肺炎支原体肺炎的诊治 专家座谈.docx

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肺炎支原体肺炎的诊治专家座谈

专家座谈

165・中国实用儿科杂志2008年8月第23卷第8期

肺炎支原体肺炎的诊治

主持人

袁　壮教授　　　中国医科大学附属盛京医院

陆　权教授　　　上海交通大学附属儿童医院

邀请专家（按姓氏笔划排序）

万莉雅教授　　　天津儿童医院

邓　力教授　　　广州市儿童医院

陈小友教授　　　浙江大学医学院附属儿童医院

李昌崇教授　　　温州医学院附属育英儿童医院

胡仪吉教授　　　首都医科大学附属北京儿童医

洪建国教授　　　上海交通大学第一附属医院

季　伟教授　　　苏州大学附属儿童医院呼吸内科

赵顺英教授　　　首都医科大学附属北京儿童医院

曹　玲教授　　　首都儿科研究所

崔振泽教授　　　大连市儿童医院

董宗祈教授　　　武汉市儿童医院

鲁继荣教授　　　吉林大学附属第一医院儿科

座谈题目

1.肺炎支原体（MP）感染的概念及流行病学

2.MP肺炎混合感染

3.MP感染的血清学及临床诊断

4.MP肺炎的药物治疗

5.纤维支气管镜在MP肺炎诊治中的应用

6.MP肺炎的肺外表现

7.MP感染的影像学表现特点

8.关于难治性MP肺炎

主持人　袁　壮教授：

20世纪90年代后，肺炎支原体（mycoplasmsapneamoniae，MP）已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原。

当前各级医院，对如何依据临床症状与体征，结合MP-IgM血清学检测滴度诊断MP感染与MP肺炎及肺外并发症，如何给予相应的治疗，尚存在种种不规范之处，以致造成治疗过度或不足的情况，值得探讨。

1　MP感染的概念及流行病学

袁　壮教授：

近年来，我院在诊断MP感染与MP肺炎时，为使各级医院临床医生在诊断时有所参考，笔者在国内首次提出，根据MP感染后检测滴度结果可分为以下类型。

（1）隐性感染：

多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时，检测滴度MP-IgM时呈阳性或1∶80以上，而患者并无临床症状，据报告健康人群中MP-IgM阳性可达14.9%～16.0%，无发热，无感染症状，不需治疗。

婴儿感染MP后体内产生的特异性抗体低，无临床症状，随着年龄增长，反复支原体感染特异性抗体增加，因此出现症状。

我院2006年马艳萍等报告[住院患儿肺炎支原体感染的血清学研究.中国小儿急救医学，2006，1：

44-45]，3773例住院患儿和632例成人住院患者进行了MP血清学检测，结果临床总阳性符合率为82.3%，其中儿童临床阳性符合率为87.1%，成人仅为43.6%，表明儿童MP感染后绝大多数会出现临床症状，而成人感染后一些患者仅有抗体水平增高，无症状，或为健康携带者，临床称为隐性感染。

（2）初次感染，近期感染：

可引起上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状，以前未查MP-IgM者，发病时滴度可达1∶80、1∶160、1∶320或以上（高者有达1∶1280者），应给予大环内酯类药物治疗。

（3）既往感染：

通过询问病史可知，2～3个月前曾患MP感染，曾做过MP-IgM检测。

此次化验其MP-IgM滴度低于以前检测结果，无临床症状，不需治疗。

（4）再感染（持续感染，或称反复感染）：

以前或近期（2～3个月内）患过MP感染，此次检测结果滴度高于前次检测，临床再次出现症状，应予大环内酯类治疗。

（5）混合感染（二重感染）：

已诊断为MP感染或先后混合其他病原（合并细菌或病毒感染），近年发现，MP感染易引起EB病毒感染（传染性单核细胞增多）或二者混合感染，应注意的是，二者不仅临床症状相似，且都可引起血清嗜异凝集试验阳性反应，此时除给予大环内酯类药物外，应同时给予抗炎、抗病毒治疗。

