责任保险理赔实务Word文档下载推荐.docx
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1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知理赔中心相关人员安排查勘定损。
同时，对本公司规定范围内的特定出险案件，立即通知承保公司和外勤业务人员参与查勘定损。
2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县支公司管辖范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县支公司相关人员安排查勘定损。
（五）重大案件上报
根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。
二、查勘定损
（一）查勘定损工作程序
1、查勘定损岗人员接到95518专线信息员通知后，应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，受损标的是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况，初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。
对于明显不属于保险责任的情况，应与客户明确说明，并耐心细致地向客户做好解释工作。
同时通知95518专线信息员在95518报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并进行立案前的拒赔处理，同时将有关情况通知承保公司。
2、与被保险人联系，了解事故的概况和性质，根据情况决定是否勘查事故现场，或者进行必要的事故调查。
需勘查事故现场的由两人完成。
对复杂的事故可以通知医疗跟踪人员介入，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，调阅、封存被保险人有关记录。
3、对受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人的，查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书，询问被保险人是否已委托律师介入司法程序，并根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。
4、对损失金额大，被保险人与受害方协商难以定损的，或者在诉讼、仲裁中被保险人明显处于不利地位的，查勘定损员应及时报告理赔中心主任，由中心主任决定调整处理方案，或者与受害方达成庭外和解协议，或者由法院或仲裁机构主持达成调解协议。
5、在规定的时间内向“95518”专线信息员反馈案件定损情况。
6、在规定的时间内整理并移交查勘定损资料。
（二）现场查勘
对于需要现场查勘的，查勘定损岗人员要在充分把握承保情况的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，以掌握第一手资料，确保理赔工作的准确无误。
现场查勘应制作查勘笔录，并签字确认，查勘人员不得少于2人。
鉴于责任险业务的特殊性，如涉及人身伤亡的情况，很难做到及时查勘第一现场，应在了解案情后，马上到第二现场（如医院等地）查勘。
查勘完毕后要尽快根据查勘情况缮制查勘报告。
现场查勘内容：
1、调查出险时间、地点、原因
调查出险时间：
了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。
调查出险地点：
对发生事故的第一现场要仔细勘察，绘制现场查勘平面图。
要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。
对于人身伤亡进行第二现场查勘的，要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解。
调查出险原因：
要深入调查，收集证据，索取证明，详细调查事故发生的原因，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。
2、现场拍照
现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。
照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡情况或财产受损状况等。
必要时应拍摄特写镜头
3、估计损失情况
详细了解人员伤亡、财产损失情况，对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。
