恶性肿瘤的止痛治疗Word格式.docx
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1躯体痛疼痛部位明确，可为急性或慢性，表现为刺痛、酸痛。
临床上如骨转移和手术后痛。
2内脏痛胸部、腹部和盆腔脏器收癌肿侵润、压迫或牵引所引起。
定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。
3神经痛癌肿侵润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致。
表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛，往往伴有感觉或运动功能丧失。
三癌症疼痛的类型
1由癌症本身引起（最多见，约占80%）癌肿压迫、骨、神经、内脏、皮肤及软组织的肿瘤侵润或转移，颅内压升高。
2与癌症治疗有关（约占10%）外科治疗后：
慢性手术后瘢痕痛、神经损伤、幻肢痛：
化疗后：
栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎：
放疗后：
局部损害、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎。
3与癌症相关（约占5%）长期衰弱不动、便秘褥疮、肌痉挛。
四.与癌症无关的疼痛（由并发症引起，约占5%）骨关节炎、脊椎关节强硬、糖尿病末梢神经痛、动脉瘤。
在有疼痛的癌症病人中往往同时不只一种疼痛，约的疼痛患者有一种疼痛，的疼痛患者有2种疼痛，另的疼痛患者有3种或3种以上的疼痛，在有疼痛的癌症患者中，同时又4个以上的疼痛部位。
疼痛的评估
在实施癌痛治疗前，必须对癌痛做出详尽而全面的评估。
评估是有医生在病人的配合下完成的。
对癌痛的评估应常规包括病史、疼痛的程度、性质、部位及分布范围，是持续性的还是间歇性的，以及疼痛加剧或减轻的有关因素身心状况和其他伴随症状如：
运动物理、感觉障碍、活动能力及脏器功能失调等。
治疗开始后对疼痛缓解程度进行再评估，当疼痛性质有变化或出现新的疼痛时应及时重新评估注意区别药物耐受性增加及病情加重。
1相信患者的主诉
疼痛是患者的主观感受，它不仅是一种对有害刺激简单的生理应答，精神和心理因素也有重要的影响。
医生只能根据有限的体征来证实患者疼痛的程度，患者陈述病史最好由一个家属证实。
家属还可提供患者不知或不愿意提供的情况。
2估计患者疼痛的程度
对疼痛程度的正确估计，是为癌痛患者选用止痛方法和止痛药物提供主要依据。
由于疼痛程度没有明确的客观指标，难以制定一个统一的标准，加之每个患者的以往经历、文化素养、宗教信仰、个人耐受性等方面有很大不同，所以疼痛程度的描述也存在很大差异。
目前临床常用三种分级法帮助估计疼痛程度：
根据主诉疼痛程度分级法（VRS）、数字疼痛分级法（NRS）和目测疼痛相似分级法（VAS）。
根据主诉疼痛程度分级法（VRS）：
0度无痛
Ⅰ度轻度可耐受，不影响睡眠，可正常生活。
Ⅱ度中度疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛、镇静、安眠药。
Ⅲ度重度疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。
数字疼痛分级法（NRS）
如下图示，从0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个数字，以表明患者的疼痛程度。
8910无痛最剧烈的疼痛.NRS与VRS对应关系
0度——0级Ⅰ度——1-4级Ⅱ度——5-6级Ⅲ度——7-10级目测疼痛相似分级法（VAS）
用一约10cm长（长短不限）的纸条或一直线，左端代表无痛，右端代表最剧烈疼痛，有患者在最能代表其疼痛程度处画线标明。
如下图：
无痛————————————————————————————最剧烈疼痛3评估患者的精神状态及分析有关心理社会因素
在了解患者的病史时，应观察患者的精神状态和心理反应（绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍），这会有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。
4详细记录患者xx的疼痛病史
患者的姓名、性别、年龄、记录日期、时间、疼痛的性质、部位、持续时间、有无伴随症状、止痛药物的用药史、应用止痛药物后的感觉、其他因素对疼痛的影响等等。
5仔细的xx。
6收集其他有关疼痛的资料。
包括各种辅助检查，如X线摄片、骨扫描、CT等。
7在初次评估的基础上，考虑选用止痛方法。
药物是控制癌痛的主要手段，但对骨转移者，局部姑息性放疗就能使大部分疼痛得到缓解。
对于疼痛局限于一个神经阶段的患者，选择手术治疗可能效果更好。
8治疗开始对疼痛控制程度的再评估
患者在接受止痛剂治疗后，应对疼痛作“再评估”。
此时应注意疼痛是否有缓解，缓解程度如何，有无加重现象等，如疼痛未能缓解，甚至加重，则必须重新寻找疼痛的原因并对治疗方案加以评价和研究，比如止痛方法是否得当，选用的药物是否正确，给药剂量，给药途径，给药间隔是否正确。
评估项目及评估时间：
⑴疼痛程度：
给药前及用药后0.
