市建设工程施工安全资料用表.docx
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市建设工程施工安全资料用表
附录C表
《市建设工程施工安全资料管理规程》
施工单位施工安全资料用表
津建安-施-1
人员登记表
工程名称:
施工单位（分包/租赁单位）：
编号：
序号
性别
号
岗位/工种
证件编号
发证机关
有效日期
年审情况
填表人：
年月日
津建安-施-2
证书复印件登记表
序号所属单位
项目部名称
岗位/工种
序号所属单位
项目部名称
岗位/工种
填表人：
年月日
津建安-施-3
安全技术交底表
施工企业：
编号：
工程名称
工种
施工部位
交底时间
交底容：
被交底人：
交底人：
安全员：
年月日年月日年月日
津建安-施-4
安全生产责任制考核表
施工企业：
项目名称：
被考核人
性别
年龄
职称
职务
职责围
责任制考核容
应得分
责任制考核情况
实得分
考核结果
考核人签字：
考核单位盖章：
考核日期：
年月日
津建安-施-5
安全员工作日志
年月日
工程名称
（单位工程）
施工单位
工程部位
天气情况
安全检查记录
1.检查情况：
2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：
3、其它
安全员：
津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位：
工程名称：
编号：
日期
时间
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注：
施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。
津建安-施-7
安全检查记录表
编号：
工程名程
威海路住宅二期
检查时间
2015年3月20日
部位
开复工阶段安全联合检查
施工单位
中建六局总承包公司
检查负责人
江南
检查人员
建设单位许春风；监理闫哲、总包江南、程烨、顾寿峰、分包何强、敦强、郭卫军
检查情况：
由于现场为年后刚复工阶段的检查，现场施工进度已接近尾声。
主体结构及二次结构均已基本完成，现场除了部分绿化、门窗等甲指分包单位在进行施工作业外，我公司围的施工任务基本结束。
检查结果如下：
1、现场无大型施工机具；现场主要危险源为甲指分包作业吊篮。
吊篮无配重，直接在屋面使用钢丝绳固定。
吊篮限位器失灵较多，且部分安全绳长度不够。
吊篮电箱属于非标电箱，且电缆线拖地严重。
吊篮无班前检查及运行记录，以上问题已要求甲指分包单位落实整改，但是整改效果不佳。
2、现场部分临时用电接线混乱，主要是装修用手动机具违规在漏保上口接电。
3、生活区私拉乱接电严重，去年年底分包单位未安排人对宿舍区进行看护，导致宿舍区电缆线丢失，开工后分包单位不买电缆线安装上，导致生活区私拉乱接电严重。
要求你单位立即整改，并配备好消防灭火器材。
4、生活区卫生脏乱差，特别是生活垃圾无人清理，要求你单位立即清理。
5、生活区变压器在水中泡着，总配电箱在土中埋着，必须立即整改。
检查负责人：
年月日
整改要求：
上述1、2条已通知各甲指相关单位落实整改
3、对私拉乱接的电缆线必须拆除，并按要求从新铺设。
4、各分包单位必须把自己的责任区清理干净。
5、变压器将拆除，总配电箱将挪位置。
整改负责人：
年月日
复查意见：
检查负责人：
年月日
津建安-施-8
施工作业班前安全隐患排查表
编号：
工程名称
施工单位
标段名称
专业名称
序号
部位名称
排查情况
处置情况
排查人员签字：
年月日时分
说明：
专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：
安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9
项目安全生产自评汇总表
项目名称：
自评时间
（年月）
月自评得分
项目名称及分值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
满分100分
满分10分
满分15分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分5分
合计
项目安全生产标准化自评得分
（合计/自评次数）
项目经理签字
总监理工程师签字
项目安全生产标准化自评成员签字：
津建安-施-10
隐患整改通知单
编号：
工程名称
受检单位
检查日期
工程部位
检查单位（部门）
检查形式
检查负责人
参加检查人员
隐患容：
整改负责人（签字）：
年月日
整改负责人：
检查负责人：
年月日年月日
津建安-施-11
隐患整改反馈表
工程名称
威海路住宅二期
施工单位
中建六局总承包公司
存在问题项数
5
施工部位
复工阶段整改回复
整改负责人
何强、敦强、郭卫军
完成时间
2015年3月25日
整改措施及结果：
1、吊篮问题甲指分包单位未按要求整改，总包单位将下发停工通知书，若仍不按要求进行整改的，总包将建议建设单位清除出场。
2、现场临时用电接线问题已基本整改完毕。
3、生活区私拉乱接的电缆线已拆除，并配备好了消防灭火器材。
4、生活区卫生由各分包单位派人清理完毕，但仍有部分不彻底的地方。
5、现场变压器已拆除，总配电箱已挪位置。
整改负责人：
年月日
复
查
意
见
复查人：
年月日
津建安-施-12
培训教育记录表
（1）
施工单位：
编号：
培训部门
项目负责人
教育类别
培训日期/课时
/
培训地点
主讲人
受教育单位
受教育人数
培训容：
填表人：
年月日
津建安-施-12
培训教育记录表
（2）
施工单位：
编号：
项目部名称
受教育单位（部门）
培训教育容
教育日期
序号
姓名
性别
号
岗位/工种
考核结果
培训人员签名
津建安-施-13
三级安全教育汇总表
施工单位：
编号：
项目部名称
受教育单位（部门）
序号
姓名
性别
年龄
岗位/工种
培训教育记录表
（2）表号
公司
项目
班组
津建安-施-14
安全例会记录
施工单位：
工程名称：
编号：
会议时间
会议地点
会议容
参加人数
会议围
主持人
会议记录
参会人员签字：
记录人：
×××
注：
参会人员较多，可附签到表。
津建安-施-15
安全生产费用台账
工程名称:
施工单位（分包/租赁单位）：
编号：
序号
费用名称
数量
金额（元）
日期
备注
合计
津建安-施-16
应急预案演练记录表
编号：
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
参加部门及人员
配合单位
演练类别
实际演练桌面演练提问讨论演练其他
演练设备及器材
演练容及过程描述：
演练过程中特殊情况处理：
演练记录图片资料：
记录人：
负责人：
年月日
津建安-施-17
应急预案演练评价表
编号：
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
评价地点
评价日期
参评人员
演
练
效
果
评
价
人员到位情况
物资设备到位情况
协调组织情况
实战效果评价
预案适宜性、充分性评价
存在问题：
改进措施：
批准意见：
批准单位：
（盖章）
批准人：
年月日
津建安—施-18
文明施工检查记录表
编号：
工程名称
施工单位
检查人
检查时间
序号
项目
检查容
检查结果
备注
1
场区划分
施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离
施工区材料堆放、加工区划分明确
2
围挡及大门
围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；
出入口大门符合规定，设置警卫室，
有企业名称或标识，按要求设置五图一牌
设置车辆清洗设施
3
材料堆放
现场清洁，码放整齐，分区标示；
砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙
4
施工道和场地
施工现场道路畅通，有循环道；
场地平整无积水，设置排水设施；
各类罩棚设施及库房整齐划一；
各加工区未挂警标志
各加工区警示标志齐全、清晰。
5
办公区、生活区
办公区、生活区地面硬化或硬铺装；
场外生活区封闭，物业化管理。
宿舍搭设符合规要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；
厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净
淋浴室搭设符合规定
制定应急预案，配备急救人员，
