规培考试历年考题 中医内科学.docx

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规培考试历年考题中医内科学

中医内科学

第一章肺系病证

第一节感冒

针灸治疗→[列缺合谷大椎风池太阳]

一、概念：

【感冒】：

感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。

二、历史沿革：

a.感冒病名首见《仁斋直指方·诸风》；*《诸病源候论》提示其属“时行病”之类，具有较强传染性；

*《类证治裁》中明确提出“时行感冒”之名。

[2012.57]

三、病因病机：

⑵.【病机】→邪犯肺卫，卫表不和。

[因病邪在外，在表，故以卫表不和为主]

四、病证鉴别：

①普通感冒与时行感冒

普通感冒

时行感冒

相同点

都可传变入里，或继发他病。

相异点

①病情轻；②全身症状不重；③少有传变；

④无流行性，病程超过一周考虑传变入里或继发他病。

①病情较重；②全身症状显著；③可以发生传变，化热入里；④具有广泛的传染性、流行性。

感冒

风温

相同点

早期症状相似。

[尤其是风热感冒与风温]

相异点

①发热热度不高或不发热；

②病势轻；

③病程短，预后好；

①高热或者寒战，汗出后热度暂降，但脉数不静，身热旋即复起；

②病势急骤；

③咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。

风寒感冒

风寒咳嗽

相同点

均可有表证和咳嗽。

相异点

①以表证为主，可兼有咳嗽；

②恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

①以咳嗽为主，可有表证；

②咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

风热感冒

风热咳嗽

相同点

均可有表证和咳嗽。

相异点

①表证为主，兼有咳嗽；

②身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。

①咳嗽为主，可有表证；

②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

风热咳嗽

肺痈

相同点

肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。

相异点

①咳嗽为主，可有表证。

②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味。

五、治疗原则：

①解表达邪；

七、辨证论治：

证型

主证

治法

方剂加减

风寒束表

恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛。

舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

辛温解表

荆防达表汤/

荆防败毒散

风热犯表

发热，微恶风，汗出不畅，头痛。

舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

辛凉解表

银翘散/

葱豉桔梗汤

暑湿伤表

身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，鼻流浊涕，渴不多饮。

舌苔薄黄而腻，脉濡数。

清暑祛湿

解表

新加香薷饮

气虚感冒

恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。

舌淡苔白，脉浮而无力。

益气解表

参苏饮

变证

平素表虚自汗，易受风邪。

玉屏风散

恶寒重，发热轻，四肢欠温的阳虚外感。

助阳解表

再造散

阴虚感冒

身热，微恶风寒，少汗，心烦，口干，干咳少痰。

舌红少苔，脉细数。

滋阴解表

加减葳蕤汤

【注】银翘散：

心悸[邪毒犯心+生脉散]；感冒[风热犯表/葱豉桔梗汤]；肺痈[初期]；耳鸣耳聋[风热上扰]

第二节咳嗽针灸治疗→[外感：

肺俞列缺合谷；内伤：

肺俞中府太渊三阴交]

一、概念【咳嗽】：

是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，分而言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

二、历史沿革病名最早见于《内经》a.张景岳[张介宾][2009.70]→咳嗽分为外感、内伤两类。

b.《医学心悟》：

“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣……”

