骨科主治医师分类模拟题44.docx

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骨科主治医师分类模拟题44

骨科主治医师分类模拟题44

简答题

1.陈旧性下尺桡关节脱位应怎样治疗?

答案：

下尺桡关节脱位如果急性期处理不当，会留有严重的功能障碍。

目前，陈旧性下尺桡关节脱位常用的治疗方法为手术治疗。

其手术治疗方法有：

①尺骨头切除术，具体手术方法为切除尺骨远端2cm，缝合骨膜。

术后石膏托制动3周。

②尺侧腕屈肌肌腱固定术，通过在尺骨远端做出骨隧道，将尺侧腕屈肌远端纵劈成两部分，近端游离后穿过隧道，将其与腕关节背侧关节囊缝合，下尺桡关节以克氏针固定。

两种疗效比较，一般认为第二种较好，其术后疼痛改善较好，部分病人甚至可以从事一些重体力劳动。

2.腕骨的主要组成部分是什么?

其结构特点是什么?

答案：

腕骨共有8块，即舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨，分成远、近两排排列（图1）。

大多角骨与第1掌骨构成第1腕掌关节，小多角骨、头状骨、钩骨分别构成2～5腕掌关节。

两排腕骨间形成中腕关节。

近排腕骨与桡骨远端、三角纤维软骨复合体、尺骨远端对应构成桡腕关节；尺骨头与桡骨远端、三角纤维软骨复合体组成远侧尺桡关节。

腕骨裸露的关节面较多，它们之间由关节韧带相连接，组成向背侧凸起的拱形体，背面有指伸、腕伸肌腱经过，在掌侧的凹面内有指屈肌腱、拇屈肌腱和正中神经经过。

腕骨与腕骨、腕骨与掌骨、腕骨与桡骨之间由韧带和关节囊相连，韧带多而复杂，对腕关节的稳定起着非常重要的作用，损伤后容易出现腕关节不稳。

腕骨的血液供应主要来自经韧带进入腕骨的细小血管，韧带一旦损伤，血液供应也会受到影响，甚至发生腕骨缺血性坏死。

X线检查是诊断腕骨骨折与脱位常用的有效方法，如果怀疑有腕骨骨折或者脱位时，均应进行X线检查，同时摄正位、侧位或者斜位片，仔细观察（图2）。

必要时也可摄正常腕部X线平片对比；有条件时可做腕部CT和MRI检查，防止漏诊，贻误治疗。

图1腕骨的组成特点

图2腕骨脱位

3.腕骨脱位有哪些种类?

答案：

（1）月骨周围背侧脱位、月骨掌侧脱位、单纯舟骨旋转半脱位（图3）。

图3月骨周围背侧脱位、月骨掌侧脱位、单纯舟骨旋转半脱位

（2）经舟骨月骨周围脱位（图4）。

图4经舟骨月骨周围脱位

（3）月骨周围掌侧脱位，月骨背侧脱位（图5）。

图5月骨周围掌侧脱位、月骨背侧脱位

（4）经桡骨茎突月骨周围脱位、头舟综合征、经三角骨月骨周围骨折脱位（图6）。

图6经桡骨茎突月骨周围脱位、头舟综合征、经三角骨月骨周围骨折脱位

（5）舟骨完全脱位（图7）。

图7丹骨完全脱位

（6）创伤后腕关节不稳。

（7）腕关节弹响综合征。

4.腕骨脱位的影像学表现是什么?

答案：

（1）月骨脱位：

正位X线平片显示月骨发生旋转，由正常时的四方形变为三角形，并与头状骨重叠；头月关节和桡月关节间隙均可消失。

侧位X线平片可见特征性表现，即月骨向掌侧脱位，月骨凹形关节面向前；而舟骨、头状骨和桡骨之间的关系不变。

（2）月骨周围脱位：

实际上是头月关节脱位，月骨原位不动，与桡骨保持正常的对位关系。

而其他腕骨都伴随头状骨同时脱位，头状骨脱位以向背侧脱位为最多见。

（3）腕间关节前脱位：

较少见。

实际上是以头月关节为中心的近排和远排腕骨脱位。

近排的舟骨、月骨、三角骨仍位于桡骨远端的关节窝内。

正位X线平片可见腕关节缩短，侧位X线平片可见远排腕骨向前脱位。

5.什么是月骨脱位?

