慢性心力衰竭药物治疗新进展.ppt

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王XX,慢性心力衰竭药物治疗新进展,第三军医大学大坪医院心血管内科重庆市心血管病研究所,相关心衰指南,中国心力衰竭流行病学调查及患病率.中华心血管病杂志,2003,31

（1）:

3-6.,慢性心衰的现况不容乐观,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。

我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。

InterASIA研究：

中国35-74岁的人群中，CHF患病率为0.9%估计全国约有400万患者CHF患者住院30d死亡率5.4%,心力衰竭的分期对治疗的指导意义,A期,心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状,B期,有结构性心脏病变无心衰症状或体征,C期,有结构性心脏病变既往或现有心衰症状,D期,顽固性心衰，需要特殊干预,结构性心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固的心衰症状,高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）,无结构性心脏病变,慢性心衰的治疗目标,防止和延缓心室重构,改善症状提高生活质量,有结构性心脏病变既往或现有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.,降低再住院率,改善预后,非药物治疗,药物治疗,1.再同步化治疗2.ICD植入3.左心辅助装置4.心脏移植5.人工心脏,1.神经内分泌拮抗剂2.强效利尿剂3.辅助治疗药物4.正性肌力药物,心力衰竭的治疗进展,神经内分泌拮抗剂-ACEI,ACEI：

能降低心衰患者病死率的首选药物，循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石。

所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）阶段A的心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级）CHF推荐使用ACEI及其剂量,小量起始逐渐滴定最终达标,适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级）也可用于经利尿剂、ACEI、B治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）,CHF推荐使用ARB及其剂量,神经内分泌拮抗剂-ARB（替补）,结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无合并心梗，均可应用;有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用，除非有禁忌或不能耐受（I类，A级）;NYHAa必要时应用，NYHAb禁用。

CHF推荐使用受体阻滞剂及其剂量,神经内分泌拮抗剂-B,小量起始逐渐滴定最终达标,醛固酮拮抗剂-不仅仅是利尿剂,醛固酮对心肌重构独立和叠加于AngII的作用。

长期应用ACEI，起初醛固酮降低，随后出现“逃逸现象”。

加用醛固酮受体拮抗剂，可以全面阻断RAAS系统，对心衰患者有益。

适应症：

1.LVEF35%、NYHAII-IV级患者；2.已使用ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状的患者（I类，A级）；3.AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史（I类，A级）。

神经内分泌拮抗剂,螺内酯-RALES研究,螺内酯治疗严重心力衰竭研究：

共纳入1663例心功能III-IV级的CHF患者，在常规药物治疗基础上，加用螺内酯。

因疗效明显在随访24个月后提前终止。

Theeffectofspironolactoneonmorbidityandmortalityinpatientswithsevereheartfailure.NEnglJMed.1999;341:

709-17.,Kaplan-Meier生存曲线,RALES研究结果奠定了醛固酮拮抗剂在重度HF患者中应用的地位与影响。

神经内分泌拮抗剂,依普利酮-EMPHESUS研究,依普利酮治疗心梗后心力衰竭研究：

共纳入6642例近期发生心肌梗死的患者，平均随访16个月。

在常规药物治疗基础上，加用依普利酮。

Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunctionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.2003;348:

1309-21,全因死亡率,神经内分泌拮抗剂,猝死率,该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预后。

同时EMPHASUS-HF研究则进一步证明对于NYHAII级的CHF患者同样获益。

依普利酮-EMPHESUS研究,Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunctionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.2003;348:

1309-21,神经内分泌拮抗剂,窦房结抑制剂-依伐布雷定,该药是窦房结起搏电流的选择性抑制剂，降低窦房结发放冲动频率，从而减慢心率。

对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。

适应症：

1.窦性心律的EF35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状（NYHAII-IV），可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）;2.不能耐受BB、心率仍然70次/min、有症状的也可使用（IIb类，C级）。

依伐布雷定-SHIFT研究,伊伐布雷定治疗慢性心力衰竭研究：

共纳入6558例患者，平均随访22.9个月。

在常规药物治疗基础上，心率仍70次/min的窦性心律患者给以伊伐布雷定。

治疗期间心率变化,Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure（SHIFT）:

arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010;376:

875-85.,依伐布雷定-SHIFT研究,心血管死亡或心衰住院率,全因死亡率,研究结果提示对于心率未达标或无法耐受BB治疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。

Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure（SHIFT）:

arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010;376:

875-85.,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI/ARB+BB：

黄金搭档既往心衰指南建议ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，目前指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。

产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。

尽早合用，才能发挥最大益处。

在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。

ACEI/ARB+BB+醛固酮拮抗剂：

金三角进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。

在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为CHF的基本治疗方案。

ACEI+ARB能否合用于心衰，仍有争论，不推荐。

早期使用RASI，构成治疗的”金三角”,A期,B期,C期,D期,心衰高危患者无心脏结构或功能异常无心衰症状和（或）体征,有结构性心脏病变无心衰症状和（或）体征,有基础的结构性心脏病变以往或目前有心衰症状和（或）体征,有进行性心脏病需要特殊干预,金三角,金砖四国,伊伐布雷定,利尿剂的合理使用,适应症：

