胆道疾病授课new.ppt

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郧阳医学院附属太和医院肝胆移植外科江斌,胆道疾病BiliaryDisease,肝内胆道系统,胆道解剖,肝内胆管模式图,肝内胆管组织学,毛细胆管-小叶间胆管-肝段胆管-肝叶胆管-左右肝管,ANATOMY,IntrahepaticBiliaryTract,毛细胆管,小叶间胆管,肝段胆管,肝叶胆管,左右肝管,三级二级一级,AnatomyoftheBiliarySystemanditsRelationshiptoSurroundingStructures,左右肝管Theleftandrighthepaticducts左：

2.5-4cm,右：

1-3cm肝总管Thecommonhepaticduct长：

2-4cm,直径：

0.4-0.6cm副肝管：

胆总管（Thecommonbileduct）长：

7-9cm，直径：

0.6-0.8cm，1cm病理分段：

十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段,胆管、门静脉和肝动脉的关系,胆总管直径0.6-0.8cm,胆囊管.肝总管.肝下缘胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过极易发生误伤的区域,胆囊三角（Calot三角）,Calot三角,胆道解剖,四部分：

底、体、颈、胆囊管大小：

83cm容积：

4060ml血供：

胆囊动脉胆囊壁：

浆膜层肌纤维层粘膜层,底,颈,体,Hartmann袋,胆管的血供（9.10.11.12）,胆道生理,胆汁:

由肝细胞、毛细胆管分泌正常8001200ml/dPH:

6.0-8.8,胆汁成分：

97水，结合胆汁酸，卵磷脂，胆固醇，结合胆红素，钾，钠等三种主要脂类物质：

胆汁酸、胆固醇、磷脂,胆道生理,胆汁的功能：

乳化脂肪，促进脂溶性维生素吸收，抑制肠内细菌生长，刺激肠道蠕动，中和胃酸胆汁酸肠肝循环,肠肝循环,胆囊的功能：

浓缩储存胆汁分泌胆汁排出胆汁,胆囊胆管的流体力学,Physiologicalfunctionofbileduct-regulationofbiledischarge,1.18kPa,0.98kPa,3.83kPa,0.79kPa,1.18kPa,解剖生理概要重点内容,胆管、门静脉和肝动脉的关系胆总管:

直径：

0.6-0.8cm，1cm病理TriangleofCalot（Calot三角）胆汁的功能：

胆道疾病的特殊检查,主要方法,超声诊断X线检查CTMRI、MRCPPTC、PTCDERCP胆道内闪烁成像胆道镜检查,胆道特殊检查-US,无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上,胆道特殊检查-US,判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,胆道特殊检查-US,空腹8小时以上，前一天晚餐宜清谈饮食宜在钡餐检查以前或后三天进行宜在内镜检查前进行肠道气体过多，检查前可用缓泻剂或灌肠,胆道特殊检查X线检查,腹部平片,胆道特殊检查X线检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,胆道特殊检查X线检查,口服胆囊造影,适应证：

禁忌证：

急性胆囊炎，严重肝损准备：

前2天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚忌脂饮食，禁服泻药前晚8时起服药当日禁早餐，排便服药后12、14小时摄片脂肪餐后30-60分钟摄片,胆道特殊检查X线检查,静脉胆道造影,适应证：

禁忌证：

碘过敏、急性胆囊炎，严重肝损、甲亢准备：

前2天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚服缓泻药，当日禁早餐检查前做碘过敏试验30%胆影葡胺20ml静脉注射注药后20、40、60、120分钟摄片脂肪餐后30-60分钟摄片,胆道特殊检查,术中造影IntraoperativeCholangiography,胆道特殊检查,术后造影PostoperativeCholangiography,经皮肝穿刺胆管造影术（PTC,PercutaneousTranshepaticCholangiography）经皮肝穿刺胆管造影引流术（PTCD,PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage）,胆道特殊检查-PTC,CT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度,胆道特殊检查-PTC,胆道特殊检查-PTC,适应证术前准备：

