第26章治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

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第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物,DrugsUsedinCongestiveHeartFailure,充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）又称慢性心功能不全，指有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。

A系统供血不足，V淤血其预后较差,世界卫生组织将CHF分为四级,I级体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IV级不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。

（一）、CHF时神经内分泌变化1交感神经系统激活早期的代偿机制，是一种快速调节久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环,CHF的病理生理学,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活早期有一定的代偿作用长期的RAAS激活Ang醛固酮心脏的负荷引起心肌肥厚、心室重构加重CHF,

（二）心脏结构变化1心肌细胞的变化心肌细胞内Ca2+超载，心肌细胞凋亡2心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化3心肌肥厚与重构又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭,（三）、心肌肾上腺素受体信号转导的变化,1.受体下调2.受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增强,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,血管收缩,神经激素,心肌受体下调,水钠潴留,血容量,静脉淤血,后负荷,血管肥厚重构,心缩力,顺应性,心肌肥大重构,回心血,（RAACA）,前负荷,三、治疗CHF药物的分类1.强心苷类地高辛2.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药卡托普利，氯沙坦螺内酯3.利尿药：

噻嗪类4.-受体阻断药:

美托洛尔等5.其他抗CHF药物扩血管药：

硝普钠钙通道阻滞药：

氨氯地平非苷类正性肌力药：

米力农,地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙（cedilanide,西地兰）毒毛花苷K（strophanthinK）,第二节强心苷类（cardiacglycosides）,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆（%）（%）（%）（%）（%）t1/2洋地黄毒苷190100972730701057d地高辛26085306.851060903336h毛花苷丙多个20405少极少9010033h毒毛花苷K多个255少0901001219h,强心苷,体内过程,A加快心肌收缩速度,使收缩敏捷,药理作用,1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）,特点:

强心苷,

（一）对心脏的作用,B.衰竭心肌耗氧量,C.心输出量,使CHF压力容积环左移下移,强心苷,【正性肌力作用机制】具有相关性抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%

（1）细胞内Na+Na+-Ca2+交换“以Ca2+释Ca2+

（2）细胞内K+心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常,细胞内Ca2+-收缩力,强心苷的作用机制,2.减慢心率作用负性频率（negativechronotropicaction）继发于强心苷的正性肌力作用,对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率,机制：

1）输出量-迷走N-心率2）心肌对迷走神经敏感性,强心苷,特点:

强心苷,3.对心肌电生理特性的影响：

窦房结自律性房室传导速度缩短心房有效不应期,机制：

迷走神经活性加速K+外流减慢Ca2+内流,发生缓慢型心律失常,提高浦肯野纤维的自律性缩短浦肯野纤维有效不应期机制：

抑制Na+-K+-ARP酶发生快速型心律失常,

（二）对神经和内分泌系统的作用,大量:

（+）CTZ-呕吐,中毒量：

（+）交感中枢-快速心律失常,治疗量:

（+）副交感中枢-HR慢,传导,（三）利尿,明显利尿,正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,正常人：

血压,CHF:

交感收缩血管,（四）对血管的作用,收缩血管,血管阻力降低，心排血量增加,临床应用,效差：

甲亢及严重贫血、肺心病、,1.治疗CHF,最佳适应症：

伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好：

瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎,1.治疗CHF,2.治疗某些心律失常,心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速,3.心脏毒性：

不良反应,1.胃肠道反应:

早期兴奋CTZ停药,2.CNS神经系统反应:

黄视症、绿视症停药,1）快速型心律失常:

室早.室颤,原因:

Na+-K+-ATP;迟后除极,3）窦性心动过缓停药,2）房室传导阻滞,中毒预防,警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度地高辛3ng/ml及时纠正诱因：

低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死,中毒救治,补钾,2.快速性心律失常者,3.严重室速和室颤苯妥英钠、利多卡因,4.心动过缓或房室阻滞,阿托品,5.致死性中毒,地高辛抗体,1.停药,相互作用,1.抗心律失常药-减量,2.苯妥英钠-增量,3.肾上腺素-易中毒,4.排钾利尿药-易中毒,给药方法,先全效量后维持量经典方法显效快，易中毒,2.每日维持量疗法45t1/2达到稳态显效慢，但不易中毒,强心苷类特点：

正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床应用的仅35种,第三节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,1.缓解心衰症状2.提高生活质量降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚,ACEI：

卡托普利、依那普利,1.（-）ACE,2.抑制心肌及血管重构,3.对血流动力学,久用无耐受性,治疗CHF的作用机制,4.抑制交感神经活性,缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率与利尿药、地高辛合用治疗CHF的基础药物,ACEI临床应用,三.抗醛固酮药,二.血管紧张素II受体（AT1受体）拮抗药,螺内酯,氯沙坦,合用ACEI可增强疗效，效果更佳,伴急性肺水肿：

呋噻米不良反应加重心衰，电解质、代谢紊乱,第四节利尿药,对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：

单独应用小剂量噻嗪类中、重度：

合用小量地高辛、ACEI、受体阻断药,治疗CHF作用机制1.抗交感神经作用（抗AngII,-抗,抗氧化）2.对心脏与血流动力学（双相）3.抗心律失常与抗心肌缺血,第五节受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,应用及注意,扩张型心肌病,注意事项：

1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:

严重心动过缓,左室功,房室传阻血压,哮喘,一.扩血管药舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷心输出量增加动脉供血,第六节其他治疗CHF药,硝酸酯类扩张V易耐受,肼屈嗪（hydralazine）扩张小A-心输出量.肾血流量,硝普钠（nitroprussidesodium）扩张小V.小A-控制危急的CHF,哌唑嗪（prazosin）（-）1-R扩张V.A-心前.后负荷,氨氯地平（amlodipine）非洛地平（felodipine）临床应用最佳适应症：

伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF-不宜常规用,二.钙拮抗药,