有液体潴留的所有心衰患者（I类，C级）常用利尿剂：

袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂利尿剂抵抗：

在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为1/3；利尿剂抵抗的处理：

增加剂量、弹丸式静推+持续静脉输注、利尿剂联合用药、增加肾血流量、新型利尿剂托伐普坦。

对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。

如果以上措施仍不奏效？

特别是对于顽固性水肿、低钠患者和肾功能不全者可加用血管加压素V2受体拮抗剂：

托伐普坦-排水不排钠,CHF患者血浆AVP水平是增高的,AVP的过量分泌可导致血管收缩和钠水潴留,增加HF患者的前后负荷并易发低钠血症。

托伐普坦是一种口服的选择性V2受体抑制剂，其作用在肾脏远端集合管，可导致不含电解质的自由水排出增多。

作用机制方面，托伐普坦与现有的利尿剂作用机制完全不同，但却能与它们有很好的互补效果。

新型利尿剂-托伐普坦,托伐普坦：

EVERST研究,托伐普坦短期治疗慢性心力衰竭研究：

共纳入2048例患者，住院期间在常规药物治疗基础上，短期给予口服托伐普坦治疗，观察水肿及呼吸困难等症状。

住院期间短期应用托伐普坦可以改善患者呼吸困难、端坐呼吸、乏力等症状及水肿、颈静脉怒张等心衰体征。

呼吸困难症状的缓解率,Short-termClinicalEffectsofTolvaptan,anOralVasopressinAntagonist,inPatientsHospitalizedforHeartFailure.JAMA.2007;297:

1332-1343,托伐普坦长期治疗慢性心力衰竭研究：

共纳入4133例患者，在常规药物治疗基础上，长期给予口服托伐普坦治疗，观察心衰症状及对预后的影响。

对急性HF合并低钠血症水肿的患者应用托伐普坦对改善症状可能有益，长期使用托伐普坦并不能给患者带来额外的生存获益，同时在经济上亦难以长期维持。

托伐普坦：

EVERST研究,全因死亡率,心血管死亡率及心衰住院率,EffectsofOralTolvaptaninPatientsHospitalizedforWorseningHeartFailure。

JAMA.2007;297:

1319-1331,目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌活性，但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。

统适应症：

慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者（除外心功能I级），伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（a类，B级）。

地高辛,不确定的药物-血管扩张剂,Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:

1065-72.,无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或受体阻滞剂在慢性心衰的治疗中有益。

可能有效的药物:

中成药,Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:

1065-72.,芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭研究：

共纳入512例患者，在常规药物治疗基础上，给予口服芪苈强心胶囊治疗，观察NYHA心功能、6min步行距离及NT-ProBNP的改变。

治疗前后NYHA心功能的变化,可能有效的药物:

中成药,治疗前后心脏收缩功能及6min步行距离的变化,目前中成药的研究缺乏证据足够强的“硬终点”的结果。

但证据的不足并不能判定中成药治疗的无效。

Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:

1065-72.,长链不饱和脂肪酸：

GISSI-HF研究,Effectofn-3polyunsaturatedfattyacidsinpatientswithchronicheartfailure（theGISSI-HFtrial）.Lancet.2008;372:

1223-30.,长链不饱和脂肪酸治疗慢性心力衰竭研究：

共纳入7046例II-IV级CHF患者，在常规药物治疗基础上，给予1g/天n-3PUFA治疗，平均随访3.9年，观察对CHF远期预后的影响。

全因死亡率,长链不饱和脂肪酸：

GISSI-HF研究,n-3PUFA对心衰预后的影响,N-3PUFA对心衰的预后可能有一定的益处，对特定的患者可以考虑使用。

但获益是源于心衰的预防还是动脉硬化相关疾病，目前尚不清楚。

Effectofn-3polyunsaturatedfattyacidsinpatientswithchronicheartfailure（theGISSI-HFtrial）.Lancet.2008;372:

1223-30.,心肌营养药物：

曲美他嗪,Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:

ameta-analysisJAmCollCardiol.2012;59:

913-22.,曲美他嗪治疗心衰的meta分析,A.曲美他嗪对全因死亡率的影响,B.曲美他嗪对心衰住院率的影响,心肌营养药物：

曲美他嗪,曲美他嗪对左室射血分数的影响,Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:

ameta-analysisJAmCollCardiol.2012;59:

913-22.,心肌营养药物：

辅酶Q10,辅酶Q10对NYHA心功能的影响,EffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:

ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:

268-75.,心肌营养药物：

辅酶Q10,辅酶Q10对左室射血分数的影响,EffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:

ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:

268-75.,心肌营养药物可能可能对心衰的症状改善及心功能的恢复有一定的效果，但目前总体证据不强。

他汀类药物,EffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:

ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:

268-75.,CORONA及GISSI-HF证实在慢性心衰治疗的结果为中性，不推荐于慢性心衰的治疗，有其他伴随情况例外。

CCB,EffectofcoenzymeQsupplementationonheartfailure:

ameta-analysis.AmJClinNutr.2013;97:

268-75.,慢性HF-REF应避免使用短效的二氢吡啶类及非二氢吡啶类，但合并高血压或冠心病心绞痛时可选用氨氯地平或非洛地平。

射射血分数保留性心衰的新诊断标准：

（1）主要表现：

典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，LVEF45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；

（2）其他考虑因素：

符合流行病学特征老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP轻中度升高，或至少在灰区值之间。

无特殊治疗！

主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗：

-积极控制血压：

130/80mmHg（类，A级），优选受体阻滞剂、ACEI或ARB-应用利尿剂：

消除液体潴留和水肿（类，C级）-治疗基础疾病和合并症：

控制慢性房颤的心室率（类，C级）-改善心肌缺血：

考虑冠脉血运重建（类，C级）,HFPEF的治疗,小结,CHF（HF-REF）药物治疗流程,