陆　权教授：

MP感染波及全球，文献报道感染率9.6%～66.7%不等[GaillatJ,etal.CommunityepidemiologyofChlamydiapneumoniaeinLRTIinFranceover29months.EurJEpidemiol,2005,20（7）:

643-651.NagalingamNA,etal.PrevalenceofMycoplasmapneumoniaeandChlamydiapneumoniaeinpneumoniapatientsinfourmajorhospitalinTrinidad.NewMicrobiol,2004,27（4）:

345-351]。

引证不同作者的资料，应该考虑其对象是来自不同国家与地区、不同年份与季节、不同年龄与就诊单位，同时要注意不同的检测方法、所用试剂以及不同的判定标准等均足以影响结果。

上面各位专家报道的都是检测自身医院病房肺炎患儿MP抗体的阳性率，所使用的方法、试剂和判定标准不尽一致。

一定要注意临床检测的阳性率不等同于流行病学上的感染率。

MP感染诊断技术的改进是“阳性率”提高的重要因素之一，我们不能将MP-IgM的阳性率等同于MP培养的阳性率，后者的阳性率要低得多。

注意现有的文献资料相互间可比性并不强，报道对象的大部分是门诊或住院患者MP检测阳性率，极少是基于社区人群的感染率评估。

MP可以是带菌状态，大量则是不易察觉的轻症患者，但其作为传染源的意义很大。

MP感染是指血清学检测阳性，时有发热及呼吸道症状，但无明显脏器受累、胸X线片正常。

MP肺炎者则有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音等临床征象，血清学检测阳性，胸X线片有片状阴影等改变。

MP肺炎每隔3～8年可在社区中流行一次，有时可造成暴发，要了解这一流行病学规律，必须进行动态连续的感染率监测，而不是仅凭自己医院收治的MPP例数去下结论，须知：

大量的轻症患者是在基层社区之中。

Rastawicki等资料表明28年间有6个流行高峰[RastawickiW,etal.EpidemiologyofMycoplasmapneumoniaeinPoland:

28yearsofsurveillanceinWaesaw1970-1997.EuroSurveill,1998,3（10）:

99-100]，YuJH等资料也表明每隔3年出现1次流行高峰[YuJ,etal.DistributionofantibodytiterstoMyco-plasmapneumoniaeinKoreanchildrenin2000-2003.JKoreanMedSci,2005,20（4）:

542-547]。

MP感染暴发流行多见在一个密闭环境中，例如学校、幼托机构、夏令营等。

密切接触是最重要因素，由此家庭中传播率高于学校，城市儿童MP感染率高于农村。

人类对MP感染有普遍易感性，MP感染的年龄特征是明确的，4～20岁是最易感人群。

当然，文献中也有报道婴幼儿期MP的高感染率，但据此得出MP感染的发病年龄有”越来越小”趋势的结论是不妥当的!

因为对象并非基于社区各年龄组人群，相反几乎都来自住院病人，是经过基层医院和门诊”选择”出来的、样本量小，总体年龄分布就呈偏态。

MP感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿，但高峰发病年龄依然是学龄前和学龄儿。

上海交通大学附属儿童医院呼吸科2001—2004年10887例CAP患儿用乳胶颗粒凝集法（SERODiA○R-MYCO）检测MP抗体，显示MP感染阳性率与年龄关系如下：

0～6月龄MP阳性率1.21%，～1岁组5.08%，～3岁组14.23%，～5岁组18.95%，～10岁组28.13%，>10岁组30.27%，经线性回归统计学分析显示随年龄组增加IgM阳性率呈升高趋势（χ2=704.819，P<0.001）[陆权，等.肺炎支原体感染的流行病学.实用儿科临床杂志，2007，22（4）：

241-243]。

婴幼儿期MP感染率较年长儿低，一则提示其感染概率确实低；也有可能该年龄期MP感染症状不典型，易被漏诊或误诊；而婴幼儿产生抗体的免疫应答反应相对低下也是低MP抗体滴度的原因之一。

