责任险理赔实务规程.docx

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责任险理赔实务规程

中国人寿财产保险股份有限公司

责任险理赔实务规程

总则：

责任险理赔工作是指处理责任保险赔案的全部过程，它包括接受报案、审查保单、查勘定损、立案、定损定责、赔款理算、支付赔款以及案卷归档等程序。

责任险理赔流程：

一、受理案件

（一）、出险报案

被保险人在发生保险责任范围内的事故时，应及时通知保险人，认真履行出险报案义务。

被保险人对保险人的正式索赔必须以受害索赔方的索赔为前提，即受害人或其家属向被保险人索赔在先，称之“第一索赔”，被保险人向保险人索赔在后，称之“第二索赔”。

若没有第一索赔，第二索赔就不能成立。

因此被保险人必须在七天或在特别约定的期限内将事故发生的经过、原因和损失等详细情况书面通知保险人，并协助保险人调查核实。

（二）、出险登记

每一报案均应通过95519财险呼叫中心，其他部门或人员均无权接受报案；其它部门接到客户报案后应向95519转报相关信息，也可提醒客户向95519进行报案。

呼叫中心对所有报案均在报案系统中进行记录。

95519接受报案时，应详细询问报案人姓名、单位、保险单号码、出险时间、地点、原因、人员伤亡及财产估计损失、有无涉及第三者责任、是否采取措施减少损失和善后处理等情况。

二、审查保单

（一）、核查保险单

根据被保险人的“出险索赔通知书”或95519的报案登记，核赔人员应及时在理赔系统核实保单的存在。

（二）、核实保单

核实保单存在后，要与报案记录和出险索赔通知书内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，初步审核事故原因是否属于保险责任范围等。

对由我公司承保，初步审核不属于拒赔的事故，应在理赔系统录入报案信息，生成报案号，并立即派人查勘现场。

不属于我公司的业务，或不在保险期限的，马上通知报案人。

（三）、索赔时效

被保险人请求索赔的时效期为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。

如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。

值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故立即通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。

被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须填写《出险通知书》，才能视为有效索赔，提供全套索赔单证后，方可赔付。

对于诉诸法律的索赔，只要初次诉诸法律行为发生在规定的两年期间内，对以后（超过两年）法院的判决，保险人仍予负责。

三、现场查勘

对于保险责任范围内的事故核赔人员要在充分把握承保情况的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，了解出险情况，掌握第一手资料，以便准确合理地进行理赔。

现场查勘要坚持两人同时查勘，并根据查勘情况缮制《现场查勘报告》。

现场查勘的内容有：

（一）、调查出险时间。

了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。

（二）、调查出险地点。

对发生事故的第一现场要仔细勘察，绘制现场查勘平面图。

要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。

如是境外出险，境外有公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。

如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。

此类案件承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。

（三）、调查出险原因。

详细查明事故造成的原因，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。

（四）、进行现场拍照。

现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。

照片应显示出险地点、现场概貌、受损状况等。

（五）、对造成第三者财产损失的，必要时应及时查对第三者的有关财务帐表，对受损的财产损失金额、损失程度作初步鉴定。

（六）、对于人身伤亡不能及时出第一现场的，要求业务人员参与受伤人员治疗的全过程，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费，剔除不合理费用。

（七）、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，共同聘请专业人员、机构进行审核。

（八）、搜集有关单证。

根据查勘情况，请被保险人提交事故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据、财产损失清单等证明材料。

涉及诉讼或仲裁的，应进一步调查并获取法庭抗辩时所需的其他材料。

（九）、估计损失情况。

详细了解人员伤亡、财产损失情况，对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。

（十）、查勘后，初步审核属于保险责任的，应请被保险人如实详细地填具《出险通知书》二份。

（十一）、缮制查勘报告。

《现场查勘报告》是判定赔偿责任和计算赔款的依据。

缮制查勘报告要做到编制及时、项目齐全、内容完整、准确。

对核查损失的《现场查勘记录》，应由被保险人代表及查勘人员共同签章。

在查勘过程中，不属于保险范围的损失及人员，也要缮制查勘报告，在查勘报告中标明损失名称、范围、数量、原因和人员的伤残程度等明细情况，并请被保险人代表及查勘人员共同签章。