其解剖特点是什么?

答案：

月骨的解剖特点如下：

月骨外形如锥状体，掌侧极较宽，呈四方形，背侧极细尖，所以容易形成掌侧脱位；远端为一凹面，头状骨坐落其中，近端的凸面与桡骨远端的凹面形成关节。

在腕骨的脱位中，月骨脱位比较常见。

它分为掌侧脱位和背侧脱位，背侧脱位少见。

6.月骨脱位的损伤机制是什么?

答案：

由于月骨的掌侧极较背侧极大，在手部支撑着地受伤时，腕关节极度受力背伸，头状骨与桡骨远端将月骨向掌侧推挤，造成月骨背侧韧带断裂，背侧极滑向掌侧形成月骨的掌侧脱位。

此时，仅有掌侧的韧带相连，月骨可旋转90°～270°，且月骨仍保留血液供应，只要能早期复位，月骨一般不会坏死。

7.月骨脱位的临床表现有哪些?

答案：

月骨脱位的早期，腕部肿胀、关节疼痛、腕关节活动受限。

由于月骨向腕掌侧挤压，使屈指肌腔张力增大，手指呈半屈曲状态，握力减弱；被动伸展手指时疼痛加剧；腕掌侧饱满，有时可扪及突出的骨块。

腕管内压力增大，可使正中神经受压，常出现桡侧三个半手指的感觉减退或者有麻木刺痛感。

正位X线平片示月骨正常的梯形影变为三角形影，关节间隙不清，宽窄不等；侧位X线平片可见月骨向掌侧倾斜，向掌侧的屈曲角度明显加大，头骨脱离月骨凹面，至月骨背侧极的背面。

8.月骨脱位如何治疗?

答案：

月骨脱位早期无明显肌腔、神经损伤时，可以采用手法复位。

在臂丛麻醉下持续牵引，使头状骨与桡骨的间隙加大，先背伸、后屈曲牵引，同时将月骨向背侧推挤，其他腕骨向掌侧推挤即可复位。

复位后可轻轻活动腕关节，如果较稳定时，可用石膏将腕关节屈曲30°、前臂旋前位固定4～6周。

如果复位后仍不稳定，月骨容易脱出时，可采用经皮的克氏针穿刺固定。

在手法复位困难或者有明显的肌腱、神经损伤症状时，可采用手术复位，术中同时修补破裂的关节囊和韧带，矫正腕骨的分离。

由于月骨的掌侧脱位，使其背侧韧带断裂和部分关节囊损伤，但仍有掌侧的韧带相连，月骨仍保留血液供应。

因此，手术中尤其应注意保护与月骨附着的韧带，不得随意切断，过多地分离会造成月骨的坏死。

陈旧性月骨脱位手术复位困难，即使勉强复位，月骨也有坏死的危险，若发生坏死可以将月骨切除。

在月骨切除以后，其原有的月骨间隙仍较大时，可以采用掌长肌腿团填充。

9.何谓月骨周围脱位?

发生机制是什么?

答案：

月骨周围脱位以背侧脱位多见，常由滑倒，手掌着地受伤所致。

因暴力使腕骨与桡骨、腕骨与腕骨间的韧带大部分包括桡舟韧带、头月骨间韧带、头三角韧带等断裂，从而使舟骨、头状骨钩骨、三角骨与月骨分离，一起向背侧脱出，同时还可出现桡骨茎突骨折。

10.月骨周围脱位的临床表现有哪些?

答案：

月骨周围脱位临床表现为受伤后腕部肿胀、疼痛，腕关节运动范围减小。

X线摄片，正位片可见腕骨弧线中断，腕骨互相重叠，中腕关节间隙不清；侧位片可见月骨与桡骨关系正常，而其他腕骨向背侧脱位。

11.月骨周围脱位的治疗措施有哪些?