崔振泽教授：

MP是5岁以上儿童和35岁以下成人肺部和呼吸道其他部位感染的常见病原体。

全年散发，秋冬季为高峰，每2～6年可以引发流行（也有认为隔4～5年流行的）。

近年婴幼儿MP感染增加，在临床上可表现为肺炎，也可表现为毛细支气管炎。

从文献报道上看似乎发病年龄明显提前，但正如陆权教授所说，多数国内文献中的研究对象是住院患儿，并经过社区医院治疗和门诊治疗的筛选，并且住院患儿中以婴幼儿为主，住院患儿年龄分布本身就呈偏态，由此推断MP肺炎的发病年龄提前是不妥当的。

我院2007年5月到2008年4月进行为期1年的社区获得性肺炎的病原学观察，结果显示MP的感染的高峰年龄仍然是学龄期儿童。

因此可以这样说MP的感染可以发生在婴幼儿，但高峰发病年龄仍然是学龄和学龄前儿童。

洪建国教授：

近年MP感染的流行病学特征与以往相比有所改变，其主要表现在：

（1）虽然总体上MP感染的群体仍以学龄儿童为主，但年幼儿童感染率有所增加，而且年幼儿童感染MP后的临床表现更不典型，给诊断带来一定困难。

（2）MP感染呈常年流行趋势，与以往每隔4～5年1次的流行规律似乎已有所不同，根据我们的检测资料，因肺炎住院的儿童患者中有20%左右的MP-IgM抗体呈阳性。

（3）时有群体流行病例的发生，最近在上海某地就发生了一起中学生集体感染MP的案例，一所学校中同时发生几十例中重症支原体肺炎患者。

（4）感染MP的重症患者有所增多，感染者的肺外表现多样，可累及多脏器。

鲁继荣教授：

关于近年MP感染的流行情况，我们有这样一宗资料可供参考：

我院在2007年1月至2007年12月共收治了下呼吸道感染患儿1192例，其中男827例，女365例，年龄40天至14岁。

这1192例中MP阳性为218例，阳性率为18.3%，其中肺炎（包括毛细支气管炎）113例，阳性率为9.5%。

1192例中，肺炎（包括毛细支气管炎）680例，MP阳性为113例，占肺炎总数的16.6%。

关于年龄分布，<4岁组中，下呼吸道感染共835例，MP阳性93例，阳性率为11.1%；4～6岁组中，阳性率为30.9%（71/230），>6～14岁组阳性率为42.5%（54/127）。

可见随着年龄的增长，MP感染的阳性率也在不断升高。

季　伟教授：

MP常在儿童集居的场所传播，引起集体感染，也常常在家庭成员中交叉传染，久治不愈。

我们曾同时对151例近3周内有呼吸道感染史且与患儿密切接触的家长也检测MP-IgG、MP-IgM，结果显示：

患儿和家属均阳性者68例，患儿阳性、家长阴性者9例，家长阳性、患儿阴性者51例，患儿和家长均阴性者23例，这一结果表明患儿与家长MP感染密切相关（P<0.05）。

这既说明儿童MP感染有受家庭传染现象，又提示应该把家庭成员呼吸道MP感染史作为临床早期经验病原学诊断及治疗依据之一，另外，同时对家长进行积极治疗还可减少患儿MP重复感染的可能性。

陈小友教授：

MP是呼吸道感染的常见病原体，对我院2008年4月检测的806份鼻咽深部吸出物MP-PCR定量扩增结果进行总结后发现，阳性170份，占21%，其中≤3岁阳性率为20%，3岁以上25%，说明婴幼儿与年长儿一样，都是MP的易感人群。

邓　力教授：

在重症肺炎中MP肺炎患儿也不在少数，如我院在20世纪50年代病毒性肺炎尸解的患儿肺部标本中发现，腺病毒合并MP感染占了相当大的比例，这可能是以前对这种疾病缺乏认识所致。

2　MP肺炎混合感染

洪建国教授：

MP的混合感染在临床也并不罕见，对于重症MP感染的患儿和对大环内酯类抗生素治疗反应不佳的患儿要考虑有混合感染的可能。

常见的社区获得性呼吸道感染病原是儿童MP感染时主要的混合感染病原体。

但偶尔也可发生两种非典型菌的混合感染，我们曾经诊治过1例7岁男孩，临床表现为剧烈干咳伴高热，胸片提示有双侧片状炎性浸润伴左侧中等量的胸腔积液，经抗生素治疗1周后，高热仍持续不退，胸腔积液加重。