四、立案

根据查勘报告和出险通知书，初步审核事故原因是否属于保险责任。

对于属于保险责任或不能明确确定属于拒赔案件的，内勤人员应在报案后2个工作日内在理赔系统完成立案登记工作。

与赔案有关的文件资料应在理赔系统备存，必要时在系统外建立专卷或案袋，以理赔系统自动产生的赔案号作为查调案卷的依据。

（一）、责任审核

责任审核是理赔工作的重要环节，是理赔人员根据查勘报告及有关法律、保险条款和合同其他约定，界定保险责任的过程。

核赔人员应根据被保险人提供的有关单证，遵照条款及条款解释有关规定，结合自己对该索赔所做的调查，全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险事故。

对于缺少必要单证，应要求被保险人限期提供。

重大案件经研究统一意见后，应将研究的意见记录在案。

审定保险责任必须根据条款列举的责任范围和责任免除来确定应赔或拒赔。

对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，由核赔人员在理赔系统处理“拒赔或注销”并根据权限管理，由领导签批或报请上级公司核准后，向被保险人发出保险拒赔或注销通知书。

重大案件和有争议的疑难案件在处理之前，应将有关书面材料及本级处理意见报上级公司审批。

诉讼案件在起诉与应诉之前，应报上级公司审批，并登录诉讼案件登记本。

发生保险责任范围内的事故，如根据国家法律、法规规定应由第三者负责时，被保险人提出索赔要求时，可先予以赔偿。

并由被保险人填具《权益转让书》一式三份，加盖公章，连同有关文件，一并交保险人，一份附赔案卷内，由业务部门留存，一份交公司会计。

理赔人员根据《权益转让书》在理赔系统中进行追偿业务处理，公司指派专人负责进行追偿事宜，应要求被保险人全力协助。

在责任认定中应注意以下几个方面：

1、是否发生在保险有效期期限内；

2、被保险人向保险人正式提出索赔，是否在其知道或应当知道事故发生时起两年之内。

超过两年的，保险人不负赔偿责任，但若在有效索赔期内发生诉讼活动，而结案时间超过有效索赔期的不受此限制；

3、地点是否属于保险范围内。

4、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围。

（二）、核定损失

核定损失是理赔人员根据被保险人提供的损失清单及费用支出凭证，按照核赔权限逐项核实，最终确认属于保险责任范围的赔偿金额的过程。

内容包括：

1、汇集并审核被保险人（或填报人）提供的所有单证，包括：

（1）保险单正本；

（2）出险通知书；

（3）出险证明；

（4）责任事故报告；

（5）损失清单及原始凭证；

（6）人身残疾程度或死亡证明书；

（7）医疗证明及医药费单据；

（8）法院判决书或仲裁裁决书；

（9）其他有关单证。

2、逐项核定赔偿责任

保险人应根据条款所列保险责任，以法院或政府有关部门的裁决或国家有关法律逐项核定赔偿责任和赔偿金额。

（三）、未决赔款

对于已发生已报案未决赔款准备金，总公司精算部门采取逐案估计法、案均赔款法以及监管部门认可的其它方法谨慎提取。

对于已发生未报案案件，准备金由总公司精算部门按照监管部门规定进行评估提取已发生未报案未决赔款准备金。

五、估损

在保单保险责任范围内，根据被保险人的损失及所提交的单证，理赔人员应进行估损并在理赔系统中提交估损金额。

保险人按照条款规定的赔偿项目进行估损，具体如下：

（一）、人身伤亡

1、一般伤害

指经过治疗可以恢复健康，尚未造成残废或死亡的伤害。

赔偿项目包括：

（1）、医疗费：

医疗费包括诊察费、治疗费、化验费、检查费、药费、住院费等医治人身伤害的费用。

医疗费应以治疗医院的诊断证明和医疗费单为凭。

具体确定医疗费赔偿范围时应注意：

治疗医院应为所在地医院，转外地医院治疗需要经当地经治医院同意；医疗费必须是治疗因保险责任所致人身伤害的开支，与此无关的医疗费不予赔偿；在治疗医院意外的医院、药店购买药品，应经治疗医院批准。