（三）查勘定损注意事项
1、对造成第三者财产损失的，必要时应及时查对第三者的有关财务帐表，对受损的财产损失金额、损失程度作初步估计。
2、雇主责任险要注意查看被保险人的工资表、考勤表及受伤雇员的身份证，以确定受伤人员是否是被保险人雇员。
3、对于异地出险的，承保公司因故不能前往现场查勘，应迅速通知被保险人到当地的中国人民财产保险股份有限公司报案，同时与当地公司联系委托查勘事项。
如是境外出险，境外有中国人民财产保险股份有限公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。
如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。
境外出险案件承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。
4、对于涉及重大人身伤害事故，查勘定损岗人员应进行医疗跟踪服务，定期到伤者入住医院了解治疗情况，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费。
5、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，并按理赔权限报上级批准,共同聘请专业人员、机构进行审核。
6、要注意搜集有关单证。
根据查勘情况，请被保险人尽快提交事故证明、政府有关部门作出的事故调查报告、死亡伤残证明、法医作出的尸体检验报告、医疗证明、药费单据、财产损失清单、有关的经济合同和财产损失鉴定等证明材料。
7、缮制查勘报告。
查勘报告是判定赔偿责任和计算赔款的依据。
查勘人员查勘完现场后,应及时出具查勘报告,并初步确定是否属保险责任以及估损金额。
对于不负赔偿责任的也要出具查勘报告。
查勘人员要在查勘报告上签字，并及时录入业务处理系统。
8、对商业分保业务，现场查勘后，及时将出险通知书、现场查勘报告交同级分管再保的部门。
9、确定保险责任后，应向被保险人明确：
必须在征得保险人的同意后才能向受害方进行赔付，被保险人在未征得保险人同意之前，不得对索赔做出任何拒绝、承诺、提议或赔付。
如被保险人擅自处理，保险人可以拒赔。
必要时保险人可以以被保险人的身份向第三者进行诉讼。
由保险人自行处理的案件，费用由保险人自行承担。
三、立案
（一）对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，现场查勘后24小时内，查勘定损岗人员必须对所查勘的案件作出是否立案的决定，并在查勘报告中注明，之后将查勘报告和相关资料交于理赔中心综合人员。
对于保险责任明确，不需要查勘现场的赔案，也要及时做立案处理。
（二）对于确定立案的案件，综合人员要在综合业务处理系统中进行立案登记。
立案登记项目依据报案登记和查勘报告中的有关内容认真、准确、详实地录入。
对未进入综合业务处理系统的险种要在《出险报案登记表》上注明。
立案登记时，应注意以下几点：
1、对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在《报案登记薄》上签注“因×
×
不予立案”，并向报案人做出详细地解释。
2、一次事故涉及不同被保险人、不同保险险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。
3、对于受害人伤残后一时无法确定伤残程度的案件，在被保险人填制《出险索赔通知书》后，接案人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。
伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。
四、责任分析与确定
理赔人员应根据查勘报告、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险事故。
对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，按本实务第二部分中的拒赔案件进行处理。
责任分析与确定时应注意的几个问题：
1、出险时保险合同是否有效。
2、条款（或保单约定）保险责任的归属方式，是期内发生制还是期内索赔制。
期内发生制，也称“事故发生为基础”，是指只要事故在保险期限内发生，无论索赔在何时提出，保险人均对保险责任范围内的索赔予以赔付。
期内索赔制，也称“索赔提出为基础”，是指只有事故在保险期限内发生，且在保险期限内提出的保险责任范围内的索赔，保险人才予以赔付。
中国人民保险公司律师职业责任保险、注册会计师职业责任保险、注册资产评估师职业责任保险、保险代理人职业责任保险、保险经纪人职业责任保险等五个责任保险条款，都是采用“索赔提出为基础”的。
