消化科主治医师专业实践能力模拟题20.docx
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消化科主治医师专业实践能力模拟题20
消化科主治医师专业实践能力模拟题20
一、
案例分析题：
以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。
正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同（注：
案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改）。
[案例]女性患者，44岁。
餐后2小时突然出现剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀和发热。
腹部平片显示“结肠切割征”。
1.诊断应首先考虑
A.急性肠梗阻
B.急性胆囊炎
C.急性阑尾炎穿孔
D.消化性溃疡穿孔
E.急性胰腺炎
F.急性胃炎
答案：
E
2.追问发病诱因，可以考虑的是
A.饮酒史
B.胆道疾病史
C.服药史
D.腮腺炎病史
E.维生素D摄入不足
F.手术史
答案：
ABCDF
3.治疗时采取的方法是
A.禁食水
B.抑酸剂
C.抗生素
D.补液
E.胰酶抑制剂
F.抑制胰液分泌
答案：
ABCD
4.经过上述治疗3周后无上腹痛，偶有进食后恶心。
查体：
左中上腹局部有增厚感，无压痛。
血常规：
白细胞及中性粒细胞正常，血清淀粉酶65U/L。
该患者最可能的诊断是
A.胰腺脓肿
B.胰腺囊肿
C.胰腺假性囊肿
D.慢性胆囊炎
E.胰腺癌
F.慢性胰腺炎
答案：
C
5.为了明确诊断需要进行的检查是
A.立位腹平片
B.血脂肪酶测定
C.胰腺增强CT
D.肾脏超声
E.肝脏MR
F.尿淀粉酶测定
答案：
C
[解答]题干信息为腹部平片显示“结肠切割征”为急性胰腺炎的间接影像；急性胰腺炎的发病原因包括胆石症与胆道疾病，大量饮酒和暴饮暴食，胰管阻塞，手术与创伤，内分泌与代谢障碍等，其中内分泌与代谢障碍疾病中任何原因引起的高钙血症与胰腺炎有关，而高钙血症主要是与维生素D过多有关。
该患者考虑为轻症急性胰腺炎，不需要胰酶抑制剂和抑制胰液分泌。
急性胰腺炎经过3周治疗后症状好转，化验血常规和血淀粉酶正常，查体左中上腹局部有增厚感，无压痛，此时考虑出现胰腺假性囊肿。
为明确诊断需要查胰腺增强CT，同时鉴别包块的良恶性。
[案例]女性患者，66岁。
糖尿病、冠心病病史8年，长期服用小剂量阿司匹林。
1小时前突然出现剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐，向腰背部放散。
查体：
BP130/70mmHg，P78次/分，巩膜无黄染，剑突下轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，Murphy征（-），肠鸣音2次/分。
6.需要首先考虑的诊断是
A.消化性溃疡慢性穿孔
B.胆石症
C.急性胰腺炎
D.心肌梗死
E.肾结石
F.糖尿病酮症
答案：
ACF
7.下列检查结果升高有助于明确诊断的是
A.血常规
B.肝功能
C.淀粉酶
D.心肌酶
E.尿常规
F.尿酮体
答案：
CF
8.若上述检查阴性，需要进一步完善的检查是
A.腹部平片
B.胃镜
C.胰腺超声
D.心电图
E.尿常规
F.尿酮体
答案：
AC
9.关于淀粉酶的说法，正确的是
A.血清淀粉酶至少超过正常值的1倍可确诊急性胰腺炎
B.血清淀粉酶至少超过正常值的2倍可确诊急性胰腺炎
C.血清淀粉酶至少超过正常值的3倍可确诊急性胰腺炎
D.血清淀粉酶处于正常值的1～2倍可能与其他疾病有关，如消化性溃疡穿孔
E.血清淀粉酶在急性重症胰腺炎时可能会降低
F.血清淀粉酶在急性起病时迅速升高
答案：
CDE
[案例]女性患者，50岁。
腹腔积液半年，5天前反复呕血、黑便，经抢救治疗后好转，近2日来嗜睡，定向力下降。
10.为明确诊断，下列检查对该患者可行的是
A．脑电图