（2）、受害人的误工工资：

赔偿的误工日期，以治疗单位出具的出院通知单和诊断休息证明为依据；赔偿数额的标准，按受害人的平均工资或平均收入计算。

工资不固定的，可以年为单位确定日平均工资，也可以同行业、同种工作的同期平均工资计算。

奖金赔偿，可以本单位人均奖金计算，超过奖金税计征起点的，以计征起点为限。

（3）、护理人员的误工工资：

护理人员必须由医院开具的护理证明。

护理人数一般应限定1人，需要日夜护理的，以2人为限。

护理人没有工资收入的，按照当地居民基本生活费标准计算。

赔偿的期限，以护理证明的护理期限为准。

（4）、转院治疗的交通费、住宿费：

受害人在治疗需专员治疗的，需有当地治疗医院开局的转院证明。

因转院治疗需指出交通费、住宿费的，根据实际情况予以赔偿，这项赔偿应确有根据和必要。

确需护理的，应由医院开具的护理证明，护理人的交通费和住宿费亦应赔偿。

（5）、伙食补助费：

应根据实际需要予以赔偿，但需从严掌握，如年幼、年迈或伤害严重影响进食，以及其他确有需要者,可给予赔偿伙食补助。

赔偿标准，一般不超过当地国家工作人员出差补助的标准。

2、残疾

除赔偿一般伤害的赔偿项目外，还应赔偿生活自助具费，生活补助费、以及由其抚养的人所必需的生活费。

（1）、生活自助具费：

受害人因残疾确需购置假肢、逮捕车灯残疾用具费的，应按普通标准掌握。

（2）、生活补助费：

根据伤残等级，以当地居民基本生活费为标准计算赔偿。

自定残之日起，赔偿二十年。

但五十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低不少于十年；七十周岁以上的按五年计算。

赔偿生活补助费的计算公式为：

生活补助费=当地居民基本生活费×伤残等级%×赔偿年限

（3）、被抚养人的生活费：

以受害人丧失劳动能力前实际抚养的、没有劳动能力和其他生活来源的人为限，需提供户口本等相关部门的证明材料，按照当地居民生活困难补助标准计算。

对不满16周岁的人抚养到16周岁。

对于无劳动能力的人抚养二十年；但五十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低不少于十年；七十周岁以上的按五年计算。

受害人是唯一抚养人的，被抚养人的必要生活费应全部赔偿；还有其他抚养人的，按比例赔偿。

3、死亡

应赔偿丧葬费、死亡赔偿金、死者生前抚养人所必需的生活费及死亡前发生的抢救和医疗费。

（1）、丧葬费：

按当地丧葬费标准确定。

（2）、生前抚养人所必需的生活费：

赔偿标准与前面对丧失劳动能力的被抚养人所必需的生活费赔偿标准相同。

（3）、死亡赔偿金：

死亡赔偿需有安部门出具的死亡证明或消户证明材料。

死亡赔偿金按当地居民赔军生活费标准计算，补偿十年。

对不满十六周岁的，年龄每小一岁减少一年；对七十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低不少与五年。