答案：

月骨周围脱位的治疗方法与月骨脱位治疗相似。

但值得注意的是，月骨周围脱位的腕部韧带损伤严重，闭合复位后常会出现舟骨-月骨分离等情况，因此最好采用手术复位，同时修补损伤的韧带，防止腕关节不稳。

经舟骨-月骨周围脱位比较常见，与月骨周围脱位类似，不同的是舟骨发生骨折后，在腕背伸和桡偏暴力的继续作用下，发生舟骨远侧骨块与其他腕骨一起向背侧脱位，而舟骨近侧骨块和月骨与桡骨的解剖关系正常。

经舟骨-月骨周围脱位的早期治疗仍以手法复位为主，复位后较稳定时可以按舟骨骨折治疗的方法治疗，手法复位困难时可以行手术复位。

陈旧性经舟骨-月骨周围脱位复位困难时，可以选择近排腕骨切除术。

12.月骨脱位与月骨周围脱位有什么不同?

影像学表现有何不同?

答案：

月骨周围脱位与月骨脱位不同的是月骨与桡骨解剖关系正常，而其他腕骨相对于桡骨近端向背侧或掌侧移位，与月骨和桡骨失去正常的解剖关系。

（1）月骨周围脱位：

X线正位片可见腕骨弧线中断，头状骨与月骨、桡骨与舟骨投影重叠加重，中腕关节间隙消失，舟月骨间关节间隙变宽，月骨周围腕骨及桡骨、尺骨远端可有骨折。

X线侧位片可见舟骨掌屈加大，纵轴与桡骨纵轴近乎垂直，近极位于桡骨远端关节面背侧缘或掌侧缘上，月骨与桡骨远端关系正常，桡月关节间隙无明显异常，其余腕骨向背侧或掌侧脱位。

其中，头状骨最突出，头状骨向月骨远侧凹面内脱出，位于月骨背侧或掌侧。

月骨周围腕骨若有骨折，其远侧段多脱向背侧或掌侧；而近侧段仍滞留在原位，与月骨保持正常解剖关系。

主动或被动活动腕关节，有时可闻及骨摩擦音。

闭合复位失败者，月骨周围背侧脱位有时可转变成月骨掌侧脱位，即复位前为月骨周围背侧脱位，复位失败后变为月骨掌侧脱位；或两者并存，月骨周围背侧脱位不但未矫正，月骨反而掌屈加大，桡月关节背侧间隙增宽，呈现月骨掌侧脱位，其由复位过于粗暴、桡腕背侧韧带撕裂所致。

（2）月骨脱位：

X线正位片可见月骨轮廓由梯形变为三角形，周围关节间隙不平行或宽窄不等；侧位片可见月骨掌侧脱位。

月骨脱位症状轻者，月骨仍位于桡骨远端凹面内，掌屈过度，桡月关节背侧间隙变宽，头状骨与月骨背侧面相对；重者，月骨掌屈大于90°进入腕管内，与桡骨远端、头状骨完全分离。

13.什么是经舟骨月骨周围脱位?

它的临床表现是什么?

答案：

经舟骨月骨周围脱位是指因外伤而导致舟骨腰部骨折后，月骨同舟骨近骨折端与桡骨远端的解剖关系保持不变，而舟骨远骨折端连同其他腕骨一起向掌侧或背侧脱位。

经舟骨月骨周围脱位是由腕部关节极度背伸所致，可有腕部肿胀、局部压痛，活动受限等症状。

因此，凡具有上述体征者应先考虑舟骨骨折或月骨脱位的可能性。

X线平片显示其特征性的改变，正位片示月骨可由正常的梯形变为三角形，其尖指向头状骨、基底靠近桡骨；侧位片示月骨凹面向掌侧脱位与头状骨分离，失去桡骨、月骨、头状骨三者的轴线关系。

14.如何治疗经舟骨月骨周围脱位?