5、1、
2、3、
4、5、6小时按以下方法观察疼痛减轻程度。
㈠根据患者主诉的疼痛程度。
显效疼痛减轻Ⅱ°
以上者
有效疼痛减轻Ⅰ°
者
无效疼痛减轻，但疗程中又恢复至原有程度或疼痛未减轻及加重。
㈡用VRS分级法，观察治疗后疼痛的减轻程度。
完全缓解CR：
疼痛完全消失。
部分缓解PR：
疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。
轻度缓解MR：
疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛。
睡眠，生活仍受干扰。
无效NR：
疼痛无减轻。
㈢根据NRS法疼痛减轻程度及百分数=（A-B）/A×
100%（A=用药前评分：
B=用药后评分）可分为：
0度：
无缓解（疼痛未减轻，≤24%）：
1度：
轻度缓解（疼痛减轻以上，25%-49%）：
2度：
中度缓解（疼痛减轻以上，50%-74%）：
3度：
明显缓解（疼痛减轻以上，75%-99%）：
4度：
完全缓解（疼痛消失，即100%）。
⑵镇静程度给药前及用药后0.
4、5、6小时按以下级别观察++++入睡，闭眼，一般问话不回答。
+++倾眠，闭眼，有应答反应。
++困倦，睁眼，诉有困倦。
+意识清楚，无困意。
0烦躁不安
如果第一次用药后，患者处于嗜睡状态并已止痛，第二次用药应减少50%剂量。
如果给药24小时后，仍未能得到满意的止痛效果，则应增加开始剂量的50%，也可缩短给药间隔时间，以避免疼痛继续或加剧，直到病人感到舒适为止。
疼痛的治疗
癌症疼痛的治疗方法有很多种，包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗是癌症疼痛治疗的首选方法。
WHO三阶梯癌痛治疗方案是目前被广泛接受的癌痛药物治疗的首选方法。
遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制。
癌痛的药物治疗是癌痛控制的主要手段，如果使用正确——恰当的药物、合适的剂量、适时的间隔、最佳的用药途径，则绝大部分患者的癌痛能够得到控制，止痛药物主要分为三大类：
非阿片类、阿片类及辅助药物。
一癌症止痛药物治疗
1止痛药物的药理学基础
⑴非阿片类药物：
非甾类抗炎药（水杨酸类药物：
阿司匹林非水杨酸类药物：
布洛芬）主要是通过抑制前列腺素E2的合成而产生止痛和退热的作用。
⑵阿片类药物：
阿片类药物分为两大类为弱阿片类和强阿片类，作用机理基本一致，均为：
疼痛刺激时感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质，该递质与接受神经元上受体结合，将痛觉传入脑内。
感觉神经元末梢上存在阿片受体：
含脑啡肽的神经元能释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，使感觉神经末梢释放兴奋性递质减少，从而防止痛觉传入脑内。
阿片类药物对癌痛具有极好的中枢神经系统止痛作用，还有抗焦虑、安定和镇静作用。
⑶辅助药物：
抗惊厥药物，抗抑郁药物，抗焦虑药物，皮质类固醇。
WHO三阶梯镇痛疗法是指：
根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独或联合应用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药物：
以可待因为代表的弱阿片类药物：
以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能是80%以上癌痛患者获得满意的缓解。
应用镇痛药物的原则：
⑴按阶梯给药
如果以前未给予止痛治疗或未按WHO三阶梯镇痛方法，首先选用非阿片类药物（代表药物阿司匹林）用于轻至中度疼痛开始第一阶梯治疗。
非阿片类药物镇痛作用具有“封顶效应”，如果最大推荐药物剂量和用法达不到止痛效果或疼痛加重时，则不宜换用其他非阿片药物（除非是因为副反应而换药），则应进入第二步，加入弱阿片类药（代表药物是可待因）。