为了防止被保险人和受益人怠于行使自己的权利，控制“长尾巴责任”，目前都倾向采用期内索赔制。
承保人员承保时，应在保险单上明确，该责任保险的索赔基础为期内索赔制。
3、审核对于造成第三者人身伤亡或财产损失的事件或被保险人的过错行为发生的时间时注意保险单“追溯期”和“延长报案期间”的限定。
4、注意第三者向被保险人提出索赔的时间必须以针对某特定责任事故第一次提出的索赔的时间为准。
除另有规定外，以信件方式提出索赔的，应该以索赔信件发出日期为准。
5、第三者向被保险人提出的索赔必须是在法律上有效的索赔，必须符合法律条文中关于索赔时效的规定，即适用《民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条，《保险法》第二十七条关于诉讼时效的规定。
6、审核保险合同的适用法律及司法管辖权
（1）由于责任保险存在着两层民事赔偿关系，在实际的操作中，就需要两个层次的法律规范问题，一个层次是规范受到保险事故侵害的第三方与被保险人之间的行为，一个是规范被保险人与保险人之间的行为。
第一层涉及到的主要法律法规有：
《民法通则》、《劳动法》、《合同法》、《劳动保险条例》、《道路交通安全法》、《产品质量法》、《食品卫生法》、《消费者权益保护法》、《娱乐场所管理条例》和一些特殊行业执业法律法规等；
第二层涉及的法规主要为《保险法》，理赔人员要依据这些法律法规合理确定责任。
（2）涉外责任保险合同可能涉及到国外司法管辖。
责任保险的司法管辖实际就是被保险人对第三者的赔偿责任依哪个国家的法律规定确定，两者争议由哪国法院处理的问题，在实际工作中理赔人员可以根据《民法通则》对于涉外民事关系的法律适用规定为依据进行处理。
7、被保险人行业性质或职业是否已发生变化。
被保险人出险时其行业性质或所从事的职业危险性增加的且事先未向保险人做变更通知的，保险人不承担保险责任。
8、地点是否发生在条款或保险单约定的范围内。
9、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围。
10、被保险人对保险人的正式索赔应以第三者对被保险人的索赔为前提条件。
11、索赔时效问题。
被保险人请求索赔的时效期为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。
如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。
值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故立即通知保险人的义务不能因此免除，仍应按保险合同的规定履行。
被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须出具出险索赔通知书，才能视为有效索赔，提供全套索赔单证后，方可赔付。
对于诉诸法律的索赔，只要初次诉诸法律行为发生在规定的两年期间内，对以后（超过两年）法院的判决，保险人仍予负责。
12、被保险人应提供全套索赔单证，包括出险证明、事故报告、损失清单等与案件有关的有效证明和单据。
证明单据必须由社会职能部门出具，必须真实、规范，并加盖公章。
对于缺少必要单证的案件，应通知被保险人限期提供，待单证齐全后，再依程序进行案件处理。
审阅证明和单证时应注意的问题：
（1）联合事故调查报告。
与政府负责处理事故的部门
共同出具。
（2）死亡证明。
在医院死亡的，由救治医院出具，否
则，由公安部门出具。
（3）尸体检验报告。
不在医院死亡的，由公安部门派法医验尸并出具尸检报告。
（4）永久性残疾证明。
由救治医院按有关规定检验后出具。
对于身体内部的残疾，或有疑点的，应请专业鉴定部门复检。
（5）身份证复印件。
要求清晰。
（6）医疗事故鉴定。
由市地或市地以上医疗事故鉴定委员会出具。
（7）诊断证明书及医疗费用单据。
由救治医院出具。
（8）职业病及程度证明。
由市地及市地以上职业病医疗机构出具。
（9）户口注销证明。
由死者长住户口所在地派出所出具，有条件的应复印户口登记簿。
（10）经济合同书。
如旅行社责任险应索取旅游合同。
保户是地接社的，应索取交接的有关文件和费用单据。
产品责任险应索取产品销售合同、产品销售发票、产品保险卡等。
（11）裁决书、调解书或判决书。
裁决书由仲裁委员会做出，调解书或判决书由人民法院做出。
（12）仲裁或诉讼费用单据。
由仲裁委员会或人民法院出具。
（13）其它单证。
根据案件需要确定。
13、在处理重大、疑难、超权限、诉讼等赔案时，必须进行会审，会审应由分管副经理（市地公司由分管副总经理）主持，有关部门和人员参加，必须保证会审人员不得少于5人。
会审结束后，要认真填写会审表，其中会审意见应明确是否属于保险责任及赔款金额数额。