B．头MRI
C．血氨
D．诱发电位
E．心理智能测试
F．临界视觉闪烁频率
G．PET-CT
H．血常规
I．骨穿
J．腹穿
K．肝活检
答案：
ACDEF
11.下列诊断最合适的是
A.贫血
B.脑栓塞
C.失血性休克
D.肝性脑病
E.低血糖昏迷
F.脑出血
答案：
D
12.该患者诊断已明确，下列措施有利于血氨减少的是
A．乳果糖灌肠
B．弱酸液灌肠
C．肥皂水灌肠
D．口服硫酸镁
E．限制进食蛋白质类物质
F．生理盐水灌肠
G．口服氨基水杨酸制剂
H．口服糖皮质激素
I．应用免疫抑制剂
J．给予胃肠解痉药
K．给予抗抑郁药
答案：
ABDEF
[解答]减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道（25%硫酸镁口服或鼻饲导泻、生理盐水或弱酸液清洁灌肠）、口服乳果糖或乳梨醇、口服抗生素（如新霉素、甲硝唑、利福昔明等）、口服益生菌制剂。
13.除了减少血氨，下列措施还能促进体内氨代谢的是
A．益生菌
B．L-鸟氨酸-L-门冬氨酸
C．纠正低钾血症
D．谷氨酸钠
E．弱酸灌肠
F．谷氨酸钾
G．口服抗生素
H．精氨酸
I．止泻
J．鸟氨酸-α-酮戊二酸
K．乳果糖通便
答案：
BDFHJ
[解答]促进体内氨的代谢的药物包括L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）、鸟氨酸-α-酮戊二酸、谷氨酸钠或钾、精氨酸等。
14.下列措施对该患者有利的是
A．人工肝
B．肝移植
C．预防感染
D．补充芳香族氨基酸
E．补充支链氨基酸
F．慎用镇静药物
G．手术切除肝脏
H．抗病毒治疗
I．给予普萘洛尔
J．免疫治疗
K．激光治疗
答案：
ABCEF
15.该患者昏迷后，家属迫切希望患者立即清醒，可给予的药物是
A.氟马西尼
B.苯巴比妥
C.苯妥英钠
D.异丙嗪
E.氯苯那敏
F.吗啡
答案：
A
[解答]氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮革所致的神经抑制。
对部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。
静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4小时之内。
[案例]男性患者，52岁。
近1周来反复高热，伴寒战，右上腹疼痛，食欲减低，体重下降。
查体：
巩膜黄染，肝肋下1cm，剑突下2cm，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性；肝功能：
TBIL58μmol/L，Alb30g/L；AFP40g/L；PT14.2秒。
16.该患者目前最可能的诊断是
A.肝脓肿
B.肝囊肿
C.慢性肝炎
D.继发性肝癌
E.肝硬化并肝癌
F.急性肝炎
答案：
A
17.该患者行下列检查对确诊该病有帮助的是
A．血常规
B．B超下引导穿刺
C．便常规
D．肝脏CT
E．肝脏MRI
F．胸部X检查
G．尿常规
H．胸穿
I．腰穿
J．全身放射性核素扫描
K．头MRI
答案：
ABDEF
[解答]肝脓肿的实验室及其他检查包括：
血常规计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血；少数患者血培养阳性；胸部X线检查可见右侧膈肌上抬，运动受限；肝影增大或局限性隆起；右侧肺底部肺不张，反应性胸膜腔积液；B超检查对诊断及确定脓肿部位有重要价值，B超引导下穿刺可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌；CT可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密度区，内可见气泡；MRl对肝脓肿的诊断也有一定的参考价值。
18.该病的感染途径是
A．肝动脉B．食管静脉
C．下肢静脉D．肝外伤
E．腹壁静脉F．门静脉
G．胆道H．盆腔静脉
I．腹主动脉J．胃左动脉