答案：

（1）保守治疗：

2周以内的经舟骨月骨周围脱位，在麻醉条件下行手法复位。

复位完善后，连同拇指用短臂石膏腕微屈位固定8周。

（2）手术治疗：

经手法复位，舟骨骨折达不到解剖位置或陈旧性经舟骨月骨周围脱位者应行手术切开复位。

手术可采用切开复位克氏针内固定，术后用石膏托固定腕关节于中立位，4周后拔除头舟骨克氏针，改腕关节背伸20。

位直至舟骨愈合。

固定的舟骨克氏针经摄片证实骨折愈合后拔出。

（3）腕关节融合术：

腕关节融合术可以改善症状和功能。

因此，对于骨折的腕关节损伤症状和功能障碍，可先选择近排腕骨切除术予以治疗。

即使个别效果不好的病例，最后还可以行腕关节融合术，以解除疼痛。

在腕骨损伤严重、切开复位又未能成功，或经上述治疗效果不好者，可行全腕关节融合术，以此来达到彻底消除疼痛和腕关节有能力负重的目的。

15.腕关节结核是如何形成的?

答案：

结核杆菌一般不能直接侵犯骨与关节，因此很大部分骨关节结核都是继发的，约95%继发于肺部病变。

结核杆菌通过淋巴结进入血液，再扩散到全身。

由于腕关节的活动量大，当体质下降、营养不良、慢性劳损或积累性损伤时会促使结核病变的形成。

腕关节结构复杂，近端为桡尺骨下端和三角纤维软骨，中间为8块腕骨，远端为掌骨基底。

腕骨的特点是关节面多、血运差，腕关节周围没有肌肉覆盖，只有许多肌腱、神经和血管通过，故腕关节肿胀易被发现、脓肿易溃破形成窦道。

此外，脓肿偶尔穿破腱鞘，引起继发性腱鞘结核。

腕关节滑膜较少，而骨松质成分较多，因此在腕关节结核中，应以单纯骨结核或来自骨结核的全关节结核占多数，单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见。

腕骨和掌骨基底的体积都很小，骨量不多，病变常很快侵入邻近关节变为全关节结核。

只有桡骨、尺骨下端的体积较大，尚能见到单纯骨结核。

16.腕关节结核的临床症状有哪些?

答案：

腕关节结核初期可见患部肿胀，进而可导致骨质改变及关节积液；在病变晚期还可能合并窦道形成（下图），并由于病理性脱位或半脱位而导致腕部畸形。

早期结核疼痛和肿胀从某一个点或某一关节腔开始；而类风湿关节炎主要侵犯滑膜。

普遍性肿胀是其特点。

结核通过血行播散时，头状骨最先受累（化骨核首先出现），故头状骨结核发病率最高，次为钩骨和大多角骨等。

病变易蔓延至腕骨间小关节累及掌骨和腕的伸肌腱鞘，造成广泛破坏，在手背形成脓肿与窦道，胸关节滑膜少，故单纯滑膜结核少见。

早期腕关节背侧肿胀，随之发生疼痛和活动功能障碍，腕关节严重破坏后，可发生垂腕和尺偏畸形。

腕骨的骨化中心出现较晚，在出生后5年内，约每年出现一个，因此10岁以下儿童腕关节结核较为少见。

腕关节结核

17.腕关节结核的诊断标准是什么?

答案：

本病根据症状、体征、X线检查所见，不难诊断。

单纯滑膜结核的X线平片只表现为软组织肿胀和局部骨质疏松。

尺桡骨下端结核的X线平片表现可分为中心型和边缘型，中心型常有死骨形成，死骨吸收后形成空洞；而边缘型多见溶骨破坏。

各腕骨和掌骨基底结核虽有中心型和边缘型，但容易侵入关节面变为全关节结核，而表现为腕骨稀疏。

早期全关节结核还可见关节的边缘型破坏；晚期可见几个腕骨有明显破坏，血运被阻滞，形成死骨。

腕关节结核开始时，关节间隙加大，以后变窄或消失。

由于X线检查阳性表现出现较晚，因此对有症状、体征及红细胞沉降率增快的病例应及早做CT或MRI检查；对可疑病例应试验性抗结核治疗及石膏托固定2个月。

若病人对治疗反应良好，应按腕关节结核处理并密切随访。

18.腕关节结核的治疗方法有哪些?

