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医疗质量考评

外一科九月医疗质量考评

2015.9.22

●运行病历抽查

2、3、4、5、6、8、9、10、14、16、17、21、25、28、30、34、抢1、抢4

（1）36床李文陶—周道洪14/9入-0.1

医嘱：

临时中缺护士签名；15/9缺执行人签名；无长期医嘱

病历：

婚育史、家族史不详细

缺：

离院责任书

（2）14床叶光兰—林陈18/9入-0.1

医嘱：

临时中缺护士及时签名

病历：

空“工作单位栏”；婚育史及家族史不详细

缺：

离院责任书、授权委托书

（3）30床刘胜光—王文舫19/9入-0.1

病历：

婚育史及家族史不详细

错别字：

“无水脉冲”

病程：

首次中诊疗计划不全面（手术计划？

拟请会诊？

）

入院记录与病程书写时间不规范

医嘱：

缺长期和临时医嘱

（4）抢4郭珍福—周道洪20/9入-0.1

医嘱：

缺护士签名（长期医嘱）；缺临时医嘱

病历：

婚育史及家族史不详细

病程：

诊疗计划不全面（手术方案、请会诊）

（5）16床周泽珍—彭先华21/9入-0.1

病历：

婚育史及家族史不详细

错别字：

“胸廊”

医嘱：

缺长期和临时医嘱

（6）5床杨仕才—王文舫21/9入-0.1

病历：

婚育史不详细

错别字：

“水脉冲”

缺医生手写签名

缺：

离院责任书及授权委托书

（7）21床喻勇莲—王文舫235418/9入胆囊结石-0.1

病程：

书写格式不规范（首行）

缺术后首次病程记录

医嘱：

缺医生、护士签名

缺：

离院责任书及授权委托书

（8）13床蒋培恒—林陈216813/9入混合痔-0.1

病历：

家族史不详细

病程：

序号紊乱

手术记录：

未及时打印出来

缺术后首次病程记录

医嘱单：

缺

缺：

离院责任书

（9）7床杨培亮—彭先华19056/9入枕顶部头皮挫伤-0.1

病历：

家族史不详细

医嘱:

（临时）缺执行时间；护士未签名

缺长期医嘱

缺：

授权委托书及离院责任书

（10）抢1床李德炳—王文舫244919/9入左侧枕叶脑血肿-0.1

病历：

婚育史、家族史不详细

临时医嘱单：

无

缺：

离院责任书及授权委托书

（11）2床王厚全—周道洪246620/9入右侧腹股沟斜疝-0.1

病历：

病史陈述者：

本人（4岁）

医嘱：

临时医嘱缺执行时间和护士签名

缺长期医嘱单

缺：

授权委托书及离院责任书

（12）3床文兴林—彭先华252421/9入急性阑尾炎-0.1

病历：

婚育史、家族史不详细

医嘱：

无

缺：

离院责任书

（13）25床凌楷—林陈239518/9入阑尾炎-0.1

手术安全核查表：

漏手术医师签名

病历：

入院时间和记录时间格式书写不规范

记录时间为8/9（18/9入院）

病史陈述者为患者本人（16岁）

病程：

术后首次病程记录未及时打印出来

缺：

离院责任书

医嘱：

无

（14）22床陈宗华—彭先华225716/9入右侧腹股沟斜疝-0.1

病历：

家族史不详细

缺：

离院责任书

医嘱：

无

病程：

序号使用紊乱

（15）34床赵明贵—王文舫241719/9入开放性颅脑外伤-0.1

病历：

婚育史不详细

查体处错别字：

“无水脉冲“

医嘱：

无

缺：

授权委托书及离院责任书

（16）28床肖兴富—刘宗利233418/9入胆结石-0.1

病历：

无

首次：

无

缺：

授权委托书及离院责任书

（17）6床王家珍—周道洪247020/9入结石性胆囊炎急发-0.1

医嘱：

缺临时医嘱

病历：

婚育史未叙述子女健康状况；家族史不详细

病程:

序号使用紊乱

缺：

授权委托书及离院责任书

（18）8床刘学义—林陈23618/9入全身多处蜂蛰伤-0.1

医嘱：

（长期）漏护士签名

缺临时医嘱

病历：

入院时间和记录时间格式不一致

婚育史、家族史不详

查体：

打印缺失

缺：

授权委托书及离院责任书

（19）4床侯永凤—林陈211611/9入大隐静脉曲张伴感染-0.1

病历：

现病史缺以“？

”收入院

婚育史中错别字：

“现存多选3人”；未叙述子女健康状况

家族史未叙述遗传病史

缺：

授权委托书及离院责任书

医嘱：

无

●核心制度

（1）医生交接班本：

空7/9夜班、20/9夜班-1

（2）业务学习：

仅7月、5月有-0.1

（3）疑难危重病历讨论：

无-0.2

（4）死亡病例讨论记录：

缺负责人审签（教训？

）-0.1

（5）术前讨论记录：

缺8月-0.1

（6）科主任查房记录：

（7）质控活动记录：

●辅查单

送错：

黄清华内科一胸水

●病员调查

下午、夜间有漏查房现象-0.2

外二科九月医疗质量考评

2015.9.23

●运行病历抽查

9、11、12、13、15、16、18、19、24、25、28、33、加34、35、36、43、45、51、64、62、65、66

（1）66床余昌琼—李开雄21/9入-0.1

医嘱：

缺长期医嘱

病历：

婚育史不详细

授权委托书：

空白

缺：

离院责任书

（2）65床罗华宇—欧艳春20/9入-0.1

医嘱：

缺长期医嘱

病历：

个人史不详细（结婚年龄？

子女健康状况？

）

家族史不详细（兄弟姐妹健康状况）

查体中“胸廊”、“水脉冲”

授权委托书：

空白

（3）62床王星明—李开雄21/9入-0.1

医嘱：

缺长期

病历：

婚育史不详细（子女健康状况？

）；家族史不详细（死因？

）

病程：

首次中诊疗计划不全面（手术计划？

）

授权委托书：

空白

缺：

离院责任书

（4）44床黄永彬—郭金元19/9入-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

缺：

离院责任书

病历：

婚育史及家族史不详细

病程：

首次中诊疗计划不全面（手术计划、护理及级别）

（5）5床周模超—李开雄8/9入-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

缺：

离院责任书

病历：

婚育史不详细

病程：

首次中诊疗计划不详细（手术计划？

）

（6）36床陈治坤—欧艳春249420/9入全身多处软伤-0.1

病历：

婚育史不详细

错别字：

“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”

医嘱：

临时医嘱护士未签名；缺长期医嘱单

缺：

离院责任书；授权委托书未签名

（7）35床王小银—欧艳春249320/9入全身多处软伤-0.1

病历：

婚育史不详细

医嘱：

临时医嘱缺护士签名；缺长期医嘱单

授权委托书；空白

病程：

首次缺记录时间

（8）+34床王乾荣—欧艳春248920/9入右肱骨大结节撕脱性骨折-0.1

病历：

婚育史不详细

病程：

缺术后首次病程记录

手术记录：

无

授权委托书未签名

缺：

离院责任书

医嘱：

临时医嘱单护士未签名；缺长期医嘱单

（9）32床李德平—郑哓刚256322/9入腰椎间盘突出症-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

（10）28床李思玲—欧艳春245920/9入右肘部软伤-0.1

病历：

错别字：

“胸廊”、“心律齐”、“水脉冲”

医嘱：

缺长期医嘱单

缺：

离院责任书

（11）25床何久英—郑哓刚256622/9入腰椎间盘突出症-0.1

病历：

婚育史不详细

医嘱：

缺长期医嘱单

（12）22床邱建华—郑哓刚241218/9入全身多处软伤-0.1

授权委托书、知情同意书未签名

医嘱：

缺长期医嘱单

（13）7床李国前—郭金元19397/9入左腘窝囊肿-0.1

缺：

授权委托书及离院责任书

医嘱：

缺长期医嘱单

（14）43床陈丗先—欧艳春249721/9入左大腿远端撕脱伤-0.1

手术记录：

缺

医嘱：

临时医嘱单医生未签名；缺长期医嘱单

缺：

离院责任书及授权委托书

（15）24床彭大方—欧艳春247820/9入蜂蛰伤-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

病历：

婚育史不详细；查体：

“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”