检查凝血功能，注射维生素K1碘和普鲁卡因过敏试验前晚用缓泻剂，术晨禁食避免深呼吸术后平卧，观察血压、脉搏、引流管色泽、引流量观察腹部情况，注意有无发生胆漏、出血、感染,ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopicretrogradecholangiopancreatography,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查ERCP,胆道特殊检查,适应证术前准备：

了解腹部手术史，禁食注射镇静解痉剂，碘过敏试验术后平卧，观察血压、脉搏、鼻胆管色泽、引流量观察腹部情况，注意有无腹痛、发热、消化道出血次日测定血尿淀粉酶,ercp,胆道特殊检查-ERCP,壶腹部结石嵌顿,针状刀拉式刀切开取石,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查-ERCP,胆道特殊检查-ERCP,术中胆道镜术后胆道镜,胆道特殊检查-胆道镜（choledochoscopy）,直视胆管内真实面貌,胆道特殊检查-胆道镜技术,胆道特殊检查CT、MRCP,胆道特殊检查核素扫描Biliaryscintigraphy,99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像,先天性寄生虫结石、炎症肿瘤自身免疫性疾病损伤（医源性、创伤性）,胆道疾病,分型,三联症：

腹痛、腹部包块、黄疸,先天性胆管扩张症,胆道蛔虫病BiliaryAscariasis,临床表现：

腹疼：

症状重而体征较轻是本病之特点；合并胆道感染时出现寒战，高热及黄疸影像学检查：

B超,ERCP实验室检查：

WBC轻度升高，嗜酸性粒细胞增多，大便蛔虫卵（+）,诊断典型的临床表现，B超，ERCP可明确诊断治疗一般治疗：

解痉、镇痛、利胆、驱虫、抗感染。

手术治疗：

内窥镜治疗：

BiliaryAscariasis,Treatment手术治疗手术指征积极治疗3-5天无缓解蛔虫较多或合并结石进入胆囊合并严重并发症手术方式：

CBD切开取虫+T管引流,胆石症（Cholelithiasis）与胆道感染,胆石症（Cholelithiasis）,胆囊结石（Gallstone）胆管结石胆总管结石（CommonBileDuctStone）肝内胆管结石（IntrahepaticDuctStone）,胆结石分类（ClassificationofGallstone）,胆固醇结石（CholesterolStone）胆色素结石（BilirubinStone）混合结石（MixedStone）,傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）,放射形石胆固醇96%放射年轮石胆固醇80%岩层形石胆固醇70%无定型石胆色素40%沙层石胆色素60%泥沙石胆色素80%黑色石复合石,胆固醇结石形成机制,胆固醇过饱和,成核缺陷,胆囊收缩障碍,感染及水解作用钙离子作用,胆色素结石形成机制,五十年代以前胆色素胆管结石为主（50%）第一次全国调查（19831985）胆色素胆管结石（36.2%）胆固醇胆囊结石（52.8%）胆囊结石:

胆管结石1.5:

1,我国胆石病发病情况,第二次全国调查1992.11992.12胆色素胆管结石10.8%（下降25.4%）胆囊结石80%（上升27.1%）,我国胆石病发病情况,胆囊结石：

胆管结石7.36:

1,原因：

饮食条件改善脂肪、糖、蛋白质增加卫生条件改善蛔虫感染减少营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理,胆囊结石Cholecystolithiasis、Gallstone,结石性质发病年龄、性别（4F:

Forty,Female,Fatty,Fertility）发病机制：

胆汁胆固醇过饱和促成核因子：

均相成核、异相成核胆囊功能,胆囊结石Cholecystolithiasis、Gallstone,Clinicalpresentations：

静止性结石（silentstone,asymptomatic）有症状性结石胃肠道症状胆绞痛Mirrizisyndrome胆囊积液其他：

继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。

胆囊结石Cholecystolithiasis、Gallstone,Diagnosis病史体征影像学确诊:

首选BUS诊断率96%以上强回声光团+声影+移动性.CT、MRI、胆囊造影,胆囊结石Cholecystolithiasis、Gallstone,Treatment首选胆囊切除指征：

有症状、有并发症无症状者，可观察，其手术指征为：

胆囊无功能、结石较大、瓷化胆囊、老年人心肺功能不良、合并糖尿病,胆囊结石Cholecystolithiasis、Gallstone,Treatment手术方法开腹手术（OpenCholecystectomy）腹腔镜手术（Laparoscopiccholecystectomy）胆管探查指征术前术中发现胆管结石或其他病变有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现胆管扩张1.0cm非手术治疗：

碎石、溶石、排石。

胆囊切除（Cholecystectomy）剖腹胆囊切除（OpenCholecystectomy）腹腔镜胆囊切除（LaparoscopicCholecystectomy）胆囊造瘘（Cholecystostomy）,治疗,腹腔镜胆囊切除术,胆囊造瘘（Cholecystostomy）病情危重不能耐受手术胆囊炎症严重，解剖不清,治疗,胆囊造瘘术（Cholecystostomy）,治疗,胆管结石Choledocholithiasis,原发性：

胆色素或混合性结石继发性：

胆固醇结石肝外胆管结石：

CBD远端肝内胆管结石：

左外叶、右后叶多见,肝外胆管结石,Pathology：

梗阻+感染胆管梗阻：

不全性、完全性近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞继发感染：

组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎,肝外胆管结石,ClinicalpresentationsCharcot三联症（ClinicaltriadofCharcot）腹痛：

部位、性质寒战高热：

黄疸：

间歇性、波动性影响因素：

梗阻程度、感染、有无胆囊体征：

胆囊肿大、腹膜刺激征,肝外胆管结石,Labexaminations：

WBC、Bilirubin、SGPT、AKPRadiologyFindings：

BUS首选CT、MRIPTCERCP,肝外胆管结石,DiagnosisCharcot三联症+影像学检查Differentiation壶腹癌和胰头癌肾绞痛肠绞痛,肝外胆管结石,Management手术治疗为主手术原则取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流,肝外胆管结石-手术方法,CBD切开取石+T管引流术适应症：

胆管无狭窄术中检查：

造影、BUS、胆道镜术后注意事项妥善固定引流通畅拔管指征：

时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验,T型管、Y型管,T管拔管指征：

时间在2周左右；胆管与十二指肠完全通畅，包括：

胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常；血清胆红质趋向正常；抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。

肝外胆管结石-手术方法,胆肠吻合术适应症：

CBD扩张、远端狭窄、泥沙样结石不易取尽Roux-en-Y吻合术（+抗返流措施）CBD十二指肠吻合术,肝外胆管结石-手术方法,Oddi括约肌成型术：

经内镜下括约肌切开取石术：

肝内胆管结石Hepatolithiasis,Etiology感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫Pathology部位：

左叶、右后叶多见肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张胆管炎：

慢性增生、肉芽肿、化脓性肝胆管癌,我国内地发病率高左肝外叶、右肝后叶为主症状不典型肝区胀痛黄疸不明显肝不对称肿大叩痛,肝内胆管结石,肝内胆管结石Hepatolithiasis,Clinicalpresentations合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适AOSC、黄疸不显胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、胆管癌,肝内胆管结石Hepatolithiasis,DiagnosisBUSCTPTC特征狭窄、扩张、结石影部分胆管不显影,肝内胆管结石Hepatolithiasis,Management：

手术为主原则：

取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流高位胆管切开及取石术胆肠内引流术肝叶切除术中西结合治疗残石的处理：