三、病因病机—⑴.【病因】→①外感六淫→外邪侵袭→肺→咳嗽。

②内邪干肺→脏腑功能失调→内伤咳嗽。

⑵.【病机】→邪犯于肺，肺气上逆。

②内伤咳嗽→病理因素为“痰”与“火”。

痰有寒热之别，火有虚实之分。

⑶.【病位】→肺，肝，脾，肾。

四、治疗原则邪实正不虚五、转归预后燥咳每成痨。

多不用收涩药，，易闭门留寇

【注】a.外感咳嗽：

病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。

b.内伤咳嗽：

多呈慢性反复发作过程，其病较深→病久可转化为劳损、肺胀[累及心、肺、脾、肾]。

（1）外感咳嗽

证型

主证

治法

方剂加减

风寒袭肺

咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，或见恶寒发热，无汗等表征。

舌苔薄白，脉浮或浮紧。

疏风散寒宣肺止咳

三拗汤+止嗽散

风热犯肺

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，或见恶风，身热等表证。

舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

疏风清热宣肺止咳

桑菊饮

风燥伤肺

干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少黏，而不易咯出，初期伴表证。

舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

疏风清热润燥止咳

桑杏汤/

杏苏散

（2）内伤咳嗽

证型

主证

治法

方剂加减

痰湿蕴肺

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

燥湿化痰理气止咳

二陈平胃散+

三子养亲汤

变证

症状平稳后。

六君子丸/+杏苏二陈丸

痰热郁肺

咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咳吐不爽；或有热腥味，或血痰，胸胁胀满，咳时引痛。

舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

清热肃肺豁痰止咳

清金化痰汤

肝火犯肺

上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而难咯出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，诸证可随情绪增加。

舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

清肺泄肝顺气降火

黛蛤散+加减泻白散[2013.108]

肺阴亏耗

干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血；或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，脉细数。

滋阴润肺化痰止咳

沙参麦冬汤

[2007.97]

☆黛加沙，二三清——带[黛]上袈裟[加沙]，内伤咳嗽病就清了二三分。

【注】

沙参麦冬汤：

咳嗽[肺阴亏耗]；噎膈[津亏热结]；悬饮[阴虚内热+泻白散]；虚劳[肺阴虚]。

三子养亲汤：

内伤咳嗽[痰湿蕴肺+二陈平胃散]；哮证[发作期—风痰哮]；喘证[实—痰浊阻肺+二陈汤]；肺胀[痰浊阻肺+苏子降气汤]。

第三节哮病

针灸治疗→[列缺尺泽膻中定喘太渊太溪肺俞肾俞膏肓]

一、概念

【哮病】：

是一种发作性痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

二、历史沿革

《医学正传》区分哮证喘证；张景岳→夙根。

哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”--《证治汇补》

三、病因病机

⑴.【病因】→①外邪侵袭：

②饮食不当：

③情志刺激④体虚病后：

⑵.【病机】→痰气相搏，气道被阻。

⑶.【发作时病因病机】→外邪侵袭，触动伏痰。

【注】*伏痰遇感引触→痰随气升→气因痰阻相互搏结→壅塞气道→肺气宣降失常→痰鸣如吼。

⑷.【病位】→肺，脾，肾。

a.肺失宣肃→气机上逆→哮鸣气喘。

b.饮食不当→脾失健运→上输养肺→积湿生痰。

c.肺为气之主，肾为气之根。

哮病日久，肺虚及肾，摄纳失常。

四、病证鉴别[哮病&喘证]

哮病

喘证

相同点

均有呼吸急促、困难的表现。

相异点

a.哮以声响言，指喉中哮鸣有声。

b.哮必兼喘。

c.病是独立疾病，反复发作。

a.喘以气息言，指呼吸气促困难。

b.喘未必兼哮。

c.喘证是多种肺系急慢性疾病的症状。

七、辨证论治1.辨证要点：

分清邪正虚实。

2.证治分类

（1）发作期

证型

主症

治法

方剂加减

冷哮

喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。

舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

宣肺散寒

化痰平喘

射干麻黄汤[首选]+小青龙汤表寒重

热哮

喉中痰鸣如吼，气粗息涌，胸高胁胀。

舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

清热宣肺

化痰定喘

定喘汤+

越婢加半夏汤

风痰哮

喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液。

舌苔厚浊，脉滑实。

祛风涤痰

降气平喘

三子养亲汤

寒包热哮

喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，痰黏色黄，或黄白相兼，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

解表散寒

清化痰热

小青龙加石膏汤

+厚朴麻黄汤

虚哮证

喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。

舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

补肺纳肾

降气化痰

平喘固本汤

喘脱危证

哮病反复发作，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

补肺纳肾

扶正固脱

回阳救急汤

+生脉饮

变证--如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细。

--镇纳虚阳、温肾平喘固脱--黑锡丹

（2）缓解期

证型

主症

治法

方剂加减

肺脾气虚

气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀色白。

舌质淡，苔白，脉濡软。

健脾益气

培土生金

六君子汤

肺肾两虚

短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫。

舌红少苔，脉细数/舌淡苔白质胖，脉沉细。

补肺益肾

生脉地黄汤+

金水六君煎

【注】

a.小青龙汤：

哮证[发作期—冷哮/射干麻黄汤]；溢饮[表寒里饮]；支饮[寒邪伏肺]。

b.六君子汤：

痫病[休止期-脾虚痰盛]；哮证[缓解期-肺脾气虚]；积聚[积证-瘀血内阻/膈下逐瘀汤+鳖甲煎丸]。

第四节喘证

针灸治疗→[列缺尺泽膻中定喘太渊太溪肺俞肾俞膏肓]