病程：

缺记录时间（首次）

缺：

离院责任书

（16）19床秦付英—郭金元251721/9入颈椎病-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

缺：

离院责任书

病历：

婚育史、家族史不详细

病程：

首次中诊疗计划不全面（XX科护理常规、几级护理、饮食）

（17）18床樊朝友—李开雄254522/9入左侧双踝关节骨折-0.1

医嘱：

临时中漏医生签名；缺长期医嘱单

病历：

婚育史、家族史不详细

查体：

“心率齐”

缺医生手写签名

缺：

离院责任书

（18）16床余学勤—欧艳春247520/9入右下肢蜂窝织炎-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

病历：

查体：

“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”

病程：

首次缺记录时间

授权委托书：

空项

缺：

离院责任书

（19）15床申太均—李开雄253921/9入右侧面部、手部软组织搓擦裂伤-0.1

医嘱：

临时漏护士手写签名

病历：

婚育史、家族史不详细

缺：

离院责任书

（20）13床刘可正—李开雄212812/9入左足第2趾近节骨折-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

授权委托书：

空白

病历：

婚育史不详细

查体：

“心率齐”

病程：

诊疗计划不全面（几级护理、手术或保守治疗方案）

（21）12床杨昌琴—欧艳春248721/9入全身多处软组织挫裂伤-0.1

医嘱：

缺长期医嘱单

病历：

婚育史不详细

查体：

“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”