此类药物处方方便，比吗啡等更易被患者接受，临床药物种类较多，若非阿片类药物加弱阿片类药仍不能有效的控制疼痛，或疼痛继续加剧，或对待中度到剧烈疼痛者则应进入第三步：
使用强阿片类药（代表药物是吗啡）。
目前越来越提倡提前是有强阿片类药物目的在于迅速缓解疼痛，建议：
可缩短第二阶梯用药时间，第三阶梯用药可以从低剂量开始。
阿司匹林可增加阿片类药物的止痛效果。
辅助性药物用于治疗特殊类型的疼痛，或改善癌症患者通常发生的其他症状。
精神安定药、抗焦虑要和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。
若辅助药与止痛剂联合应用，常可取得更好的效果，有时可减少止痛药的剂量。
注意到对于初次治疗的严重疼痛患者不应从第一阶梯开始，而应立即给予强阿片类药。
⑵尽量采用口服等无创性和低危险性方法：
最方便，免于注射之苦：
任何科的医生都可以实行，家中医院均可应用，保持患者独立性：
副作用小（免除医源性感染：
将耐受性和依赖性减少到最低限度）。
经皮芬太尼帖剂、含吗啡的直肠栓剂、吗啡控释片等
⑶定时：
下一次剂量应在前次剂量效果消失前给予，维持有效的血药浓度，可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性，对于持续性或反复发作性疼痛的患者应按时给药。
对于在按时给药过程中出现的疼痛（即爆发性疼痛）应给以“解救剂量”的药物予以处理。
（治疗爆发性疼痛的解救剂量应为24小时吗啡总剂量的20％左右。
）
⑷个体化原则：
所谓合适剂量就是能满意止痛的剂量，标准的推荐剂量要根据疼痛程度、以往使用止痛药情况、药理学特点来确定及调整。
从小剂量开始，逐步增加剂量—直到获得满意的疼痛缓解。
到目前为止，在癌痛处理中尚无吗啡极量的报道，其有效剂量从每4小时5mg—1000mg以上。
⑸注意细节及实际效果：
对使用止痛药者，要注意监护其可能出现的副作用并给予积极的处理，目的是使患者获得最好的利/弊比。
非阿片类药物：
非阿片类药物包括非甾类抗炎药及对乙酰氨基酚等多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用，临床多用于轻中度疼痛，镇痛途径与阿片类不同，该类药物长期使用很少出现耐药性和依赖性，常见的副作用是胃肠道反应，可刺激胃黏膜引起出血、溃疡等，损害肾功能及凝血机制障碍。
过量可致水杨酸中毒，有头痛、眩晕、大喊、谵妄，甚至高热、脱水昏迷。
扑热息痛：
是缓解外周性疼痛的药物。
应用相同剂量其止痛效果和持续时间与阿司匹林相等。
无非甾体抗炎药的胃肠道反应，长期使用会发生肾功能衰竭。
大剂量可出现肝毒性。
阿片类镇痛药物：
阿片类药物的药效包括：
止痛，抗焦虑、镇静和致安定作用，并对改善患者情绪、失眠有利。
阿片类药物剂量调整的具体步骤：
⑴确定初始剂量：
多数患者吗啡初始剂量30mg-60mg/天，普通吗啡具体用法是每次5mg-10mg，4小时一次，给药时间：
6am，10am，2pm，6pm，10pm最后一次增加50%-100%剂量，吗啡控释片一般每次10mg-30mg，每12小时一次
⑵增加每次剂量：
根据需要每24小时调整一次剂量，由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛，剂量增加幅度开始可为前次剂量的50%-100%，以后应改为25%-33%。
⑶处理突破性疼痛：
此时应用普通吗啡来处理，剂量为前次用量的25%-33%⑷提高单次用量：
若患者镇痛效果不理想，则24小时后用提高每日用量，一般应通过增加每次给药剂量而非给药频率来实现。
由于代谢差异，约10%患者需要增加给药频率。
根据以上原则，调整剂量应遵循循序渐进的原则，只要其镇痛作用大于副作用，药物剂量就没有极限。
也可根据疼痛缓解程度增加剂量：
治疗后疼痛程度≥7，增加剂量50%-100%，若治疗后疼痛程度5-6，增加剂量25%-50%，若治疗后疼痛程度≤4，增加剂量25%。
减量原则：