经痰培养和血清学检测证实为MP和嗜肺军团菌4型的混合感染，继续抗菌治疗4周后临床症状改善，6周后胸片基本恢复正常。

邓　力教授：

我们总结近年来混合感染的病例发现，MP主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎球菌、流感病毒、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等病原体混合感染，有个别病例合并3种病原的感染，一般来讲混合感染的病例，年龄偏小，病程长，发热时间长，肺部啰音和肺部阴影吸收时间也偏长。

造成临床治疗棘手（使肺功能损害很严重），尤其是婴幼儿的患者，总结我院住院婴幼儿MP感染患者的情况发现，支原体感染年龄越来越小：

如我院2005年住院患儿中3岁以下占39.94%，2006年占47.76%，2007年51.83%，虽然是很粗略的统计，但也给我们一些提示，对比较顽固的久治不愈的婴幼儿肺炎要注意支原体感染，及早进行多病原的联合检测是非常重要的。

3　MP感染的血清学及临床诊断

陆　权教授：

MP检测方法中被喻为诊断金标准的支原体培养阳性率依然较低，目前临床上多用MP抗体检测，而对MP急性感染诊断当属MP-IgM检测，有补体结合试验（CFT），免疫荧光试验（IFA），间接血凝试验（IHA），和酶联免疫吸附试验（ELISA）等。

只作MP定性试验不作滴度检测是不可取的，其无法区分近期MP急性感染和既往感染、无法区分带菌状态和患者，客观上容易导致过度治疗。

此外，即使有滴度检测，在抗体阳性判定标准上目前国内并不统一，这会直接影响到对MP流行病学的评估和资料间的相互比较。

近年多采用颗粒凝集法（PA）测定MP抗体，值得注意其所测得的抗体80%～90%为MP-IgM，但也包含了10%～20%左右的MP-IgG。

PA阳性为滴度>1∶80，但2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中推荐确诊MP急性感染应强调双份血清（间隔2周）恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或MP-IgM抗体滴度持续>1∶160。

检测MP-IgG无早期诊断价值，可供回顾性诊断，是MP病原学追踪的较好手段。

不同试剂盒检测阳性率差别很大，一种检测方法必须兼顾灵敏性和特异性，而某些试剂盒本身就可能导致MP感染的过度诊断或漏诊，也就足以影响流行病学评估。

Csango等对504名健康人和102例MP感染者用酶免疫法（EIA）检测MP-IgM、IgG和IgA，作者分别使用了4种不同的试剂（以生产厂家的首字母L，S，B，N代表），结果提示健康人群中MP-IgM阳性率分别为14.9%（L），16.0%（S），2.8%（B），3.8%（N），而MP感染病人中阳性率40.2%（L），42.2%（S），9.8%（B），16.7%（N）。

MP-IgA阳性检出率健康人群68.5%（L）、22.8%（S），而MP感染病人达100%（L）、53.8%（S）[CsangoPA,etal.ComparisonoffourMycoplasmapneumoniaeIgM-,IgG-andIgA-spicificenzymeimmunoassaysinblooddonorsandpatients.ClinMicrobiolIn-fect,2004,10（12）:

1094-1098]。

PCR技术检测为更进一步早期快速诊断MP感染提供可能。

靶序列包括MP特异性144bp序列、P1粘附基因、16srRNA基因、ATP酶操纵子基因和延伸因子（elongationfactor）基因等等。

实时PCR（realtimePCR）也已应用于MP感染诊断，该技术将PCR的灵敏性和探针杂交的特异性合二为一、是目前公认的准确性和重复性最好的核酸分子技术。

Maltezou等应用此方法在痰液中检测MP，觉察出22%MP-IgM阴性的MP感染病例，作者认为如果将实时PCR和EIA检测MP-IgM相结合，则在MP感染急性期可以达到83%阳性检出率[MaltezouHC,etal.Mycoplasmapneumoni-aeandLegionellapneumophilaincommunity-acquiredlowerrespiratorytractinfectionsamonghospitalizedChildren:

diag-nosisbyrealtimePCR.ScandJInfectDis,2004,36（9）:

639-642]。

Daxboeck等对29例MP感染致CAP患者的血清用实时PCR技术与常规PCR技术作对比研究显示：

所有标本常规PCR均阴性，但实时PCR检出15例MP感染（52%阳性率）。

该研究不仅显现实时PCR的敏感性，更证实MP感染存在支原体血症，其粘附在人血红细胞的表面[DaxboeckF,etal.DetectionofMycoplasmapneumoniaeinserumspecimensfrompatientswithmycoplasmapneumoniabyPCR.IntJMedMicrobiol,2005,295（4）:

279-285]。

要明确的是各种PCR技术在我国目前仍仅限于实验研究，尚不可能也不提倡在临床诊断中普遍应用。

季　伟教授：

MP的实验室检查中细胞培养法目前被认为是证实MP存在的“金标准”，但检测手段要求高、时间长，故对临床诊断帮助不大。

根据研究进展及实用性，血清学检测依然是目前临床诊断和流行病学调查主要依赖的手段。

特异性抗体的检测方法多种多样，常见的有以下4种：

补体结合试验（CFT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、冷凝集试验及间接凝集试验。

相比较而言，我认为ELISA方法敏感性、特异性高，且快速、经济，为目前诊断MP感染的一种实用而可靠的血清学方法。

聚合酶链反应（PCR）具有实验时间短、特异性和敏感性高等特点，国外有报道PCR法的敏感性为80.6%，特异性为89.3%[HondaJ,etal.ClinicaluseofcapillaryPCRtodiagnosemycoplasmapneumoniae.JClinMicrobiol,2000,38（4）:

1382]。

以往国内主要开展单份血清抗体定性检测，由于特异性抗体升高及恢复需要一定时间，因此，单份血清定性检测易出现假阳性和假阴性，长期以来，其特异性和敏感性受到临床质疑。

对我院2005年11月至2006年10月因急性呼吸道感染住院的2062病例进行总结后发现，对1265例患儿行单份血清检测，结果MP急性感染患儿255例，占20.16%；对586例患儿行双份血清检测，MP急性感染者为155例，占26.45%；1355例患儿行痰DNA-PCR检测，阳性者为189例，占13.94%。

双份血清MP抗体定量检测克服了支原体抗体高峰出现时间早晚不一的个体差异，弥补了因患儿年龄小、免疫力低、病程短以及感染轻等因素的影响，以及仅凭单份血清抗体检测可能漏诊的问题。

同时，通过分析双份血清抗体，可以根据IgG和IgM出现及增高的时间，推测可能受感染的病程。

这种方法更为敏感，精确性、特异性高，在临床上具有较高的应用价值。

根据病情、病程有机结合SERIONELISAclassic法定量检测血清MP-IgG、MP-IgM和PCR检测痰液MPDNA，有利于提高早期诊断率、确诊率及指导临床合理用药，可缩短病程和减少并发症的发生。