参加人员都应在会审表上签字。
会审表必须加盖公司公章，并报上级主管部门备案。
五、损失确定
（一）熟悉法律法规
根据《保险法》第五十条规定“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
”依法应承担的民事赔偿责任，是责任保险存在的基础。
因此，要求责任险理赔人员在处理责任险赔案时，要熟悉相关法律法规条文中有关赔偿的规定。
注意问题：
责任保险的责任范围不能完全包括被保险人的法定赔偿责任，保险赔偿限额可能低于被保险人实际应该承担的赔偿责任。
（二）损失确定范围和标准
应根据条款所列保险责任，以法院或政府有关部门的裁决或国家有关法律法规逐项核定赔偿责任和赔偿金额。
1、人身伤亡
（1）一般伤害
指经过治疗可以恢复健康，尚未造成残废或死亡的伤害。
赔偿项目包括：
a、医疗费：
包括诊察费、治疗费、化验费、检查费、药费、住院费等医治人身伤害的费用。
医疗费应以治疗医院的诊断证明和医疗费单为依据。
具体确定医疗费赔偿范围时应注意：
治疗医院应是保险人指定的县级以上医院或事先同意的医院。
对在非定点医院或保险人未事先同意的医院就诊的一切费用均不负责（急诊和抢救者除外，但应及时转到定点医院治疗）。
转外地医院治疗需要经当地经治医院同意。
医疗费必须是治疗因保险责任所致人身伤害的开支，与此无关的医疗费以及自费药不予赔偿；
在治疗医院以外的医院、药店购买药品，应经治疗医院批准。
b、受害人的误工工资：
赔偿的误工日期，以治疗单位出具的出院通知单和诊断休息证明为依据；
赔偿数额的标准，依照《工伤保险条例》相关规定办理。
工资不固定的，可以按年为单位确定日平均工资，也可以按同行业、同种工作的同期平均工资计算。
c、护理人员的误工工资：
护理人员必须有医院开具的护理证明。
护理人数一般应限定1人，需要日夜护理的，以2人为限。
护理人没有工资收入的，按照当地居民基本生活费标准计算。
赔偿的期限，以护理证明的护理期限为准。
（雇主责任保险无此规定，以下d、e亦同）
d、转院治疗的交通费、住宿费：
受害人治疗需转院治疗的，需有当地治疗医院开具的转院证明。
因转院治疗需支出交通费、住宿费的，根据实际情况予以赔偿，这项赔偿应确有根据和必要。
确需护理的，应有医院开具的护理证明，护理人的交通费和住宿费亦应赔偿。
e、伙食补助费：
应根据实际需要予以赔偿，但需从严掌握，如年幼、年迈或伤害严重影响进食，以及其他确有需要者,可给予赔偿伙食补助。
赔偿标准，一般不超过当地国家工作人员出差补助的标准。
（2）残疾
除赔偿一般伤害的赔偿项目外，还应赔偿生活自助具费，生活补助费、以及由其抚养的人所必需的生活费。
a、生活自助具费：
受害人因残疾确需购置假肢、逮捕车灯残疾用具费的，应按普通标准掌握。
（雇主责任保险无此规定，以下b、c亦同）
b、生活补助费：
根据伤残等级，以当地居民基本生活费为标准计算赔偿。
自定残之日起，赔偿二十年。
但五十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低不少于十年；
七十周岁以上的按五年计算。
赔偿生活补助费的计算公式为：
生活补助费=当地居民基本生活费×
伤残等级%×
赔偿年限
c、被抚养人的生活费：
以受害人丧失劳动能力前实际抚养的、没有劳动能力和其他生活来源的人为限，需提供户口本等相关部门的证明材料，按照当地居民生活困难补助标准计算。
对不满16周岁的人抚养到16周岁。
对于无劳动能力的人抚养二十年；
受害人是唯一抚养人的，被抚养人的必要生活费应全部赔偿；
还有其他抚养人的，按比例赔偿。
（3）死亡（雇主责任保险按条款规定处理）
应赔偿丧葬费、死亡赔偿金、死者生前抚养人所必需的生活费及死亡前发生的抢救和医疗费。
a、丧葬费：
按当地丧葬费标准确定。
b、生前抚养人所必需的生活费：
赔偿标准与前面对丧失劳动能力的被抚养人所必需的生活费赔偿标准相同。
c、死亡赔偿金：
死亡赔偿需有公安部门出具的死亡证明或消户证明材料。
死亡赔偿金按当地居民基本生活费标准计算，补偿十年。
对不满十六周岁的，年龄每小一岁减少一年；
对七十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低不少与五年。
d、死亡前发生的抢救和医疗费用：
按实际发生数确定。
2、财产损失
回复原状所发生的费用或折价进行赔偿，计算赔款适当考虑折旧因素，在相应的限额内赔偿。
3、法律费用：
事先经保险人书面同意的仲裁或诉讼费用及律师费用。
该项费用应在被保险人与索赔方为确定赔偿责任提起诉讼或进行仲裁的情况下发生的。
保险人对此费用的赔偿应符合以下条件：
a、律师费用的赔偿必须事先经保险人书面同意，以保险人出具的同意书为凭。
b、赔偿金额以实际发生数额为准，但与损害赔偿责任及下述必要合理的费用之和不得超过每次事故赔偿限额。
