保险纠纷裁判规则12保险责任与理赔.docx

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保险纠纷裁判规则12保险责任与理赔

保险纠纷裁判规则12：

保险责任与理赔

一、关于保险责任认定

1、行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。

2、关于近因原则。

所谓近因，是指导致标的物损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而非指时间上或空间上最近的原因。

如果近因属于承保风险，保险人应承担赔付责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不承担赔付责任。

3、保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。

（1）投保人投保的目的就是分散风险，保险人如此抗辩违反了分散风险的合同目的。

（2）保险人与投保人签订的保险合同生效后，保险人与投保人之间形成有效的保险合同法律关系。

保险事故发生后，保险人应当承担保险责任，如果保险事故是第三人导致的，被保险人亦有权请求该第三人承担违约或者侵权责任。

即被保险人或者受益人同时享有向保险人的请求权和向第三人的请求权两种不同性质的请求权，其有权选择行使，保险人无权要求其先行向第三人请求赔偿。

4、投保人或被保险人虽违反合同义务，但其能举证证明未增加保险风险或影响理赔处理，保险人以投保人、被保险人违反合同义务为由拒赔的，人民法院不予支持。

但保险合同另有约定的除外。

5、多个原因造成保险事故，其中有承保风险又有非承保风险的，被保险人主张保险人按承保风险占事故原因的比例或程度承担保险责任的，人民法院应予支持。

6、除保险合同另有约定外，责任保险索赔期限从被保险人知道或应当知道责任被确定之日起算。

7、如事故是由多种原因造成，保险人以不属保险责任范围为由拒赔的，应以其中持续性地起决定或主导作用的原因是否属于保险责任范围为标准判断保险人是否应承担保险责任。

8、分期交纳保险费的保险合同，投保人未按期足额交纳保险费的，保险人根据约定主张按照保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任的，人民法院应予支持。

9、保险标的转让后，未及时通知保险人，保险人以保险标的转让未及时通知，被保险人与受让人不同为由主张不承担保险责任的，不予支持。

但保险标的转让后使用性质等发生变化，导致保险标的危险程度显著增加、保险风险增大而发生保险事故的，保险人不承担保险责任。

二、关于财产保险赔偿规则

10、以分期付款方式向汽车销售公司购买汽车，在车款未全部付清之前，登记车主为汽车销售公司，汽车销售公司以自己名义进行投保，期间发生保险事故，保险人以实际车主不是被保险人拒绝承担保险责任的，不予支持。

但销售公司可向实际车主主张其已经实际支付的相应保费。

11、牵引车、挂车分别投保了机动车第三者责任险，牵引车或挂车造成保险事故，被保险人主张按牵引车和挂车保险金总额要求保险人承担保险责任的，应予支持。

12、车辆保险中，因挂靠等原因导致车辆的实际所有人与投保人、被保险人相分离，车辆实际所有人在侵权案件中被法院或交通事故处理机关确定为赔偿义务人的，车辆实际所有人提出要求保险人承担保险责任的，应予支持。

13、财产保险事故发生后，被保险人就其所受损失从第三者取得赔偿后的不足部分提起诉讼，请求保险人赔偿的，人民法院应予依法受理。

被保险人能否获取赔偿及能获取多少，应通过审理确定，其起诉并不是当然能够全部得到支持。

14、财产保险合同中约定受益人条款的，在受益人与被保险人非同一人的情形下，被保险人未主张保险金请求权时，受益人可以作为原告向保险人主张权利。

15、投保人与保险人明确约定保险标的的保险价值，并在保险合同中载明的，为定值保险。

保险人明知保险标的的实际价值与约定的保险价值不符，仍按约定的保险价值确定保险金额并收取保险费的，发生保险事故后，保险人应按约定的保险价值赔偿，但能够查明投保人与保险人恶意串通的除外。

16、在不足额保险的财产保险合同中，在保险事故造成的实际损失超过保险金额时，保险合同约定免赔率的，如免赔率乘以实际损失后的金额仍然超过保险金额时，保险人应按保险金额赔付。

17、财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则。

损失补偿的范围为承保风险内被保险人遭受的实际损失，主要是保险事故发生时保险标的的直接损失，如维修费用、重置费用等，一般不包括间接损失，如贬值损失、交通费、误工费、违约损失等，但保险合同另有约定的除外。

18、根据保险法第四十九条，保险标的转让的，被保险人或受让人应及时通知保险人。

保险标的的转让导致危险程度显著增加的，保险人在收到转让通知后有权在三十日内根据合同约定增加保费或者解除合同。

在保险合同解除前发生的保险事故，保险人应当履行赔付义务。

如果保险人在三十日内未及时作出增加保费或者解除合同的决定，视为其放弃法定权利。

后如果发生保险事故，保险人应按照合同约定对受让人承担赔付责任。

19、保险标的转让，被保险人或受让人及时履行通知义务，保险人选择增加保险费的，如在受让人缴纳新增保险费前因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生保险事故，保险合同对保险责任有约定的从约定；没有约定的，保险人仍应承担保险责任，但保险人承担保险责任时，有权扣除投保人未交付的保险费及相应的利息。