一、概念

【喘证】：

是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。

二、历史沿革

a.喘证分虚/实两类论治→《景岳全书》：

“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。

”

b.《类证治裁·喘证》：

“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。

”

c.《医学正传》：

“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。

”

三、病因病机

⑴.【病因】→

①外邪侵袭：

②饮食不当：

③情志所伤：

④劳欲久病：

*慢性咳嗽，肺痨等肺系病证→久病肺虚→气阴亏耗→肾元亏虚→肾不纳气→短气喘促。

⑵.【病机】→

a.肺失宣肃，肺气上逆。

b.肺肾两虚，气失所主，肾失摄纳。

⑶.【病位】→肺肾，肝脾[孤阳欲脱时影响到心]。

[2007.157]

【注】

*肺肾俱虚→心气心阳疲惫→鼓动血脉无力→血行瘀滞→面色，唇舌，指甲青紫→喘汗欲脱，亡阳，亡阴。

五、转归预后

①喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。

实喘易治，虚喘难疗。

②咳嗽与喘证的转化：

咳嗽久病肺弱，由肺及肾，肾气不固，导致气失摄纳，肺呼多吸少而为喘证。

③哮证与喘证的转化：

哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展称为经常性的痰喘。

六、辨证论治

1.辨证要点：

①首当分清虚实②实喘当辨外感内伤③虚喘应辨病变脏器。

实喘：

呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高[2014.164]，伴痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急。

虚喘：

呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

2.证治分类

（1）实证

证型

主症

治法

方剂加减

风寒壅肺

喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常伴表寒证。

苔薄白而滑，脉浮紧。

宣肺散寒

麻黄汤+

华盖散

变证

如寒饮伏肺，复感客寒而引发者

发表温里

小青龙汤

痰热郁肺

喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，胸中烦热，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤便秘，苔黄腻，脉滑数。

清热化痰

宣肺平喘

桑白皮汤

表寒肺热

喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴。

苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。

解表清里

化痰平喘

麻杏石甘汤

痰浊阻肺

喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利。

舌苔白腻，脉滑或濡。

祛痰降逆

宣肺平喘

二陈汤+

三子养亲汤

肺气郁痹

每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。

苔薄，脉弦。

开郁降气平喘

五磨饮子

变证

若气滞腹胀，大便秘结。

降气通腑

六磨汤

（2）虚证

肺气虚耗

喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏[+阴虚症状]。

舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

补肺益气养阴

生脉散+

补肺汤

变证

兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者。

补脾养肺

益气升陷

补中益气汤

肾虚不纳

喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续[+肾阳虚症状]，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱。

或[+肾阴虚]，舌红少津，脉细数。

补肾纳气

[阴阳俱虚]

金匮肾气丸+参蛤散

变证

肾阴虚者，不宜辛燥。

滋阴纳气

七味都气丸+生脉散

正虚喘脱

喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣。

脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

扶阳固脱

镇摄肾气

参附汤送服黑锡丹，+蛤蚧粉

☆麻麻桑二五生肾参——妈妈[麻麻]桑用了二十五个小时才生下圣僧[肾参]，累得直喘。

【注】*[2007.58]喘而胸闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，舌苔白腻，脉滑，其治法是：