答案：

对于没有明显死骨的单纯骨结核、单纯滑膜结核或不适合手术治疗的年老体弱者都可采用非手术疗法。

但非手术疗法对破坏严重的全关节结核疗效较慢，常需1年以上时间，此期间内可用短石膏托将腕关节固定于背伸30°位，使腕关节在功能位强直，非手术疗法无效时，可考虑行手术治疗。

由于腕关节的解剖特点，以背侧入路为佳。

（1）单纯滑膜结核：

先采用非手术疗法1～2个疗程，无效者可做腕关节滑膜切除术。

背侧肿胀明显者可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除，掌侧肿胀明显者可另在掌侧做纵切口切除滑膜。

术后用石膏托固定腕关节3～4周，拆除石膏后，锻炼腕关节功能。

（2）单纯骨结核：

无明显死骨者可采用非手术疗法进行治疗。

若非手术疗法无效，或有明显死骨者都应及时行手术清除病灶，按病变部位采用不同的切口显露。

对尺桡骨下端病变，可做纵切口；对掌骨基底和腕骨结核，可做腕背侧横切口。

病灶清除后用石膏托将腕关节固定3～4周，拆除石膏托后进行功能锻炼。

（3）早期全关节结核：

用腕背侧入路显露腕关节，将滑膜及死骨加以清除，术后石膏托将腕关节固定3～4周，拆除石膏托后进行功能锻炼。

（4）晚期全关节结核：

除对年老体弱者采用非手术疗法外，其余应采用背侧途径行病灶清除术。

腕骨有严重破坏者，可切除一排或两排腕骨，必要时可同时切除尺桡骨下端和掌骨基底。

对于腕骨切除后所造成的缺损有两种处理方法，若无混合感染，且病灶清除彻底，可用髂骨块充填骨缺损，并用两枚克氏针通过桡尺骨下端，植骨块及掌骨基底加以固定；也可不用任何骨块填充骨缺损，仅用短臂石膏托固定患腕于功能位，待局部纤维粘连形成、骨端互相接近后再拆除石膏进行功能锻炼。

在这两种处理方法中，后者简便易行，而且效果较好；而前者虽可保留长度，但手术操作困难，术后又需长时间外固定，功能效果不佳。

如病变已稳定，关节发生骨性或纤维性强直，但有明显的垂腕畸形或前臂有明显的旋转受限者，应做桡骨下端截骨术，纠正垂腕畸形，为恢复前臂的旋转功能，可切除尺骨头，术后用石膏托固定3～4周，然后拆除石膏托进行功能锻炼。

19.什么是桡骨远端骨折?

答案：

桡骨远端骨折是指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折，约占全身骨折的1/6，好发于中老年人，以女性多见。

1814年，英国人克雷曾报道桡骨远端伸直型骨折，它由间接暴力引起，骨折远端向背侧桡侧移位，向掌侧成角（图1）。

史密斯又报道桡骨远端屈曲型骨折（图2）。

图1桡骨远端伸直型骨折

图2桡骨远端屈曲型骨折

20.桡骨远端骨折的发病机制及临床表现是什么?

答案：

桡骨远端骨折多由于间接外力引起，摔倒时肘部伸直、前臂旋前、腕部背伸、手掌着地，应力作用于桡骨远端而发生骨折。

骨折多呈横形，粉碎性骨折也不少见。

其临床表现为腕部疼痛、肿胀，尤其以掌屈活动受限。

骨折移位严重者，可出现餐叉状畸形，即腕部背侧隆起、掌侧突出；尺骨茎突轮廓消失；腕部增宽，手向桡侧移位；尺骨下端突出，桡骨茎突上移达到或超过尺骨茎突水平；桡骨远端有压痛，可触及向背侧桡侧移位的骨折端，粉碎性骨折可触及骨摩擦音。

21.桡骨远端骨折的影像学表现有哪些?

答案：

（1）桡骨远端骨折块向背侧移位。

（2）桡骨远端骨折块向桡侧移位。

（3）桡骨短缩，骨折处背侧骨密质嵌入或为粉碎性骨折。

（4）骨折处向掌侧成角。

（5）桡骨远端骨块旋后。

此外，X线检查还显示尺骨头半脱位或全脱位。

桡骨远端骨折块向桡侧移位说明三角纤维软骨边缘撕裂，其常合并有尺骨茎突撕脱骨折，掌倾角与尺偏角减少或呈负角。

22.如何选择桡骨远端骨折的治疗方案?