授权委托书：

空白

缺：

离院责任书

●核心制度

（1）科主任查房记录：

未开展-0.2

（2）死亡病例讨论记录：

缺科室负责人审签-0.1

（3）疑难危重病人讨论：

缺科室负责人审签-0.1

（4）术前讨论记录：

缺8月；缺科室负责人审签-0.2

（5）业务学习记录：

非专业内容-0.2

（6）质控活动记录：

空白-0.2

●辅查单

无滞留现象

●病员调查

漏下午、夜间查房-0.2

内一科九月医疗质量考评

2015.9.22

●运行病历抽查

2、5、加5、7、加8、加10、30、32、33、34、35、36、40、44、46

（1）23床童志英—杨雄21/9入-0.1

病历：

婚育史不详细，墨迹淡

首次：

缺

医嘱：

缺（长期及临时）

（2）30床张华高—林毅18/9入-0.1

病历：

婚育史不详细；专科情况书写不规范（首行）

医嘱：

缺（长期及临时）

（3）2床冯兴平—林毅18/9入-0.1

医嘱：

临时缺护士（邓文丹、刘萍、杨迎春）签名；执行人未签名；缺长期医嘱单

病历：

婚育史不详细，专科情况与辅查书写不规范

（4）36床林树宾—黄霞20/9入-0.1

病历：

家族史不详细；专科情况应该包括第二诊断

医嘱：

缺

（5）32床刘松—王维乾19/9入-0.1

病程：

抢救记录未记录完善

医嘱：

缺

（6）35床桑桂仁—罗晓兰246720/9入肺部感染-0.1

病程：

缺首次

授权委托书：

未签名

医嘱：

无

（7）4床李昌云—罗晓兰224315/9入脑梗塞-0.1

病程：

缺首次

医嘱：

临时医嘱缺医生、护士手写签名

缺长期医嘱单

缺：

授权委托书

（8）26床阿作曲布—王维乾20359/9入右侧结核性湿性胸膜炎-0.1

病程：

序号使用紊乱

医嘱：

临时医嘱医生未签名；护士未签名

（9）16床张兴财—杨雄151426/8入慢支炎-0.1

病程：

病程只打印到12/9，超过九天

医嘱：

临时医嘱漏医生、护士签名

（10）陈本媛—王维乾242519/9入慢支炎急性加重期-0.1

首次：

无

医嘱：

临时医嘱单漏医生、护士签名

缺长期医嘱单

（11）5床赵德富—王维乾241819/9入慢支炎急性加重期-0.1

病程：

缺首次

医嘱：

临时医嘱缺医生、护士签名

缺长期医嘱单

（12）3床胡正勤—王维乾221414/9入脑梗塞-0.1

医嘱：

临时医嘱漏医生、护士签名

缺长期医嘱单

病历：

入院时间和记录时间格式不一致

（13）46床王廷高—罗晓兰246020/9入慢性喘息性支气管炎急发-0.1

病程：

缺首次

医嘱：

无

（14）44床何光莲—黄霞246120/9入骨髓异常增生综合征-0.1

病历：

家族史中未叙述遗传病史

医嘱：

无

（15）+5床杨其连—黄霞247120/9入肺部感染-0.1

医嘱：

临时漏医生、护士签名

缺长期医嘱

（16）40床罗祖才—王维乾244019/9入慢阻肺加重期-0.1

病历：

入院时间和记录时间格式书写不一致

病程：

缺首次

医嘱：

无

（17）34床文林—林毅239318/9入右肺中心型肺Ca伴多处转移-0.1

病历：

查体：

“心率齐”

专科情况、辅查书写格式不规范（首行）

病程：

首次缺记录时间

医嘱：

无

●核心制度

（1）交接班记录：

缺20/9夜班、21/9白班-1.0

（2）疑难病例讨论：

3/8日以来记录不规范（缺病历基本情况，缺发言人、小结及科负责人审签-0.1

（3）业务学习：

缺主讲人、讲稿-0.1

（4）科主任查房记录：

缺内容-0.2

（5）质控活动记录：

内容不符合-0.1

●辅查单

送错：

廖清和（内二科）—樊敏宏19/9电解质-0.05

●病员调查

1、不认识科主任、护士长-0.2

2、下午、夜间有漏查房现象-0.2

内二科九月医疗质量考评

2015.9.23

●运行病历抽查

7、8、13、20、29

（1）29床牟玉光—樊敏宏20/9入-0.1

医嘱：

缺长期；临时墨迹太淡

病历：

婚育史、家族史不详细；查体中“胸廊”

病程：

首次中诊疗计划不全面（第二诊断的治疗）

缺：

离院责任书

（2）抢3床杨远芳—罗万军3/9入-0.1

病历：

婚育史及家族史不详细

病程：

首次中诊疗计划不全面（？

级护理）；序号使用不规范

10/9以后无记录（超9天）

缺：

授权委托书及离院责任书

（3）20床李福珍—邓开珍238918/9入上感-0.1

医嘱：

临时医嘱单漏医生签名

缺：

离院责任书和授权委托书

（4）13床胡秀英—樊敏宏245820/9入急性胃炎-0.1

医嘱：

临时医嘱单打印模糊

缺长期医嘱单

病历：

婚育史、家族史不详细

缺：

离院责任书

（5）8床胡显卫—覃奇251921/9入植物神经功能紊乱-0.05

授权委托书：

缺受托人签名

离院责任书：

无

（6）7床张其兰—罗万军241419/9入风湿性关节炎-00.5

缺：

离院责任书

病历：

错别字：

“心率齐”

