电解质及酸碱平衡.ppt

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电解质及酸碱平衡监测技术,水与电解质代谢紊乱,水和钠代谢紊乱酸碱平衡,脱水低钠低钾高钾低镁高镁低钙高钙,脱水,补液治疗为主,补液量中应有当天的维持量（2500ml）、当天丢失的实际量（胃肠液、胆汁、引流液等），以及已存在的缺少量。

补液治疗中如排出尿量满意、肾功能状态良好，日补液量可为30003500ml或以上。

补液的液体成分如单纯性失水者以补充水分、输入5%葡萄糖溶液为主。

按体重降低情况分为轻、中、重度脱水。

补液量高达数千毫升的治疗应防止发生肺水肿，应合理安排输液。

低钠血症,救治在先：

低钠血症伴有低血容量休克时，在中心静脉压监测下尽数补充足够容量。

轻症缓治：

轻度低钠血症，一般以5%葡萄糖氯化钠注射液2000ml左右静脉滴入即可纠正。

核计补钠：

可以按需补钠，计算公式：

补钠（mmol/L）=（142-异常血钠mmol/L）体重（kg）0.6.以半量补入，再查、再算、再补为妥。

特殊情况处理：

稀释性低钠血症在应补钠而又需控制水分情况下，可补充高渗（3%5%）的氯化钠液。

控制低钠血症的原因和病情的进展。

低钾血症（血钾3.5mmol/L）,补钾：

严重低钾血症或伴有心、肾以及神经肌肉系统重度临床表现者，当以积极而稳妥地静脉补钾。

注意补钾总量，一般情况下每日约36g。

注意补钾在液体中较为适宜的浓度，每1000ml静脉注射液内含钾23g为妥。

注意静脉补钾的速度，每小时补钾量应控制在20mmol/L（1.5g氯化钾）之内为宜。

注意心、肺症状的临床观察和心电监护，尤其严重低钾血症加大补钾总量、浓度时，必需在心电监护下进行。

氯化钾直接静脉推注为绝对禁忌。

方法：

血钾虽低，但2.5mmol/L而并无临床之低血钾症状，一般口服补钾即可纠正；方法有从含钾丰富食物（水果、蔬菜等）中摄入，液可口服氯化钾予以补充。

高钾血症（血钾5.5mmol/L）,及时拮抗高钾血症对心肌的毒性作用：

常选钙剂为10%葡萄糖酸钙，首次10ml静脉推注12分钟，根据病情可以重复给药或肌肉注射，用药总量最多50ml。

促使细胞外钾渗入细胞内：

应用5%碳酸氢钠引起细胞外液碱化，尤其有酸中毒病情者；应用10%葡萄糖液加上相当比例胰岛素静脉滴入。

积极清除过剩的钾离子：

聚苯乙烯磺胺钠离子交换树脂20g加70%山梨醇1020ml口服，促使钾离子在胃肠道内与钠离子交换而排出体外。

腹膜透析或血液透析对于肾衰竭所致高钾血症是可选措施,低镁（血清镁1.5mmol/L,24小时尿镁排出量3mmol/L）,补镁治疗：

一般采用胃肠外给药的方式；常用的镁制剂是硫酸镁；一般轻症缺镁者，可用含有12g硫酸镁的溶液，而严重缺镁者，则用含有10g的溶液加入1000ml输液两中，以2小时的时间滴入；切忌采用25%50%高渗浓度硫酸镁溶液静脉注射，以防心脏、呼吸并发抑制性意外；10%硫酸镁溶液静脉注射时的速度必需缓慢（1.5ml/min）。

