸、脉搏
各年龄小儿呼吸、脉搏比较，见下表。
年龄
呼吸
脉搏
呼吸：
脉搏
新生儿
45～40
140～120
1：
3
≤1岁
40～30
130～110
1：
～（3～4）
1～3岁
30～25
120～100
1：
～（3～4）
3～7岁
25～20
100～80
1：
4
7岁～14岁
20～18
90～70
1：
4
2.血压
测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，应为上臂长度的1／2～2／3，袖带过宽时测得血压值较实际为低，过窄时则较实际为高。
新生儿和小婴儿可用多普勒血压测量仪测定收缩压，或用简易的潮红法测量。
小儿年龄愈小血压愈低。
儿童时期正常血压可用公式推算：
收缩压（mmHg）=2×年龄（岁）+80；舒张压（mmHg）=收缩压×2／3。
（kPa值=mmHg测定值÷7.5）
【A1型题】
1.按公式计算，正常5岁小儿的收缩压是（ ）
A.84mmHg
B.88mmHg
C.90mmHg
D.92mmHg
E.100mmHg
[答疑编号700357010203]
【正确答案】C
生长发育规律
人体各器官、系统生长发育的速度和顺序都遵循一定规律进行。
1.生长发育是连续的过程
生长发育在整个小儿时期不断地进行，但各年龄阶段生长发育并非等速进行。
体格的生长基本上是，年龄越小增长越快，如体重、身长在生后第一年，尤其是生后最初6个月增长很快，后半年逐渐减慢，但至青春期生长速度又猛然加快。
2.各系统器官发育不平衡
小儿各系统的发育顺序，各器官的生长速度有其阶段性。
神经系统发育较早；淋巴系统在儿童期生长迅速，于青春期前达到高峰，此后逐渐降至成人水平；其他器官如心、肝、肾和肌肉等增长基本与体格生长平行；生殖系统发育较晚。
3.生长发育的一般规律
生长发育遵循的一般规律：
①由上到下：
先抬头、后抬胸，再会坐、立、行；
②由近到远：
从臂到手，从腿到脚的活动；
③由粗到细：
从全掌抓握到手指拾取；
④由简单到复杂：
先画直线后画圆圈；
⑤从低级到高级：
先从看、听等感性认识发展到记忆、思维等理性认识。
4.生长发育的个体差异
小儿生长发育虽按一定的规律发展，但在一定范围内受遗传、营养、性别、疾病、教养、环境的影响而存在相当大的个体差异。
因此每个人的生长发育水平不会完全相同，在一定范围内的正常值也不是绝对的，必须结合考虑影响个体的不同因素，才能做出正确的判断。
【A1型题】
1.小儿动作发育规律中错误的是（ ）
A.头尾规律
B.远近规律
C.左右规律
D.由不协调到协调
E.由粗动作到精细动作
[答疑编号700357010301]
【正确答案】C
感觉、运动和语言发育
1.感觉发育
（1）视觉
新生儿已有视觉感应功能，但视觉不敏锐，只能短暂注视较近处（15～20cm内）缓慢移动的物体，可出现一时性斜视和眼球震颤，3～4周内消失。
新生儿后期视觉感知发育迅速，1个月可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月看自己的手；4～5个月认识母亲面容，初步分辨颜色，喜欢红色；1～2岁喜看图画，能区别形状；6岁视深度已充分发育，视力达1.0。
（2）听觉
出生时中耳鼓膜有羊水潴留，听力较差；3～7日后羊水逐渐吸收听觉已相当好；3～4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；7～9个月时能确定声源，开始区别语言的意义；1岁时听懂自己的名字；2岁后能区别不同声音；4岁听觉发育完善。
2.运动发育
运动发育或称神经运动发育，可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类。
发育规律是：
自上而下、由近到远、由不协调到协调、先正向动作后反向动作。
（1）平衡与大运动如抬头、翻身、坐、爬、站立、走、跑、跳等。
一般小儿3个月抬头较稳，4个月翻身，6个月时能独坐，8～9个月可用双上肢向前爬，1岁能走，2岁会跳，3岁才能快跑。
（2）细动作
是指手指的精细动作。
新生儿两手紧握拳，生后3个月时能有意识地握物，3～4个月时能玩弄手中物体，6～7个月时出现换手、捏与敲等探索性动作，9～10个月能用拇指取细小物品，12～15个月时能用匙取食、乱涂画，2～3岁会用筷子，4岁能自己穿衣，绘画及书写。
3.语言发育
新生儿啼哭是语言的开始，然后咿呀作语；6个月时能发出个别音节；1岁时能连说两个重音的字，会叫“妈妈”，先单音节、双音节，后组成句子；4岁时能清楚表达自己的意思，能叙述简单事情；6岁时说话完全流利，句法基本正确。
【A1型题】
1.6～7个月婴儿应会的动作是（ ）
A.会爬
B.扶站
C.独坐
D.独走
E.双脚跳
[答疑编号700357010302]
【正确答案】C
小儿生理特点、病理特点
小儿生理特点、病理特点