胆道镜、激光、微爆破、溶石,本节重点内容,胆石分类及部位胆囊结石的临床表现、典型表现胆囊结石手术指征及胆总管探查指征肝外胆管结石的典型表现：

Charcot三联症肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症T型管的观察及拔除指征。

急性胆囊炎（AcuteCholecystitis）,病因：

女性肥胖40岁,3F,病理机制,结石阻塞胆囊管细菌滋生胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧静脉、淋巴回流受阻胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽、穿孔,临床表现,右上腹疼痛向右肩背部放射恶心、呕吐、发热无黄疸,临床表现,右上腹压痛腹膜刺激征：

压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊,AcuteCalculousCholecystitis,Diagnosisanddifferentiation胃十二指肠穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿结肠肝曲癌右侧肺炎、胸膜炎,血常规：

WBC、中性粒细胞增高尿常规：

肝功能：

胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片胆囊造影B超：

最主要检查手段CTMRI,辅助诊断,腹部平片,辅助诊断,胆囊造影,辅助诊断,CTscan,辅助诊断,MRI,治疗,非手术治疗：

禁食，纠正水电解质平衡，广谱抗菌素，解痉止疼，全身支持。

手术治疗：

胆囊切除术。

适应证：

1发病时间在3天以内；2非手术治疗无效；3出现合并症者,慢性胆囊炎,粘膜萎缩纤维组织增生慢性炎细胞浸润,急性梗阻性化脓性胆管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC,急性化脓性胆管炎AcuteSuppurativeCholangitis,急性胆管炎（AcuteCholangitis）,病理机制结石阻塞胆管胆管内高压+细菌感染急性胆管炎严重时急性阻塞性化脓性胆管炎AOSC（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis）,急性胆管炎Charcot三联症腹痛寒颤发热黄疸急性阻塞性胆管炎Reynold五联症Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后AOSC死亡率（4.543.5%）,临床表现,临床表现:

起病急、发展迅速、重者短期内死亡，腹痛:

应病因不同而异寒战高热:

为本病特点黄疸:

随病程长短及胆道梗阻程度而异胆总管梗阻型肝内梗阻型低血压：

精神症状：

血常规：

WBC、中性粒细胞增高尿常规：

尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：

SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：

胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影（PTC）内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）,辅助诊断,急症处理抗休克解除梗阻外引流手术力求简单有效或鼻胆管引流、内支架引流,治疗,根本治疗清除结石解除狭窄建立通畅引流T管外引流胆肠Roux-en-Y吻合术,治疗,治疗,胆道疾病及胆道手术常见并发症,胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆管损伤,胆道恶性肿瘤（BiliaryTractCancer）,胆囊癌（GallbladerCancer）胆管癌（BileDuctCancer）,胆道恶性肿瘤（BiliaryTractCancer）,胆囊癌GallbladerCarcinoma,发病率恶性肿瘤0.36%消化道肿瘤第六位次于胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌2/3男：

女1:

2,胆石因素炎症因素良性肿瘤恶变,病因,临床表现,无典型症状高龄女性60岁长期胆囊炎病史发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸,B超、CT可发现，比临床诊断要早预后差80%年内死亡,CTscan,ERCP,MRCP,Nevin分期：