不宜应用镁制剂的情况：

肾衰竭、精神不振或嗜睡、血清镁2.5mmol/L、收缩压10.6Kpa、脉率60次/分，应考虑到镁过高。

当血清镁高于6mmol/L，将发生昏迷、深部腱反射消失等中毒表现，应予及时解毒处理，尤应注意呼吸衰竭的人工通气的急救处理。

拮抗治疗：

钙剂是镁剂的强有效拮抗剂，在高镁血症或急性镁中毒时可予首选应用。

高镁,血镁2.84.0mmol/L时，临床表现为嗜睡、软弱无力、进行性瘫痪、腱反射减退或消失。

血镁46.4mmol/L时，出现呼吸抑制。

大于6.4mmol/L时，心跳抑制，心动过缓，心搏停止。

发现镁过高时，应立即纠正水与电解质失调和酸中毒，限制镁离子的继续摄入。

急救处理可用10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射对抗镁离子对骨骼肌和心肌的抑制作用。

如注射2分钟后未见效，应重复治疗。

如有脱水应予纠正，肾功能正常者可给予利尿剂。

对肾功能不全，进一步可行腹膜或血液透析。

急性镁中毒致死原因多由于呼吸衰竭及心脏停搏所致，故应及时应用人工呼吸及积极治疗心脏并发症。

低钙,注意饮食调节，避免脂肪泻。

用维生素D或25-二羟维生素D3治疗。

对有症状的患者可在心电图监测下缓慢静脉注射5%氯化钙1020ml。

对慢性低钙血症及低钙血症症状不明显者可口服乳酸钙、葡萄糖酸钙或碳酸钙24g.,高钙,临床表现,血钙达2.42.5mmol/L是可能致死的严重情况。

消化道症状为恶心、呕吐、腹痛；中枢神经系统表现为无力、轻瘫、意识障碍；肾脏方面为肾功能不全或肾结石的症状；心电图示QT间期缩短。

救治：

主要用0.9%NaCl溶液扩容，纠正细胞外脱水和代谢性碱中毒。

继而进行病因治疗。

每小时记录尿量，每6小时监测血和尿电解质。

重症急性高钙血症，尤其是并发严重肾功能不全者，可考虑用腹膜或血液透析治疗。

酸碱平衡,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡,一、代谢性酸中毒,机制：

HCO3-的减少表现：

过度换气或出现深而大的呼吸形式，随病情进展而呼吸不规则，甚至发生潮式呼吸救治原则：

补碱：

以5%碳酸氢钠最为常用。

病因治疗,二、代谢性碱中毒,表现：

精神淡漠、意识障碍和昏睡、抽搐等；心律失常、甚至诱发室颤救治：

病因治疗：

根据碱中毒的发生机制及有关病因采取相应的治疗补酸治疗：

胃液流失引起严重代谢性碱中毒，或补液扩容有困难和心、肾功能不良限制进液量，可缓慢地给予稀释过的盐酸，或酸性盐以恢复PH正常水平。

但应避免酸性溶液的药物过量，注意在PH及电解质监测下进行补酸。

三、呼吸性酸中毒,表现：

（1）急性呼吸性酸中毒：

血压上升、脉率加快，头痛、视神经盘水肿，意识障碍及抽搐等。

（2）慢性呼吸性酸中毒：

常见室上性和室性心律失常,救治原则：

标本兼治：

高度重视引起呼吸性酸中毒的病因分析及紧急处理，包括气道开放、异物清除、引流痰液、解痉平喘、控制感染，以及液胸、气胸的治疗；其次才是高碳酸血症的纠偏措施，必要时及时考虑气管插管进行辅助呼吸。

合并低氧血症时，及时采取有效的氧疗措施。

补碱治疗：

PH应7.0、PaCO213.3Kpa（100mmHg）时进行补碱，否则会加重代谢性酸中毒的病情。

治本为主，治标为辅：

用与慢性代谢性酸中毒,四、呼吸性碱中毒,表现：

有过度换气的呼吸表现，伴有四肢感觉异常（麻木、刺痛感）头晕目眩、意识模糊、全身抽搐救治原则：

原发病治疗：

是呼吸性碱中毒的根本治疗。

心理治疗：

过度焦虑-通气综合征可以应用镇静剂并配以暗示或心理疗法加以控制,五、混合性酸碱失衡,代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,