小儿生理特点
小儿病理特点
小儿稚阴稚阳学说的意义
生理特点
1.脏腑娇嫩、形气未充
脏腑，即五脏六腑；娇嫩，即娇气、嫩弱之意；形，指形体结构，即四肢百骸，筋肉骨骼，精血津液等；气，指生理功能活动，如肺气、脾气、肾气等；充，即充实、完善之意。
所谓脏腑娇嫩、形气未充，即小儿时期机体各系统和器官的形态发育及生理功能都处在不断成熟和不断完善的过程中。
《灵枢·逆顺肥瘦》曰：
“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。
”《小儿药证直诀·变蒸》说：
“五脏六腑，成而未全……全而未壮”。
这些都是对此特点的论述。
虽然五脏六腑的形和气皆属不足，其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出，故曰小儿“肺常不足”、“脾常不足"及“肾常虚”。
2.生机蓬勃，发育迅速
生机蓬勃，发育迅速，是指小儿在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能方面，都在迅速地不断地向着成熟完善的方面发展。
古代医家把小儿生机蓬勃、发育迅速的特点概括为“纯阳之体”或“体禀纯阳”。
如《颅囟经·脉法》说：
“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。
”“纯阳”说明小儿生机旺盛，发育迅速，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上、欣欣向荣的蓬勃景象。
因此“纯阳”并不等于“盛阳”、有阳无阴或阳亢阴亏。
病理特点
小儿病理特点可以将其归纳为“发病容易、传变迅速，脏气清灵、易趋康复”。
1.发病容易，传变迅速
由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，对疾病的抵抗力较差，加之寒暖不能自调，乳食不能自节，一旦调护失宜，外则易为六淫所侵，内则易为饮食所伤，故病理上表现为易于发病，易于传变，年龄越小则越显突出。
小儿易发疾病，除先天禀赋及与胎产护理有关的病证外，常见病、多发病突出表现在肺、脾、肾系疾病和传染病等方面，这与其“三不足”的生理特点密切相关。
小儿病理特点的另一方面，表现为“肝常有余”、“心常有余”。
这是由于小儿肝发育未臻成熟，心怯神弱、肝气未盛，外邪一旦侵袭，易于鸱张入里，化毒化火，犯肝而生风、犯心而生惊，故易发生心肝病证，如壮热、昏迷、抽搐之惊风、疫毒痢、暑温等。
易虚易实，是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚。
实证往往可迅速转化为虚证，或者转为虚实并见之证；虚证往往兼见实象，出现错综复杂的证候。
易寒易热，是由于小儿具有“稚阴稚阳”的特点，患病之后不但寒证易于转化为热证，也容易从热证转化为寒证，而尤以寒证转化为热证更为突出。
因为小儿体属“纯阳”、“稚阴”，所以在病机转化上寒易化热表现尤为突出。
2.脏气清灵，易趋康复
虽然小儿发病容易，传变迅速，但小儿活力充沛，对药物的反应敏捷；病因单纯，忧思较少，精神乐观。
只要诊断正确、辨证准确、治疗及时、处理得当、用药适宜，疾病就容易很快康复，正如张景岳《小儿则》云：
“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。
”
稚阴稚阳学说的意义
清代医家吴鞠通运用阴阳理论，将小儿的生理特点概括为“稚阳未充，稚阴未长”。
这里的“阴”，指机体的精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质；“阳”指脏腑的各种生理功能；“稚”指幼嫩而未臻成熟。
稚阴稚阳包括了机体柔嫩、气血未盛、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点。
吴鞠通的稚阴稚阳理论，从阴阳学说方面进一步阐明了小儿时期的机体，无论是在形体方面还是在生理功能方面，都处于相对不足的状态，都需要随着年龄的不断增长而不断生长发育，才能逐步趋于完善和成熟。
小儿生理特点
脏腑娇嫩，形气未充
生机蓬勃，发育迅速
小儿病理特点
发病容易，传变迅速
脏气清灵，易趋康复
小儿稚阴稚阳学说的意义
稚阴稚阳：
小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚，形体和功能未臻完善的一面。
纯阳：
生长迅速。
【A1型题】
1.小儿生理特点中所说的“稚阴稚阳”的含义是（ ）
A.生机蓬勃，发育迅速
B.脏腑娇嫩，形气未充
C.年龄越小，生长越快
D.年龄越小，发育越快
E.纯阳无阴，阳常有余
[答疑编号700357010303]
【正确答案】B
2.下列各项中，不属于小儿病理特点的是（ ）
A.传变迅速