袁　壮教授：

当前采血检测MP-Ab（MP-IgM）是MP抗体的体外诊断试验。

血清特异性抗体测定是临床诊断MP感染最常用的实验室依据。

系用MP（MAC株）细胞膜成分致敏人工明胶粒子制造而成。

其原理是通过致敏粒子与人血清中存在的MP抗体发生凝集反应（被动凝集性），故MP-IgM仅用于检测MP抗体，而非直接检测MP。

所以阳性结果并不能确定系MP感染，应结合检测结果对患儿临床症状、体征与该结果综合评估。

应提出的是，各医院因所用试剂及检测方法不同，检验数值可能有差异。

在进行结果判定时，应特别注意是否MP感染后时间短，产生抗体少，而此时极低含量的抗体，可能检测不出来，结果可呈阴性。

此外，有少数MP感染后患儿不产生抗体或只产生少量抗体，检测结果亦可能呈阴性。

鉴于检测结果存在局限性，故高度怀疑MP感染时，即使检测结果阴性，也应再间隔一段时间再重新检测，可能有助于诊断。

因此，在判定血清学检测结果时，要根据年龄，病程前后不同阶段IgM滴度对比，动态观察，同时密切结合患儿有无发热及临床症状体征，综合判定。

血清学诊断：

MP感染后可诱导体液免疫反应，1周后抗体产生，3～6周可达高峰，2～3个月后逐渐下降，故应在发病7d后采血检测。

MP抗体血清学不同滴度的临床符合率不同，不同年龄、不同滴度对临床诊断有不同参考价值，通常检测滴度阳性起点为1∶40，但在临床上因隐性感染存在，此值多无临床意义。

尽管因检测方法和试剂不同，判定标准可能不一样，但一般认为成人1∶80～1∶160或以上对临床诊断有意义，儿童亦为1∶160以上有意义。

MP感染的临床诊断：

（1）MP感染：

血清学检测结果阳性，有发热及呼吸道感染症状，无明显脏器受累。

（2）MP肺炎：

有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音，胸片有片状影或相应影像学改变。

MP血清学检测阳性。

（3）MP肺炎肺外并发症（肺外脏器受累）：

除明确诊断为MP感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等，并出现相应受累症状与体征，如出现胸腔积液、MP脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜，有者呈多脏器受累。

MP血清学检测阳性。

（4）MP血症：

MP血培养费时2～3周，对实验室技术要求较高。

但随着医学发展与科技进步，必将进一步引起临床医生的注意。

董宗祈教授：

目前，对MP感染的诊断大多依靠的是MP-IgM阳性，疗效判断更多依靠的是临床症状的消失。

许多医院的血清MP-IgM检测，只做定性试验不做滴度检测，使医生判断困难；或由于医生对MP感染的免疫病理学缺少了解，以致将其判定为“复发或再感染”，如患儿痊愈3个月后再次就诊，一旦发现血清MP-IgM阳性，又会按MP感染给予治疗。

弄得患儿家长莫衷一是，医生也十分困惑。

MP感染的免疫机制是在感染后的第一周末开始出现MP-IgM抗体，至第3～4周达高峰，以后逐渐下降，2～4个月后消失。

恢复期血清MP-IgG抗体可持续1年或更长。

而如果对MP-IgM或MP-IgG抗体做滴度检测，就不会出现误诊。

换一个角度看，MP感染是一个聚集性疾病，我们治疗了患儿，并没有治疗其家人和幼儿园的同伴，确实会有再感染的可能。

再加上如果治疗中单用阿奇霉素，难以控制细胞外的感染，属于不彻底的治疗，给复发造成了机会。

如何解决这类问题?

文献推荐PCR法，检测时间短，特异性和敏感性都较高。

比如PCR-MP-DNA法特异性强，敏感性高，无交叉免疫反应，需时8～10h，可早期诊断，但操作复杂，需用同位素，限制了使用。

FQ-PCR则应用了PCR的DNA高效扩增、高特异性的探针和定量分析的光谱技术，不仅可以为早期诊断提供依据还可以为判断疗效提供依据，但是它对实验室的条件要求较高[钟天鹰，等.荧光定量PCR法检测呼吸系统感染儿童MPDNA的分析.临床儿科杂志，2002，20（3）：

137-139]。

MP培养是金标准，需要含胆固醇的特殊培养基，在接种10d后才能出现像煎鸡蛋样的菌落，报告不够及时。

还有DNA探针杂交技术，提高了特异性和敏感性，但操作复杂，需防放射污染，限制了使用[俞锡林，等.肺炎患儿MP感染检测的探讨.临床儿科杂志，2002，20（3）：

139-140]。

有人推荐活体观察技术，应用多媒体计算机技术和超高放大技术及数字化图像系统，有高清晰的分辨率，可见细胞或包涵体内泳动活跃的支原体，10min即可作出诊断[张风莲，等.小儿呼吸道支原体感染快速检测方法探讨.