若药物剂量较低，突然停药一般不会发生意外。
长期大量用药者，突然停药警惕出现戒断综合症，应减量停药，在最初2天内减量25%-50%，然后每2天减量25%，直至每日吗啡量30mg-60mg时停药，期间观察患者疼痛情况及有无腹泻等激惹症状。
使用多瑞吉头皮贴是应先将吗啡等转换成多瑞吉：
口服剂量mg/d×
为多瑞吉用量（μg/hq72h），初次使用时建议外贴多瑞吉25μg/h，如疼痛效果不满意用吗啡解救，72小时后计算吗啡总量，取累加到多瑞吉用量上即为第二贴剂量。
药物非胃肠给药口服药量等效剂量
10mg30mg
吗啡非胃肠/口服
130mg200mg
可待因非胃肠/口服
吗啡/可待因
15-20mg
羟考酮吗啡/羟考酮
多瑞吉25μg/h口服吗啡mg/d=多瑞吉
μg/hq72h
阿片类止痛药的不良反应：
1便秘，最常见发生率90%-100%，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。
但患者不会因长期用药而对便秘产生耐受，患者出现恶心，呕吐可能与便秘有关，大便顺畅后可缓解恶心呕吐症状。
预防：
多饮水，多食含纤维素的食物，适当运动，应用缓泻剂如番泻叶，麻仁丸，必要时给予强效泻药及灌肠治疗。
2恶心、呕吐：
发生率为10%-40%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天缓解，既往化疗恶心呕吐者更容易出现，患者对此副反应易产生耐受性。
在给药第一周内，同时给与胃复安等止吐药预防，症状消失，即可停用止吐药。
3尿潴留：
由于吗啡类药物增加平滑肌张力，是膀胱括约肌张力增加，膀胱痉挛所致，发生率低于5%。
在腰麻术后及前列腺增生症时，尿潴留的发生率可能高达30%。
避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈。
治疗：
热水冲会阴区或膀胱区按摩，必要时导尿。
4精神错乱及中枢神经毒性反应：
罕见，主要见于老年人及肾功能不全患者。
使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。
去甲哌替啶是哌替啶的毒性代谢产物，半衰期3-18小时，长期用药容易蓄积，大剂量应用时，中枢神经毒性反应将会明显增加，因此哌替啶被列为不推荐使用的阿片类止痛药。
5阿片类药物过量和中毒：
呼吸抑制是阿片类药物最严重的副反应，也是吗啡的一个最令人担心、最容易使人误解的副作用。
但如果逐渐增加阿片剂量，呼吸抑制并不常见，临床上，镇静嗜睡或意识模糊的患者可发生严重的呼吸抑制。
患者出现呼吸频率下降并非呼吸抑制的准确指标。
阿片类过量或中毒临床表现：
针尖样瞳孔、呼吸抑制（次数减少＜8次/分，和潮气量减少，潮式呼吸，发绀），嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，优势出现心动过缓和低血压。
极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏甚至死亡。
处理原则：
考虑到患者可能出现撤药综合症，故只有在患者出现症状性呼吸抑制时才使用纳洛酮解救。
解救治疗：
建立通常呼吸道，辅助或控制通气，呼吸复苏，纳洛酮0.2mg—
0.4mg加10ml—20ml生理盐水缓慢推注如果未获得呼吸功能的理想的对抗和改善作用，可隔2～3分钟重复注射给药。
口服用药中毒者，必要时洗胃。
6药物滥用及成瘾问题：
耐受性及生理依赖性对于长期使用麻醉性镇痛药物的患者来说是正常的药理学反应，不能限制医护人员有有效使用这些药物的权利，担心成瘾是癌痛得不到满意控制的主要原因。
口服吗啡不符合吸毒人员的需求和效果，疼痛本身就是精神依赖及呼吸抑制的拮抗剂。
因疼痛没有得到控制而出现的觅药行为称为“假性成瘾”是一种增加止痛药的综合症，即只要增加止痛药剂量此综合症即消失。
因此医师面对有觅药行为的患者，要考虑到假性成瘾的可能。
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