4、必要的、合理的费用
保险事故发生后，为防止或减少人身伤亡或财产损失所支出的必要的、合理的费用。
该费用的赔偿以实际发生的数额为准，但与损害赔偿责任、法律费用之和不得超过每次事故责任限额。
六、赔款理算
在损失确定的基础上，理赔人员应对具体的赔款金额进行理算，并缮制赔款计算书，赔款计算书应录入业务处理系统。
（一）理算依据
1、相关责任保险条款的规定。
2、以法院或政府有关部门依法裁定、仲裁机构仲裁或经被保险人与受到损害的第三者及保险人协商（以法律、法规为协商依据）确定的被保险人应偿付的金额为准。
3、保险单约定的各种限额、免赔额及其它条件。
4、有关证明及费用清单。
（二）理算项目
1、对第三者的经济赔偿责任。
2、事先经保险人书面同意的法律费用。
3、保险事故发生后，为防止或减少人身伤亡或财产损失所支出的必要的、合理的费用。
（三）理算中注意的问题
1、重复保险
如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同责任保险，或其它性质相同的保险，在发生保险事故时，保险人应按比例责任分摊方式计算赔付，其分摊公式如下：
应付赔款=索赔金额×
本保单项下相应赔偿限额全部保单项下相应赔偿限额之和
2、限额赔偿
赔偿金额每次事故不得超过保单约定的每次事故或每次索赔赔偿限额，每人不得超过保单约定的每人赔偿限额。
保险期限内发生多次事故累计赔偿金额不得超过保险单中约定的累计赔偿限额。
七、核赔
赔案理算完毕，应将有关文件进行最后的整理，做到资料完整、准确、单证齐全。
严格按照授权理赔权限逐级进行核赔。
属于本公司权限内的赔案，根据公司内部的审核权限，由核赔人员审阅，领导签批后结案；
超出本公司核赔权限逐级上报审批。
严禁越权处理。
核赔的基本内容：
（一）核实保险责任
（二）核定损失、费用范围及大小
（三）核定赔款金额
（四）审核赔款手续
八、赔偿处理
赔案经审批后，理赔人员应及时签发《赔款通知书》至被保险人；
一般情况下，被保险人应当先行赔偿第三者，被保险人在结案并领取赔款时，必须向保险人提供第三者开具的赔款收据；
被保险人在领取赔款时应向保险人出具《赔款收据》。
财务部门收到有关审批人签章的赔款计算书及被保险人出具的赔款收据，即可凭此支付赔款。
九、结案处理
无论已赔付的案件和拒赔的案件都要及时做结案处理。
业务处理程序中要求的项目通过业务处理程序进行操作，业务处理程序未有的项目由手工进行。
结案处理主要包括以下几项：
（一）批改
支付赔款后，理赔人员应出具“赔款批单”，注明赔款及保单有关项目的变动情况，加批于各联保险单后，并加盖骑缝章，另留一份存入赔案案卷。
批改内容包括：
1、赔款时间、原因、项目及金额；
2、减少后的累计赔偿限额。
若累计赔款已达到累计赔偿限额，且投保人已缴清保险费的情况下，则保单为失效保单，理赔人员应出批单注销保单。
（二）赔案归档
1、赔案案卷必须进行规范化管理，要求是一案一卷，单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单据一律粘贴整齐并附说明。
2、理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管。
赔案中一般应有的证明及有关单据
（1）理赔报告
（2）出险索赔通知书
（3）抄单通知书
（4）保单或批单抄件
（5）查勘报告
（6）照片（事故现场、伤残者）
（7）诉讼材料
（8）消费者协会或法院裁决书
（9）证明材料
①医院诊断证明
②单位出险证明（上级主管部门）
③法医鉴定证明
④死亡证明及户口注销证明
联合事故调查报告
其它所需证明文件
（10）损失理赔清单
（11）索赔申请书
（12）赔款计算书
（13）赔款收据
（14）赔案审批表
（15）拒赔或注销案件报告表
（16）拒赔或注销案件通知书
（17）拒赔备案表
结案后，案卷应按下列顺序装订：
（1）卷宗目录
（2）批复及请示（超权限案件）
（3）理赔报告（包括承保情况、出险情况及责任认定、定损及拟赔付情况等方面内容）
（4）赔案审批单
（5）出险通知书及索赔申请书
（6）查勘（调查）报告
（7）承保材料（包括：
投保单、保险单及批单、超权限业务审批表、保费收据复印件）
（8）损失清单及费用原始单据
（9）出险证明材料（或调查取证材料）
（10）其他材料
（11）现场照片
（12）法院裁决及诉讼材料（诉讼案件）
（13）预付赔款审批表（有预付赔款的赔案）
（14）赔付协议书
（15）赔款计算书
（16）赔款批单
（17）赔款收据
（18）权益转让书（保险事故涉及第三者责任的赔案）
理赔报告是对全案自理的综合描述，是整个赔偿过程的集中反映
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