化痰降气。

a.二陈汤：

喘证[痰浊阻肺+三子养亲汤]；痫病[阴痫+五生饮]；痞满[痰湿中阻+平胃散]。

b.生脉散：

喘证[虚—肺气虚耗+补肺汤]；心悸[邪毒犯心+银翘散]；胸痹[气阴两虚+人参养荣汤]；中风[脱证-阴竭阳亡+参附汤]。

c.金匮肾气丸：

喘证[肾虚不纳+参蛤散]；支饮[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]；消渴[下消—阴阳两虚]；内伤发热[阳虚发热]。

d.桑白皮汤：

喘证[痰热郁肺]；肺胀[痰热郁肺/越婢加半夏汤]。

e.补肺汤：

喘证[虚—肺气虚耗+生脉散]；肺胀[肺肾气虚+平喘固本汤]；虚劳[肺气虚]。

f.补中益气汤：

痞满[虚痞—脾胃虚弱]；痢疾[休息痢—缓解期—脾胃虚弱]；癃闭[脾气不升+春泽汤]；耳鸣耳聋[清气不升/益气聪明汤]；内伤发热[气虚发热]；痿证[脾胃虚弱+参苓白术散]。

g.五磨饮子：

喘证[肺气郁痹]；厥证[气厥-实证]；呃逆[气机郁滞]。

第五节肺痈

一、概念

【肺痈】：

是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。

临床以咳嗽,胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰甚至脓血相兼为主要特征。

二、历史沿革

a.肺痈病名首见→《金匮要略》。

b.《诸病源候论》→正虚是重要内因。

c.《备急千金要方》→创“苇茎汤”。

d.《外科正宗》→“初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾”。

三、病因病机

⑴.【病因】→①感受风热：

②痰热素盛：

③内外合邪：

⑵.【病机】→热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。

*邪热郁肺→蒸液成痰→邪阻肺络→血滞为瘀→痰热与瘀血郁结→蕴酿成脓→血败肉腐化脓→肺络损伤→脓疡溃破外泄。

四、病证鉴别[肺痈&肺痨]

肺痈

肺痨

相同

病位在肺。

不同点

①咳嗽，胸痛，发热，咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。

②属内痈之一。

①咳嗽，咯血，潮热，盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征。

②传染性慢性虚弱性疾病。

五、治疗原则

⑴.以祛邪为原则→清热解毒、化瘀排脓[脓未成着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒]。

①初期风热侵犯肺卫→清肺散邪；[2009.65][2007.62解表清肺]

②成痈期热壅血瘀→清热解毒，化瘀消痈；[2011.107]

③溃脓期血败肉腐→排脓解毒；[2011.108]

④恢复期阴伤气耗→养阴益气。

⑵.久病邪恋正虚→扶正祛邪。

六、转归预后

⑴.预后

肺痈如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈，成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻。

溃脓期是病情顺与逆的转折点。

顺证

脓血稀而渐少，腥臭味转淡，身体不热，脉象缓滑

逆证

脓血如败卤，腥臭异常，胸痛，身热不退，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。

⑵.预防调摄

肺痈溃脓期，病情顺逆的转化，应观察：

①热势的盛衰；②痰血的消长；③饮食的增减；

④胸痛的轻重。

七、辨证论治

1.辨证要点：

总属实热之证。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

初期

恶寒发热，咳嗽，咳白色粘痰，痰量日益增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。

舌苔薄黄，脉浮数而滑。

-鉴别风热咳嗽

疏风散热

清肺化痰

银翘散

成痈期

身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味。

舌苔黄腻，脉滑数。

清肺解毒

化痰消痈

千金苇茎汤+如金解毒散

变证

热毒瘀结，咳脓浊痰，有腥臭味。

解毒化瘀

犀黄丸

溃脓期

咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咳血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。

舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

排脓解毒

[2011.108]

加味桔梗汤

变证

若形证俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力。

桔梗白散

恢复期

身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰减少，臭味亦减，痰液转为清稀；或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

或见咳嗽，咳吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

清养补肺

沙参清肺汤/

桔梗杏仁煎

[2008.172]