20、保险事故发生后，精神损害赔偿部分不属于财产保险合同的保险范围，保险人主张不予赔付的，人民法院应予支持。

但保险合同另有约定的除外。

21、财产保险合同中，保险事故发生后，被保险人起诉侵权人而未实际获得赔偿或赔偿不足的，被保险人就未获得赔偿部分向保险人主张赔付的，人民法院应予支持。

但保险人的赔付责任以被保险人未获得的实际赔偿额或保险金额为限。

22、车辆保险中，保险人因投保人或被保险人在保险事故发生后未依照保险合同约定及时通知相关部门而主张不予赔付的，人民法院应予支持。

但投保人或被保险人能举证证明未及时履行通知义务不影响保险事故责任认定的除外。

三、关于人身保险赔偿规则

23、人身保险的被保险人、受益人对保险人的请求权与其对第三人的请求权互不影响。

24、投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的，因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。

除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。

25、人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。

四、关于保险理赔

26、保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。

保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。

扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。

27、被保险人与第三者之间的赔偿金额已为人民法院发生法律效力的裁判确认，在责任保险合同纠纷案件中保险人对该赔偿金额提出异议要求重新审核的，人民法院不予支持。

保险人对生效判决确定的赔偿金额无异议，但是根据有效合同条款约定，要求扣除相应的免赔、比例赔偿或不予赔偿等项目的，人民法院应予支持。

被保险人与第三者之间的赔偿金额系当事人自行协商确定，或通过人民法院民事调解程序确定的，人民法院应根据保险人请求对相关事实进行必要的审查。

28、对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付。

29、对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。

30、对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。

31、被保险人虽在保险人制作的赔款相关凭证“赔偿责任终结”一栏内签字，但保险人并未完全履行赔偿责任的，不能认定保险人赔偿责任终结，被保险人向保险人主张保险赔偿责任的差额部分，应予支持。

保险人有其他充分的证据证明已经向被保险人说明了赔偿范围、标准、方法、数额等基本事实，被保险人明确表示同意终结赔偿的，保险人的赔偿责任终结。

32、在责任保险中，被保险人与第三者之间的赔偿金额已由生效判决确定的，被保险人据此请求保险人承担保险责任的，在保险合同约定的范围内，可予支持。

如被保险人与第三者之间采取调解方式，法院出具民事调解书确认的，在审理后续财产保险合同纠纷案件中，法院根据需要可对相关事实进行必要的审核。

33、责任保险的被保险人凭生效民事判决书及已向第三者履行的凭证要求保险人承担保险责任，被保险人可不必另行出具费用票证或其他赔偿凭证。

34、保险合同对精神损害赔偿项目是否纳入理赔范围有明确约定的，应从其约定；未约定的，应纳入保险理赔范围。

35、根据保险法第二十三条规定，保险人应及时履行赔付义务。

违反该义务的，双方有约定从约定；无约定的，保险人除支付保险金外，还应当赔偿相应的利息损失。

36、依据保险法第四十条和四十二条规定，部分受益人先于被保险人死亡时，投保人或被保险人对死亡受益人的保险金分配顺序和分配份额有安排从其安排，没有安排的，则该保险金应在其他受益人之间平分。

37、责任保险的被保险人给第三者造成损害，第三者以保险人为被告或以保险人与被保险人为共同被告直接请求保险人赔偿保险金的，人民法院应予受理。

如果第三者起诉时被保险人尚未向保险人提出直接向第三者支付保险金的书面申请的，视为构成保险法第六十五条第二款规定的“被保险人怠于请求”，人民法院可支持第三者的请求。

38、责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。

没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。

因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。

39、责任保险合同保险事故发生后，被保险人与第三者协商确定的赔付数额未经保险人书面同意，被保险人主张按照协商确定的赔付数额认定保险人应承担的保险责任而保险人又不予认可的，人民法院不予支持。

40、被保险人与保险人在诉讼中对保险事故原因或损失有争议的，如保险合同约定或者保险事故发生后双方同意由相应保险公估机构或其他中介机构对保险事故原因进行鉴定或损失评估，该保险公估机构或中介机构作出的鉴定结论应作为人民法院确定事故原因和损失的依据。

双方对鉴定机构没有约定的，人民法院在诉讼中指定的鉴定机构所作出的鉴定结论应作为确定事故原因和损失的依据。

五、关于保险合同中的宽限期

41、在分期支付保险费的保险合同中，定期通知投保人按时或在宽限期内交付保险费不属于保险人的附随义务，当事人另有约定的除外。

42、保险法第五十八条规定的保险费交付宽限期的保险责任属于续期保险费对应期间的保险责任，而非前一期交费期间的保险责任；如果被保险人在宽限期内发生应予赔付的保险事故，保险人可于给付保险金时扣除欠交保险费，但扣除保险费并不影响其终止保险合同的权利。