I粘膜内原位癌II侵犯粘膜和肌层III侵犯胆囊壁全层IV侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V侵及肝和/或其它脏器,根治手术胆囊切除术胆囊切除+区域淋巴结清扫联合肝部分切除术联合肝外胆管部分切除术,治疗,范围左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位上段癌左右肝管及肝总管中段癌胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌胰腺段胆总管,胆管癌（CarcinomaofTheBileDuct）,与胆石关系胆管癌伴结石2030%与某些疾病常共存慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染伤寒病带菌者,病因,进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断B超CTERCPPTC,临床表现,ClinicalPresentation,Physicalexamination.,Labexaminations,AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA125、CEA升高BUS、CT、MRI、PTC、ERCP,B超,CT,CT,MRCP,根治手术上段癌肿瘤切除胆管空肠Roux-Y吻合下段癌胰十二指肠切除（Child）姑息切除以减黄减压为主内镜治疗（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合,治疗,胆管癌根治术,恶性胆道梗阻的内镜治疗,直接使胆管系统清晰显像，指导外科手术术前内镜置管引流-改善肝功能，为手术创造条件内镜置入胆道支架治疗晚期病灶不能切除合并有严重的心肺功能障碍高龄不能耐受手术,解除胆道梗阻改善肝功能及全身情况为后续的放化治疗创造条件提高患者的生活质量和生存时间,疗效与外科内引流手术相当引流后黄疸复发机会较多,胆管癌的内镜治疗胆道塑料内支架放置术,胆管癌的内镜治疗胆道金属内支架放置术,胆管癌的内镜治疗胆道金属内支架放置术,恶性胆道梗阻的内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术,胆道疾病的诊断和治疗DiagnosisandTreatmentofBiliaryTractDiseases,小结ConclusionRemarks,1.胆道疾病的影像学诊断ImagingDiagnosisofBiliaryTractDiseases,非侵袭性Non-invasiveUS、CT、MRI、MRCPCholescintiography侵袭性InvasiveEUS、ERCP、PTC,2.如何正确诊断胆道疾病？

Howtodiagnosisbiliarytractdiseasesaccurately？

病史采集historytaking体格检查physicalexamination影像检查imagingexamination实验室检查laboratoryexamination,胆囊切除术openVslaparoscopic胆总管探查术胆肠内引流术肝叶切除术肝脏移植术内镜手术,3.胆道疾病的手术治疗Surgicaltreatmentofbiliarytractdiseases,急性期Acutestage控制感染Controlofinfection引流Drainageofbiliaryobstruction缓解期Convalescentstage确切治疗Definitetreatment姑息治疗Palliativetreatment,.胆道疾病的分期处理Stagedmanagementofbiliarytractdiseases,ERCPorMRCP?

OpenorLC?

胆囊结石合并胆总管结石胆切胆总官探查orLC+EST恶性胆道梗阻Stentorsurgery.,5.胆道疾病诊疗的未来问题Futureproblemsindiagnosisandtreatmentofbiliarytractdiseases,PresentationA50-year-oldwomanpresentedtotheemergencyroomwithrightupperquadrant（RUQ）pain,nauseaandvomitingaftereatingfriedchickenfordinner.Onphysicalexamination,shehadatemperatureof38degreesCelsiusandmoderateRUQtenderness.Herwhitebloodcellcount（WBC）was15K/ml.,ImagingFindings,AbdominalUltrasonographyAbdominalultrasounddemonstratesagallstonelodgedwithinthecysticduct,ImagingFindings,AbdominalUltrasonographyThereisthickeningofthegallbladderwall,measuring5.3mm.,ImagingFindings,AbdominalUltrasonographyAsmallamountofpericholecysticfluidispresent,ImagingFindings,AbdominalUltrasonographyThecommonbileductisnotdilated,Diagnosis?

AcuteCholecystitis,Treatment?

病例2,女性，40岁，反复右上腹疼痛10年，再发伴发热、黄疸1天住院，10年来进食油腻后右上腹疼痛，放射至右肩，有时夜间发作，1天前再发不能缓解，出现发热，眼黄、尿黄，抗炎输液不能好转，幼时常有上腹钻顶样绞痛，体检：

神志淡漠，体温39C，P126次/分，BP90/70mmHg，巩膜黄染，腹膨隆，右上腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛阳性。

诊断鉴别诊断进一步检查治疗原则治疗,思考题,胆道疾病的特殊检查方法有哪些？

何谓Charcot三联征？

急性胆囊炎的诊断要点有哪些？

肝内外胆管结石的治疗原则？

AOSC的临床表现和外科处理原则?