B.发病容易
C.易趋康复
D.脏腑充实
E.脏气清灵
[答疑编号700357010304]
【正确答案】D
小儿喂养与保健
小儿喂养与保健
营养基础
能量、营养物质、水的需要
母乳喂养的优点和方法
人工喂养的基本知识
辅助食品的添加原则
小儿保健的主要内容、传染病管理和计划免疫
营养基础（略）
能量、营养物质、水的生理需要
1.能量的需要
机体的新陈代谢需要能量维持，能量由食物中的营养素（糖类、脂肪、蛋白质）供给。
小儿能量的需要分五个方面：
即基础代谢、生长发育、食物的特殊动力作用、活动所需、排泄消耗。
以上五方面所需热量的总和，称为能量需要的总量。
1岁以内婴儿能量需要的总量为每日460kJ／kg（11Okcal／kg），以后每增加3岁减去42kJ／kg（10kcal／kg）；到15岁每日约为250kJ／kg（60kcal／kg）。
2.营养素的需要
营养素包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质、水等。
其中，蛋白质所供热量占总热量的10%～15%。
脂肪是供给热量的重要来源，占总热量的25%～30%，糖类是人体热量的主要来源，占总热量的50%～60%，
维生素与无机盐每日需要量甚微，虽不产生热量，但对维持生长发育与生理功能均不可缺。
正常婴儿需水量为每日100～150ml/kg，1～3岁约需每日11Oml／kg，以后每隔3年减少每日25ml／kg。
成人需水量为每日50ml/kg。
【A1型题】
1.小儿所需的热量，除了基础代谢所需外，还包括（ ）
A.活动所需
B.排泄的消耗
C.生长发育所需
D.食物的特殊动力作用
E.以上都是
[答疑编号700357010401]
【正确答案】E
2.15岁每日能量的需要约为（ ）
A.250kJ／kg
B.220kJ／kg
C.4500kJ／kg
D.360kJ／kg
E.750kJ／kg
[答疑编号700357010402]
【正确答案】A
母乳喂养的优点和方法
生后6个月之内以母乳为主要食品者，称为母乳喂养。
1.优点
母乳是婴儿最适宜的天然营养品。
母乳营养丰富，蛋白质、脂肪、糖之比例为1：
3：
6；母乳易于消化、吸收和利用；含有丰富的抗体和免疫活性物质，有抗感染和抗过敏的作用；母乳温度适宜、经济、卫生；母乳喂养能增进母子感情；产后哺乳可刺激子宫收缩，促其早日恢复。
2.方法
（1）时间
主张正常足月新生儿出生半小时内就可开奶，满月前坚持按需喂哺，随着月龄增长逐渐定时喂养，每次哺乳不宜超过20分钟。
（2）方法
乳母取坐位；每次哺乳前要用温开水拭净乳头，将小儿抱于怀中，让婴儿吸空一侧乳房后再吸另一侧。
哺乳完毕后将小儿轻轻抱直，头靠母肩，轻拍其背，使吸乳时吞入胃中的空气排出，可减少溢乳。
（3）断奶
一般在10～12个月可完全断奶，最迟不超过一岁半。
【A1型题】
1.下列关于母乳喂养优点的叙述，错误的是（ ）
A.营养丰富
B.易于消化、吸收和利用
C.含有丰富的抗体和免疫活性物质
D.刺激子宫舒张
E.增进母子感情
[答疑编号700357010403]
【正确答案】D
人工喂养的基本知识
由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时，可选用牛、羊乳等，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。
人工喂养不如母乳喂养，但如能选用优质乳品或代乳品，调配恰当，供量充足，注意消毒，也能满足小儿营养需要，使生长发育良好。
牛乳是最常用的代乳品，所含蛋白质虽然较多，但以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块，不易消化。
另外，牛乳中含不饱和脂肪酸少，明显低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。
奶方的配制包括稀释、加糖和消毒三个步骤。
稀释度与小儿月龄有关，生后不满2周采用2：
1奶（即2份牛奶加1份水）；以后逐渐过渡到3：
1或4：
1奶；满月后即可进行全奶喂养。
加糖量为每1OOml加5～8g；婴儿每日约需加糖牛奶11OmL／kg，需水每日150mL／kg（包含牛乳量）。
目前，常用的乳制品还有全脂奶粉、配方奶粉、鲜羊乳等。
在不易获得乳制品的地区或对牛奶过敏的婴儿，还可选用大豆类代乳品进行喂养。
辅助食品的添加原则
添加辅食时应根据婴儿的实际需要和消化系统的成熟程度，遵照循序渐进的原则进行。
添加辅食的原则有：
①从少到多
②由稀到稠
③由细到粗
④由一种到多种
⑤天气炎热或婴儿患病时，应暂缓添加新品种。
【A1型题】
1.辅助食品的添加原则错误的是（ ）
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