答案：

目前，桡骨远端骨折的治疗方法很多，由于病例选择没有统一标准，所以各种方法之间的比较缺乏严格的数据资料，但这并不影响在临床治疗的层面上讨论各种治疗方法的可行性和适用范围，根据桡骨远端骨折的类型、严重程度及全身状态，其治疗方法有一个较宽的选择空间。

迄今为止的文献中，有手法复位石膏外固定、手法复位夹板外固定、闭合复位外固定架固定、切开复位克氏针内固定、切开复位外固定架固定、切开复位板钉内固定及锁定板钉内固定等。

讨论治疗方法，主要还应依据桡骨远端骨折的类型。

桡骨远端骨折分类众多，从Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折到Femandez及AO分类，目前文献中均有采用。

桡骨远端骨折治疗方法的选择上主要还是强调两个方面：

第一方面看有无关节面骨折；第二方面看骨折是否粉碎，即骨折的稳定性，由此而决定治疗方案。

对于经关节面骨折，且有明显关节面移位，手法复位不能达到复位的病例，从局部修复角度而言，是手术的绝对适应证。

而对于简单干骺端骨折，骨质较好，手法复位可以达到结构整复的病例，应首先行石膏托外固定，但应严格按照骨折的力学矫正原则，操作固定肢位。

对于处于上述两者之间的病例应根据病人的全身情况、功能要求及所在医院的医疗条件，具体分析，选择适宜的方案，目前各种方法都有相应的临床报道。

对有关节内骨折，又选择非手术治疗的病例，临床效果不佳，提示在尽可能的条件下，应客观地选择治疗方法。

对复位后桡骨远端骨块可打入松质骨螺钉并维持骨质完整性的病例，尽量采用“T”形钛金属板钉固定，目的是在稳定的内固定基础上，达到早期的功能锻炼。

在桡骨远端不整、碎裂严重，“T”形板钉无法维持稳定的固定时，复位后采用稳定的外固定或用克氏针维持相对稳定后加用外固定架固定。

相比之下，“T”形板钉内固定更为可靠，外固定架固定将相对延迟2～4周腕关节的功能锻炼。

23.桡骨远端骨折的治疗措施有哪些?

答案：

（1）无移位骨折：

可用功能位石膏托或小夹板固定4周。

（2）移位型骨折：

需闭合复位。

医师沿前臂长轴方向牵拉病人手掌及拇指，使腕部尺偏、前臂旋前，然后使腕关节掌屈，并同时在桡骨远骨骨折段上向掌侧及尺侧推压。

保持腕部在旋前及轻度掌屈尺偏位，应用前臂石膏托或小夹板固定4周，10～14日后改为中立位固定4周。

（3）畸形愈合的治疗：

畸形较轻对腕部功能影响不大者，不考虑手术治疗。

畸形不太重仅有旋转障碍者，可做尺骨头切除术。

畸形严重无前臂旋转障碍者，可做Campbell手术，即尺骨头部分切除术及桡骨远端截骨术。

24.桡骨远端移位型骨折的复位标准是什么?

答案：

（1）桡骨茎突低于尺骨茎突1～2cm。

（2）桡骨远端背侧平坦无骨突起，掌侧孤形凹陷恢复。

（3）手不桡偏，尺骨头轮廓正常，患侧手指活动良好。

（4）X线检查显示桡骨远端关节面向掌面倾斜。

25.桡骨远端骨折的常见并发症有哪些?

答案：

（1）肩肘关节僵直：

由于骨折处理未能积极主动活动所致。

（2）Sudeck骨萎缩：

又称反射性交感性骨萎缩，临床表现为腕及手指肿胀、僵硬、皮肤红而变薄，骨萎缩。

有时是突然发病，常由骨折后未能主动锻炼所致。

（3）伸拇长肌腱断裂：

通常发生在伤后4周或更长时间，由于原始损伤，伤及肌腱血运，致使缺血性坏死而引起；也可能由于骨折波及Lister结节、肌腱在不平滑的骨沟上经常摩擦而断裂。