（7）33床陈光清—覃奇18715/9入过敏性紫癜-0.1

病历：

婚育史、家族史不详细

医嘱：

临时漏医生、护士签名

缺：

授权委托书、离院责任书

（8）4床曹俊贵—罗万军244119/9支气管哮喘急发-0.05

病历：

门诊诊断应该用“”来表示

婚育史、家族史不详细

缺：

离院责任书

（9）23床朱明元—罗万军19347/9入脑梗塞-0.1

病历：

门诊诊断应该用“”来表示

婚育史中错别字：

“现存多选3人”；未叙述子女健康状况

家族史未叙述遗传病史

缺：

授权委托书、离院责任书

（10）抢1床杨国珍—樊敏宏213312/9入农药中毒-0.1

医嘱：

临时中漏护士签名

缺长期医嘱单

病历：

婚育史、家族史不详细

病程：

打印模糊不清

缺：

授权委托书、离院责任书

●核心制度

（1）会诊登记本：

本子多，显零乱-0.1

（2）业务学习：

缺参会人员签名及讲稿-0.1

（3）疑难危重病人讨论：

缺内容，未补记完善-0.1

（4）抢救记录：

有

（5）死亡讨论：

缺日期，科负责人审签-0.1

（6）科主任查房记录：

17/8以后无-0.2

（7）质控活动记录：

空白-0.2

●辅查单

无滞留现象

●病员调查

1、下午、夜间有漏查房现象-0.2

2、不认识科主任-0.1

妇产科9月医疗质量考评

2015.9.22

●运行病历抽查

1、3、4、9、12、抢1、18、30、31、39、40、51、53、56

（1）18床陈本高—牟泽琼20/9入-0.1

医嘱：

漏医生、护士签名，临时中20/9停医嘱未签名及时间（含长期20/9），墨迹太淡

（2）30床吕彩荣—秦友万19/9入-0.1

医嘱：

缺长期医嘱

病程：

缺首次

（3）1床文燕红—秦友万19/9入-0.1

医嘱：

缺长期（临时墨迹太淡）

（4）53床程菊—陈庆梅20/9入-0.1

医嘱：

缺长期及临时医嘱

病程：

多“首次”二字

首次中序号使用紊乱（鉴别）

（5）12床陈付本—牟泽琼20/9入-0.1

医嘱：

缺（长期及临时医嘱）

（6）9床周蓉—牟泽琼20/9-0.1

医嘱：

临时中缺医生、护士签名

病历：

缺

病程：

缺术后病程记录（20号手术，写成25号）

（7）60床饶玲洁—江虹228416/9入G1P036+5周宫内孕头位活胎待产-0.1

病历：

空工作单位栏；婚育史不详细；错别字：

“心率齐”

病程：

诊疗计划不全面（何种辅查？

是否手术？

）

医嘱：

长期医嘱漏护士签名

缺：

授权委托书和离院责任书

（8）58床陈汉英—秦友万249821/9入G1P039+1周宫内孕头位活胎临产-0.1

病历：

错别字：

“胸廊、心率齐、水脉冲”

病程：

未及时打印

医嘱：

长期医嘱漏医生、护士签名

临时医嘱无执行时间，漏医生、护士签名

（9）40床李朝贵—陈庆梅2465G4P139周宫内孕头位活胎待产-0.1

病历：

婚育史不详细；错别字“心率齐”

病程：

首次无记录时间

医嘱：

临时医嘱漏护士签名

缺长期医嘱单

（10）4床杨英—陈庆梅247920/9入G1P038+4周宫内孕头位活胎临产-0.1

病程：

首次缺记录时间

医嘱：

临时中漏护士签名

（11）7床卢胜香—牟泽琼230517/9入先兆临产-0.1

医嘱：

漏医生、护士签名（长期及临时）

病历：

现病史中“quot”

婚否不一致（婚育史中）；婚育史不详细；查体“胸廊”

病程：

首次中格式书写不规范（首行）

21/9会诊记录未在病程中即时打印出来

知情同意书：

空项

（12）51床吴付秀—牟泽琼245420/9入先兆临产-0.1

病程：

首次中“吴富付秀”；书写格式不规范（首行）

医嘱：

临时医嘱打印模糊

红包协议：

空白

（13）31床吴梅—秦友万248820/9入G1P022+4月宫内活胎-0.1

病历：

入院时间和记录时间书写格式不一致

查体：

“胸廊正常、无水脉冲’