（4）、死亡前发生的抢救和医疗费用：

按实际发生数确定。

（二）、财产损失

恢复原状所发生的费用或折价进行赔偿，进行估损时应考虑折旧因素，在相应的限额内赔偿。

（三）、法律费用

事故发生后产生的仲裁费用或律师费用及事先经保险人书面同意支付的律师费用。

该项费用是在被保险人与索赔方为确定赔偿责任提起诉讼或进行仲裁的情况下发生的。

保险人对此费用的赔偿必须符合以下条件：

1、律师费用的赔偿必须事先经保险人书面同意，以保险人出具的书面同意书为凭。

2、赔偿金额以实际发生数额为准，但与损害赔偿责任及下述必要合理的费用之和不得超过每次事故赔偿限额。

（四）、必要的、合理的费用

保险事故发生后，为防止或减少人身伤亡或财产损失所支出的必要的、合理的费用。

该费用的赔偿以实际发生的数额为准，但与损害赔偿责任、法律费用之和不得超过每次事故责任限额。

六、理算

在估损确定客户损失基础上，根据保单条款及特别约定所规定的免配额及赔付比例，计算被保险人实际赔款金额，并在理赔系统中录入赔款计算过程。

（一）、重复保险赔偿

如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同责任保险，或其它性质相同的保险，在发生保险事故时，保险人应按比例责任分摊方式计算赔付，其分摊公式如下：

应付赔款=索赔金额×本保单项下相应赔偿限额全部保单项下相应赔偿限额之和

（二）赔款币别

原则上，赔款支付币种为承保时的原币种，如被保险人要求以原币种之外的其他币种支付赔款，一律按中国银行出险当日的牌价折算后的金额赔付。

七、核赔

（一）、赔案审批

赔案理算完毕，应将有关文件进行最后的整理，做到资料完整、准确，单证齐全，严格按照总公司制定的核赔权限进行核赔，属于本公司权限内的赔案，根据公司内部的审核权限，由复核人员复核，领导签批后结案；超出本公司核赔权限的赔案应逐级上报审批。

严禁越权处理。

（二）、权益转让

涉及第三者责任或部分责任的案件，对被保险人的索赔可以先行赔付。

但应让被保险人填写“权益转让书”，加盖公章，连同有关追偿的文件资料交保险人，一份附赔案卷内，由业务部门留存，一份交会计。

理赔人员收到“权益转让书”后，应在理赔系统进行登录并指派专人处理追偿事宜。

八、赔款支付

赔案经审批后，理赔人员应及时签发《赔款通知书》至被保险人；一般情况下，被保险人应当先行赔偿第三者，被保险人领取赔款时必须向保险人提供第三者开具的赔款收据；被保险人在领取赔款时应向保险人出具“赔款收据”；确有必要时，经被保险人填写《预付赔款申请书》，保险人可以在结案前支付预付赔款，但金额一般不得超过拟赔偿金额的30％。