有急救设施，设置保健医疗箱。
公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施
有治安防措施
6
食堂
食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；
食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；
生熟分开，餐具器皿清洗消毒
7
社区服务
夜间施工办理施工许可审批手续；
现场严禁焚烧各类废弃物；
应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施
建立施工不扰民措施
8
其他
检查负责人：
年月日
津建安-施-19
群众来访登记表
编号:
访人
性别
民族
来访日期
工作单位
联系
联系地址
邮政编码
来访人数
随访人
反映问题和诉求
办理结果
接访人：
接访时间：
年月日
津建安-施-20
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
建设单位（公章）：
编号：
工程名称
施工总承包单位
总建筑面积
坐落地点
建筑类型
开、竣工日期
危险性较大的分部分项工程
序号
危险性较大的分部分项工程
作业时段
施工工艺
项目经理签字：
总承包单位技术负责人签字：
总承包单位法定代表人签字并盖公章：
填表人：
注：
本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-21
重大风险点位自检表
编号：
工程名称
重大风险点位
施工单位
监理单位
序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；
2
检测、监测情况；
3
施工监理交底情况
4
应急预案和救援物资储备情况
5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况
6
周边环境现状评估及保护情况
7
施工机械使用前验收情况
8
视频监控情况
9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况
10
其他情况
备注：
施工单位技术负责人（签字）：
年月日
注：
本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22
重大风险点位复检申请表
编号：
工程名称
重大风险点位
监理单位
根据《市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于年月日实施，请予组织复检。
该重大风险点位施工条件验收的具体容详见《重大风险点位自检表》。
施工单位：
技术负责人（签字）：
申请日期：
注：
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-23
易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表
施工单位：
工程名称：
编号：
序号
物品名称
数量
存放地点
入库时间
出库时间
备注
填表人：
日期：
年月日
津建安—施-24
产品验收表
编号：
生产经销单位
产品类别
经销负责人
产品型号
证书及编号
进场时间
进货数量
实物状况及使用部位：
验收结论：
备注：
验收负责人：
年月日
津建安-施-25
动火作业申请表
施工单位：
工程名称：
编号：
作业班组
作业人
监护人
动火时间
灭火器材数量
作业部位及简图
作业性质
防护措施
监护人：
年月日
审批意见
项目负责人：
消防安全负责人：
年月日
津建安—施-26
动火作业监护任务书
填表单位（盖章）：
编号：
工地名称
作业容
作业时间
施工单位
（监护人）
由你负责施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。
委派人：
年月日
监护人：
年月日
注：
动火作业填写为《动火作业监护任务书》
津建安-施-27
扣件式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称
施工单位
架体用途
架体全高
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
验收人员
序号
验收项目
验收容及要求
验收结果
1
搭拆相关技术资料
专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。
2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规要求。
3
架体拉结
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；
架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。
4
杆件间距与剪刀撑
立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规要求；
纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规要求；
剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规要求。
5
脚手板与防护栏杆
脚手板材质、规格应符合规要求，铺板应严密、牢靠；
架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；
作业层应按规要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
6
横向水平杆设置
横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；
作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；
单排脚手架横向水平杆插入墙不应小于180mm。
7
杆件连接
纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规要求；
立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；
杆件对接扣件应交错布置，并符合规要求；
扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。
8
层间防护
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。
9
构配件
材质
钢管直径、壁厚、材质应符合规要求；
钢管弯曲、变形、锈蚀应在规允许围；
扣件应进行复试且技术性能符合规要求。
10
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规要求。
11
其他
其他需要验收的容
验收签字
验收结论
搭设负责人：
使用负责人：
项目安全负责人：
项目负责人：
年月日年月日年月日年月日
津建安-施-28
门式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称
施工单位
架体用途
架体全高
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
验收人员
序号
验收项目
验收容及要求
验收结果
1
架体搭拆相关技术资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。
2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规要求。
3
架体稳定
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规要求；
门架立杆的垂直偏差应符合规要求；
交叉支撑的设置应符合规要求。
4
杆件锁臂
架体杆件、锁臂应按规要求进行组装；
应按规要求设置纵向水平加固杆；
架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。
5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平
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