病程：

首次缺记录时间；缺医生手写签名

（14）抢1床李沙—牟泽琼245320/9入异位妊娠-0.1

医嘱：

临时打印模糊；缺长期医嘱

病历：

既往史未叙述手术、外伤史，预防接种史不详

婚育史、家族史不详细

病程：

首次缺记录时间

●核心制度

（1）业务学习：

缺主讲人、讲稿、科负责人审签-0.1

（2）死亡讨论本：

应该有“本月无死亡”字样

（3）疑难病历讨论：

缺7、8月讨论（参会应该签名）-0.2

（4）质控活动记录：

缺8月（应该为科内讨论）-0.1

（5）术前讨论：

缺8月-0.1

●辅查单

无滞留现象

●病员调查

不认识科主任、护士长；下午、夜间有漏查房现象-0.2

儿科9月医疗质量考评

2015.9.23

●运行病历抽查

3、10、22、26、27、28、33、37、38、43

（1）36床吴鸿成—舒德碧16/9入-0.1

知情同意书：

未签名

医嘱：

缺长期及临时

（2）22床赵燕敏之女—魏白娟21/9入-0.1

医嘱：

缺长期及临时

（3）12床陈洪宇—吴忠秀18/9入-0.1

医嘱：

缺长期及临时

缺：

授权委托书及离院责任书

（4）31床石婷之女—吴忠秀18/9入-0.1

医嘱：

缺

缺：

授权委托书及离院责任书

（5）新1床朱会之子—魏白娟21/9入-0.1

医嘱：

缺

（6）37床徐民坪—舒德碧2463急性胃肠炎-0.1

医嘱：

无

缺：

离院责任书及授权委托书

（7）27床曹景嘉—魏白娟2514急支炎-0.1

病程：

22/9病程落款“牟英”

医嘱：

无

（8）26床彭逸鸣—舒德碧2492急性化脓性扁桃体炎-0.1

医嘱：

无

缺：

离院责任书及授权委托书

（9）28床刘林—魏白娟250221/9入-0.1

医嘱：

无

（10）3床徐清妍—魏白娟251321/9入中耳炎-0.1

医嘱：

无

（11）10床邓瑾萱—魏白娟251821/9入支气管肺炎-0.1

医嘱：

无

（12）43床杨以恒—舒德碧247620/9入急性化脓性扁桃体炎-0.1

医嘱：

无

知情同意书：

家属未签名

（13）38床蔡蓝莹—舒德碧248220/9入支气管肺炎-0.1

缺：

离院责任书及授权委托书

医嘱：

无

（14）33床张可—魏白娟253421/9急性支气管炎-0.1

医嘱：

无

●核心制度

（1）危重病人抢救：

缺记录时间、抢救人员签名、职称、病情好转情况及科负责人审签-0.1

（2）业务学习：

缺讲稿、科负责人审签、记录人签名-0.1

（3）科主任查房记录：

缺科主任审签-0.1

（4）质控活动记录：

内容不符合-0.2

（5）疑难病例讨论：

未建立-0.2

（6）死亡病例讨论：

未建立-0.2

（7）交接班记录：

缺11/9夜班-0.5

（8）会诊登记：

未填写处理措施，会诊对象错误-0.1

●辅查单

无滞留现象

●病员调查

科主任缺乏自我介绍；下午、夜间有漏查房现象-0.2

耳鼻咽喉科9月医疗质量考评

2015.9.23

●运行病历抽查

1、2、3、41、42、43、44、50、54、抢1、抢2

（1）51床范兵—胡勇23/9入-0.1

病历：

婚育史不详细（儿女情况）

医嘱：

缺长期及临时医嘱

（2）48床余远英—胡勇18/9入-0.1

手术记录：

未签名（24小时）

手术核查表：

缺医生签名

病历：

婚育史不详细

缺：

离院责任书

医嘱：

缺长期及临时医嘱

（3）47床刘云福—胡勇18/9入-0.1

手术记录：

缺手写签名

手术安全核查表：

空多项

病历：

婚育史、家族史不详细（死因）

缺：

离院责任书

医嘱：

缺长期及临时医嘱

（4）43床王福林—李小勇242419/9入左眼白内障-0.1

病历：

婚育史、家族史不详细

查体中错别字：