☆银千如金，加味清桔——一千个银就如同黄金一样，要加味药好好清洁[桔]干净，就可以用[痈]了。

【注】

*[2007.62]肺痈初期的治法：

解表清肺。

*[2009.65]肺痈初期，风热侵犯肺卫，其治法是：

清肺散邪。

第六节肺胀*****鉴别喘症

一、概念

【肺胀】：

是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一种病证。

临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。

二、历史沿革《证治汇补》强调肺胀分虚实。

[2007.60]病名首见《灵枢》

三、病因病机

⑴.【病因】→①久病肺虚：

②感受外邪：

③年老体虚：

年老体虚→肺肾俱衰→正虚不能卫外→肺胀。

⑵.【病机】→总属本虚标实，肺、肾、心、脾脏器亏虚为本，痰浊、水饮、血瘀互结为标，气道壅塞，肺气胀满，不能敛降。

⑶.【病位】→肺、脾、肾、心。

⑷.【病理因素】→痰浊、水饮、血瘀；[2012.163]

a.病初肺气郁滞，脾失健运，肾虚不能蒸化→痰浊愈益潴留→喘咳持续难已。

b.久延阳虚阴盛→气不化津→痰从阴化饮为水→饮留上焦→咳逆上气。

c.痰浊潴肺→病久肺虚不能治理心血的运行→无力推动血脉→血瘀。

四、病证鉴别

肺胀

心悸

水肿

相同点

均可心悸。

不同点

肺部症状为主，胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。

一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征。

五、治疗原则

六、转归预后[咳嗽、喘证、痰饮与肺胀]

肺胀多由久病肺虚，痰浊内停，而又复感外邪发生，咳嗽、喘证、痰饮、哮证等久病不愈，容易导致肺虚，从而转归为肺胀。

[2013.168]

七、辨证论治1.辨证要点：

①辨虚实标本②辨证候轻重。

证型

主症

治法

方剂加减

痰浊壅肺

胸膺满闷，短气喘息，稍劳即甚，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状。

舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

化痰降气

健脾益肺

苏子降气汤+三子养亲汤

变证

若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，咳喘，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者。

散寒化饮

小青龙汤

饮郁化热，烦躁而喘，脉浮。

小青龙加石膏汤

痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻。

涤痰汤+活血药

痰热郁肺

咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

清肺化痰

降逆平喘

越婢加半夏汤/

桑白皮汤

痰蒙神窍

神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐。

苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉滑细数。

涤痰

开窍

息风

涤痰汤

变证

清心开窍-至宝丹/安宫牛黄丸

肺肾气虚

呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如泡沫，咯吐不利，胸闷心慌。

舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

补肺纳肾

降气平喘

平喘固本汤+补肺汤

变证

如见喘脱危证。

--补气纳肾、回阳固脱--参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹

病情稳定阶段。

皱肺丸

阳虚水泛[2011.66]

心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。

苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

温肾健脾

化饮利水

真武汤+

五苓散

☆苏三越桑，涤平武[五]——一个叫做苏三的人越过桑国，与一个叫做平武的人为敌[涤]，还打了一仗[胀]。

【注】

a.真武汤：

肺胀[阳虚水泛+五苓散]；水肿[阴水—肾阳衰微+济生肾气丸]；肥胖[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]。

b.涤痰汤：

胸痹[痰浊痹阻+栝楼薤白半夏汤]；癫狂[癫证-痰气郁结+逍遥散]；痫病[休止期-肝火痰热+龙胆泻肝汤]；肺胀[痰蒙神窍]；中风[阴闭+苏合香丸]；关格[肾气衰微，邪陷心包+参附汤+苏合香丸]。

第八节肺痨

一、概念

【肺痨】：

是具有传染性的慢性虚弱性疾病，以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。

主要发病在肺部

二、病证鉴别

肺痨

虚劳

相同点

均属虚证。

不同点

①传染性，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变的规律。

②病位主要在肺。

③病理主在阴虚。

①无传染性，是多种慢性疾病虚损证候的总称。

②病位五脏并重，以肾为主。

③病理为阴阳并重。

三、治疗原则

①补虚培元、治痨杀虫。

[2011.166]

②治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。

杀虫主要是针对病因治疗。

③《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。

现存第一的肺痨专著--《十药神书》

四、辨证论治1.辨证要点：

①辨病变脏器②辨病理性质。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

肺阴亏损

干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血，色鲜红，胸部隐隐闷痛[+阴虚症状]。

苔薄白，舌边尖红，脉细数。

**和虚火鉴别

滋阴润肺

月华丸