43、保险人未按照保险法第二十六条的规定根据已有的证明和资料确定先予支付最低数额保险金的，保险人对被保险人因此产生的损失应当承担赔偿责任。

44、属于影响保险人决定是否承保、保险费率的确定、赔付范围的确定等因素的危险程度增加，但与保险事故发生无因果关系的，不能依照保险法第三十七条第二款的规定免除保险人的保险责任。

45、被保险人或受到损害的第三者在保险金额的范围内，可以向保险人就后续治疗必要的费用提出主张。

46、投保人或被保险人、受益人请求保险合同复效时应当符合投保条件，一次性补交保险合同中止前未交纳的保险费和利息，以及中止期间应当交纳的保险费和利息，当事人另有约定的除外。

六、关于保险评估的效力认定

47、在没有足够的证据证明保险公估报告存在瑕疵的情况下，应当采信保险公估报告，即原则上不能轻易否认保险公估报告的证明力、不允许重新评估。

48、物价局或者相关的价格认定部门作出的评估可否作为保险事故中的损失认定的依据。

目前法律没有规定保险公估公司是唯一的评估机构，其它有资质的中介机构对保险事故中的损失作出的评估报告，法院经审查认为程序合法的，可以采信。

49、保险公估公司作出的涉案事故不属于保险公司应当赔偿的范围的公估意见如何采信。

法院应对公估公司的公估意见作审查，如果没有相反的证据，对公估意见可予采信；若有证据证明公估公司的公估意见有失公允的，对公估意见可不予采信，可以结合案件相关事实和证据作出认定，或者重新委托有资质的中介机构作出专业鉴定。

七、实务问答

50、保险人以被保险人车辆从事网约车，对保险事故予以拒赔的，应如何处理？

投保人以自用车辆向保险人投保后从事网约车活动，应认定为变更了车辆的实际用途，属于保险法第五十二条规定的“保险标的危险程度显著增加”情形，投保人未通知保险人的，保险人不承担商业保险赔偿金的给付责任。

51、在保险事故发生后，被保险人与第三者就第三者的赔偿责任签订部分免除责任或以物抵债协议的，如何处理？

答：

《保险法》第六十一条第一款、第二款规定的保险事故发生后被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利，应作广义理解，即包括全部放弃、部分放弃、以物抵债等。

在保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人与第三者签订部分免除责任或以物抵债协议的，保险人可以依据《保险法》第六十条第二款的规定，相应扣减保险赔偿金额。

因被保险人隐瞒上述情况，保险人支付保险赔偿金后，向第三者行使保险代位求偿权的，法院对该部分不予支持。

保险人可以依据《保险法》第六十条第二款的规定，要求被保险人归还相应的保险赔偿金。

保险人向被保险人赔偿保险赔偿金后，被保险人未经保险人同意，与第三者签订部分免除责任或以物抵债协议的，该协议无效。

保险人向第三者行使保险代位求偿权的，法院应予支持。

第三者与被保险人之间的关系可另案处理。

52、在不足额保险中，保险人的保险代位求偿权与被保险人对第三者赔偿请求权同时存在的，第三者的赔偿金额如何确定？

答：

不足额保险是指保险金额小于保险价值的保险。

根据《保险法》第六十条第三款的规定，在不足额保险中，被保险人从保险人处获得保险赔偿金后，可就其未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿。

同时，保险人基于保险代位求偿权对第三者也享有赔偿请求权。

两者的赔偿金额按下列原则确定：

（一）第三者对外赔偿义务的范围维持不变；

（二）优先满足被保险人对第三者的赔偿请求权，使被保险人的损失获得最大补偿；

（三）保险人仅能向第三者代位求偿剩余部分；

（四）被保险人明确放弃自己对第三者的赔偿请求权的，保险人可以在全部赔偿金额的范围内行使保险代位求偿权。

53、保险事故发生后，被保险人能否就其不具有保险利益的保险标的损失向保险人主张保险赔偿

答：

财产保险的保险利益是指保险事故发生时，投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

在同一保险标的上可能存在不同的保险利益，不同投保人就同一保险标的在保险利益范围内分别投保的，各保险合同均有效。

保险事故发生后，被保险人在其保险利益范围内依据保险合同主张保险赔偿的，保险人应当按照约定承担保险责任。

保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，保险人无需承担保险责任。

但是，如果有证据证明保险人订立保险合同时明知投保人对保险利益认识存在错误而不予提示或者对投保人存在欺诈、诱导行为，被保险人要求保险人对其遭受的损失承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。

如果投保人也存在过错，应当适当减轻保险人的赔偿责任。

54、机动车按照家庭自用汽车投保后通过网约车平台实施收费运营活动但未向保险人告知的，保险人对其从事营运活动时发生的保险事故是否承担保险责任

答：

被保险人按照非营运车辆与保险人签订保险合同后，又通过网约车平台实施收费营运活动或者在一定时间段内多次提供有偿搭乘服务的，会增加了保险标的危险程度。

根据保险法第五十二条规定，在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。

被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

被保险人有证据证明其营运活动或者有偿搭乘服务并未显著增加保险标的危险程度的，可以要求保险人承担保险金赔偿责任。