K．直肠下静脉
答案：
ADFG
19.可引起该病的微生物是
A．阿米巴原虫
B．支原体
C．金黄色葡萄球菌
D．链球菌
E．结核分枝杆菌
F．克雷伯杆菌
G．军团菌
H．衣原体
I．大肠埃希菌
J．破伤风杆菌
K．白念珠菌
答案：
ACDFI
[解答]有关肝脓肿的致病菌，在全身菌血症引起的感染中，链球菌或葡萄球菌最为常见；源于胆道感染的脓肿通常含有需氧革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌和克雷伯杆菌；典型的继发于腹内感染所致的门脉菌血症的肝脓肿，既有需氧革兰阴性杆菌，又有厌氧菌。
20.如果在患者的粪便中找到阿米巴滋养体，应做的治疗是
A.广谱抗生素
B.加强营养
C.抗阿米巴原虫药物治疗
D.静滴白蛋白
E.肝叶切除术
F.肝移植
答案：
C
21.该病可能会出现的并发症是
A．膈下脓肿B．脓腔内出血
C．胆源性肝脓肿D．脓肿破裂入肺
E．肾脓肿F．胆道大出血
G．肝脓肿H．腰肌脓肿
I．肾衰竭J．肝肾综合征
K．ARDS
答案：
ABCDF
[解答]肝脓肿的并发症包括膈下脓肿形成，脓腔内出血，脓肿破裂入肺、胸腔或腹腔，胆源性肝脓肿引起胆道大出血。
[案例]男性患者，39岁。
主诉：
“间断腹痛、腹泻10余年，加重伴有黏液脓血便1年”入院。
该患者10余年前开始出现间断腹泻，最多每日排黄色不成形便3～4次，伴有下腹痛，便后腹痛缓解，未予系统诊治；1年前患者腹痛、腹泻症状加重，伴有黏液脓血便，现最多每日10余次，有里急后重，有腹痛，便后缓解，伴有腹胀、食欲不振，无恶心、呕吐，近1年体重下降约5kg。
22.该患者初步诊断不能除外的疾病是
A．克罗恩病B．肠易激综合征
C．大肠癌D．细菌性痢疾
E．溃疡性结肠炎F．慢性阑尾炎
G．缺血性结肠炎H．过敏性紫癜
I．肠梗阻
答案：
ACDE
23.该患者入院后需完善的相关检查是
A．便常规及潜血
B．结肠镜
C．便细菌培养
D．肿瘤标志物CEA等
E．心脏彩超
F．肺CT
G．钡灌肠
H．血p-ANCA及ASCA
I．肝胆脾彩超
J．腹部血管CT
K．立位腹平片
答案：
ABCDH
[解答]结肠镜检查比钡剂灌肠检查准确，有条件宜作结肠镜检查，且该患者病史时间长，不能除外溃疡性结肠炎，重型溃疡性结肠炎患者不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
该患者黏液脓血便，现最多每日10余次，故暂不宜行钡剂灌肠检查。
粪便病原学检查目的是要排除感染性结肠炎，肿瘤标记物CEA除外结肠肿瘤，血p-ANCA及ASCA分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，同时检测这两种抗体有助于溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断。
24.该患者肠镜结果显示：
直肠至肝曲黏膜明显充血、水肿，多发性浅溃疡，黏膜质脆，触之易出血。
结肠镜下黏膜活检见弥漫性慢性炎症细胞浸润。
大便潜血（+++），RBC10个/HP，WBC15个/HP。
3次便细菌培养阴性。
外周血WBC11×109/L，Hb98g/L；血p-ANCA（+）。
血沉32mm/h。
该患者目前最可能的诊断为
A.克罗恩病
B.肠易激综合征
C.大肠癌
D.细菌性痢疾
E.溃疡性结肠炎
F.缺血性结肠炎
答案：
E
[解答]患者慢性腹泻，粪便为黏液脓血便，大便潜血：
（+++），RBC10个/HP，WBC15个/HP。
3次便细菌培养阴性。
肠镜结果显示：
直肠至肝曲黏膜明显充血、水肿，多发性浅溃疡，黏膜质脆，触之易出血。
结肠镜下黏膜活检见弥漫性慢性炎症细胞浸润。
血p-ANCA（+）。
综合以上病史及检查最可能的诊断为溃疡性结肠炎。
25.对于该患者目前治疗上可给予的是
A．禁食水
B．手术治疗
C．抗生素治疗
D．水杨酸铋剂口服止泻
E．5-氨基水杨酸
F．药物灌肠治疗
G．心理治疗
H．低分子肝素
I．糖皮质激素
J．放疗
K．化疗
答案：