经详细审核计算无误后，核赔人员应在理赔系统提出核赔意见，根据公司核赔权限逐级提交上级核定后方可赔付。

财务部门收到有关审批人签章的《赔款理算书》及被保险人出具的赔款收据，即可凭之支付赔款。

核定赔付的赔案通过公司财务收付费系统进行收付费凭证处理。

保险赔款金额一经保险双方确认，保险人应在10日内一次支付赔款结案。

九、结案及赔款批单

支付赔款后，理赔人员应在理赔系统进行“冲减保额”处理注明赔款及保单有关项目的变动情况，加批于各联保险单后，并加盖骑缝章，另留一份存入赔案案卷。

批改内容包括：

（一）、赔款时间、原因、项目及金额；

（二）、减少后的累计赔偿限额。

若累计赔款已达到累计赔偿限额，则保单为失效保单，应予以收回。

保险的赔案应包括以下单证，核赔人员应认真检查核实。

（一）、出险索赔通知书

（二）、保单或批单抄件

（三）、查勘报告

（四）、照片（事故现场、伤残者）

（五）、诉讼材料

（六）、消费者协会或法院裁决书

（七）、证明材料

1、医院诊断证明

2、单位出险证明（上级主管部门）

3、法医鉴定证明

4、死亡证明及户口注销证明

5、其它所需证明文件

（九）损失理赔清单

（十）、索赔申请书

（十一）、赔款计算书

（十二）、赔款收据

（十三）、赔案审批表

（十四）、拒赔或注销案件报告表

（十五）、拒赔或注销案件通知书

（十六）、拒赔备案表

上述单证应录入或备存在理赔系统，并生成归档号，案件工作流程结束。

（一）、赔案案卷必须进行规范化管理，要求是：

一案一卷，单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单据一律粘贴整齐并附说明。

（二）、理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管。

十、专项赔案处理程序

（一）、代位追偿赔案

1、代位追偿赔案的处理原则

（1）、代位追偿必须是发生在保险责任范围内的事故；

（2）、代位追偿是《保险法》规定的保险人的权利。

根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际情况接受部分或全部权益转让。

（3）、自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可行使代位追偿权。

各级公司须本着实事求是的精神，做好追偿工作。

2、代位追偿程序

责任险案，凡涉及向第三者追偿的案件，被保险人向保险人提出先予赔偿要求时，应向保险人提供下述材料：

（1）足以说明第三者应对保险事故的发生承担民事责任的有效证据；

（2）有关法律依据；

（3）被保险人向第三者交涉索赔的证明；

（4）向第三者追偿的权益转让书；

（5）承诺协助保险人追偿的书面承诺；

（6）保险人认为必要的其他证据材料。

理赔人员收到上述材料后，除按照赔偿案件程序处理外，尚须按以下程序处理：

（1）、审定责任

①审核有关证明材料，确定构成保险责任事故；

②审核有关证明材料，确定保险责任事故由于第三者所致。

（2）、定损核赔

①按照赔偿案件处理程序，核定赔偿范围，并计算赔款金额；

②按照赔偿案件处理程序完善有关手续，在理赔系统《赔款理算书》中注明“此案属追偿案件”字样，并在《现场查勘报告》中予以说明；

③第三者责任所致的保险事故发生后，被保险人已经从第三者处取得损害赔偿的赔案，保险人计算赔偿时，应扣减被保险人已从第三者处取得的赔偿金额。

④第三者责任所致的保险事故发生后，保险人赔偿之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿权利时，保险人不承担赔偿责任。

⑤由于被保险人的过错，使保险人不能行使代位请求赔偿权利，保险人可以相应扣减赔偿金额。

（3）、追偿

①承保公司在向被保险人支付赔款时，业务人员应要求被保险人填写《权益转让书》，一式三份签字、盖章后，一份交被保险人自留，一份在理赔系统中留存电子版本（扫描版），另一份交财务部门存留。

②保险人自向被保险人支付赔偿金额之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

③理赔人员将全部案卷提交公司交法律顾问，并协助法律顾问具体承办追偿事宜。

④保险人追回应由第三者负责赔偿的经济损失后，财务部门出具收据一式三份。

一份送第三者，一份由财务部门留存，一份由业务部门存留。

业务内勤用红笔填写《赔款收据》一式三份，送财务部门加盖“收讫”章后，一份送被保险人，一份送财务部门冲减赔款，另一份由业务部门连同存留收据一并归入原案卷。

同时，由理赔人员在《查勘报告》中注明追偿结果和实际赔款，并登记《追偿第三者责任赔款登记薄》。

（二）、拒赔案件

1、拒赔案件要严格按照条款的有关规定处理。

拒赔要有确凿的证据和充分的理由，应当慎重。

2、经研究后，决定拒赔的案件，业务人员应在理赔系统详细说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，经核赔人审核签署意见，并根据理赔权限管理规定，报上级公司核准。

拒赔报告经批准后。

业务人员填具《拒赔案件通知书》，经核赔人核准签字并加盖公司业务专用章后，送交被保险人。

3、拒赔时，业务人员应向被保险人说明原因，认真听取意见，耐心做好解释工作。

4、拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时做好应诉准备工作。

（三）、预付赔款案件

责任保险赔案，原则上不能预付赔款。

对于特殊案件确需预付赔款时，应从严掌握。

1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，并提交有关证明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。

2、保险责任已经确定，但保险赔款金额暂时不能确定，因而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数据预付。

赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

3、对社会影响面大、损失较重、被保险人确实无力承担、保险责任范围比较明确和损失金额基本查清的案件，赔款金额暂时不能全面核定的，可按估计赔偿金额的50%预付。

赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

4、预付赔款应由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份，详细说明申请理由，理赔人员签署审查意见并附相关材料，交核赔人审查、签署意见，送经理室审批，按规定权限报上级公司核准后支付。

《预付赔款申请书》一份在理赔系统存档（扫描电子版本），一份交财务部门作支付凭证。