CDEFI
[解答]该患者病情为活动期，给予半流质饮食，同时静脉营养支持。
患者腹泻次数大于每日6次，血沉大于30mm/h，血红蛋白小于100g/L，为重型，需给予糖皮质激素治疗，可口服及静脉注射。
同时应用氨基水杨酸制剂。
病变累及直肠、乙状结肠可行灌肠治疗，灌肠药物通常可应用5-氨基水杨酸、地塞米松、锡类散、庆大霉素、云南白药等。
患者血白细胞明显增高提示合并感染，予抗生素治疗，及对症止泻治疗。
对于内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情，但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者才可考虑手术治疗。
26.对于该患者应用药物需慎重的是
A．头孢菌素B．鸦片酊
C．甲硝唑D．复方地芬诺酯
E．阿托品F．洛哌丁胺
G．布桂嗪H．地衣芽胞杆菌
I．氯化钾
答案：
BDEF
[解答]对于溃疡性结肠炎患者，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺或阿片酊宜慎重，重症患者使用有诱发中毒性巨结肠的危险。
[案例]女性患者，32岁。
腹痛、低热、消瘦、腹泻3年，近1个月加重。
右下腹痛较明显，有时可出现上腹及脐周痛，自觉进餐后可诱发腹痛及便意。
查体：
右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛。
27.该患者可能的诊断为
A.肠结核
B.溃疡性结肠炎
C.克罗恩病
D.结肠癌
E.肠易激综合征
F.肠梗阻
答案：
ACD
[解答]患者青年女性，腹痛腹泻3年病史，有低热、消瘦等全身表现，因此应注意有无肠结核可能，此外克罗恩病也可以表现为反复的腹泻以及腹部包块形成，右半结肠癌时可以无明显便血等表现，多以贫血、消瘦等全身症状或查体发现腹部包块为主，患者虽较年轻，但也应警惕有无肿瘤的可能。
溃疡性结肠炎多以左下腹为主，且主要的临床表现为腹痛及黏液脓血，暂不考虑；结合患者病史可以排除肠梗阻诊断；肠易激综合征多无消瘦等全身症状以及腹部包块等表现，因此也排除。
28.下一步应进行的检查是
A.PPD试验
B.肠镜
C.便培养
D.肺CT
E.红细胞沉降率
F.肺功能检查
G.便常规+潜血
答案：
ABCDEG
[解答]便常规+潜血有助于明确患者有无潜在的消化道慢性失血，肺CT有助于除外有无肠外结核，PPD有助于观察患者目前有无结核活动，便培养有助于除外有无慢性菌痢的可能，血沉有助于明确患者的病情活动情况，肠镜检查有助于明确病变部位并完成活组织检查；肺功能检查与本患者无关。
29.患者PPD试验强阳性，胸部X线提示左肺上叶模糊斑片影，肠镜检查提示肠腔狭窄，可见横行且边缘呈鼠咬状的溃疡，考虑诊断为肠结核，以下叙述错误的是
A.本病最好发的部位为回盲部
B.病理检查示非干酪样肉芽肿
C.病理检查示干酪样肉芽肿
D.本病均合并肠外结核证据
E.最常见的感染途径为经口感染
F.最常见的感染途径为血行播散
G.该患者易发生肠出血
H.该患者易合并急性肠穿孔
答案：
BDFGH
[解答]肠结核最常见的感染途径为经口感染，好发回盲部，考虑与含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核分枝杆菌有机会和肠黏膜密切接触，增加了肠黏膜的感染机会；且回盲部有丰富的淋巴组织，而结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织。
在慢性进展过程中病变肠段与周围组织粘连，因此急性穿孔少见；且易形成闭塞性动脉内膜炎，因此肠出血也少见。
并非所有患者均合并肠外结核。
病理检查提示干酪样肉芽肿。
30.以下属于肠结核分型的是
A.溃疡型
B.增生型
C.渗出型
D.粘连型
E.干酪型
F.未定型
答案：
AB
[解答]肠结核的分型主要是溃疡型、增生型以及混合型。
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