外科病程记录簿普通外科查房Word下载.docx
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（普通外科）查房
2012-05-1110:
00科主任查房记录
主任医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：
次/分Bp:
120/80mmhg,发育正常，神情语明。
双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。
胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。
无反跳痛，无肌紧张。
根据患者病史及体征主任明确诊断：
，向患者家属交代病情。
住院医师：
主治医查房记录（普通外科）
2012-05-1208:
30主治医查房记录
主治医师查房看病人询问病情基本同前。
患者以“”为主诉入院查体：
36.0℃P:
72次/分:
18次/分Bp:
120/80mmhg，神情语明，浅表淋巴无肿大。
心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
根据患者病史及体征主治医明确诊断：
同意目前治疗方案。
2012-05-1311:
00术前讨论记录
讨论时间：
2012-05-1308:
30
讨论地点：
外科医生办公室
主持人：
参加人员：
主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师
讨论内容：
，男/女，周岁，以“”为主诉入院。
生命体征平稳，神志清楚。
心肺理诊未见异常。
术前诊断：
。
相关辅助检查无明显手术禁忌。
术前准备充分，手术方式拟定。
主任医师：
同意以上医师意见，患者术前检查充分，。
大家意见一致，决定如下：
患者诊断明确，术前准备充分，有手术指征，无手术禁忌，根据讨论意见行术，并根据术中发现的情况调整手术方式。
手术安排在月日进行，由医师为手术者。
主任医师/住院医师：
2012-05-1314:
00术前小结
简要病情：
体检：
无反跳痛，无肌紧张。
术前诊断：
手术指征：
术前诊断明确，手术治疗为其主要手段，相关辅助检查无明显手术禁忌，应行手术治疗。
手术方式：
麻醉方式：
注意事项：
已向患者就家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术同意书。
手术定于时间可选进行。
手术者医师已查看患者。
患者一般状况可，腹部未触及包块。
根据病史，体检及辅查结果，支持诊断。
无手术禁忌症，准备手术。
住院医师：
阑尾炎首程：
1、主诉：
右下腹疼痛天，加重天
2、现病史：
患者于天前无明显诱因下出现右下腹疼痛，疼痛为间歇性隐痛，与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，天前疼痛程度有所加重，伴恶心，呕吐次，为胃内容物。
曽至其他医院就诊并抗炎治疗效果不明显，今为求进一步诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。
进来夜眠饮食可二便正常。
3、既往史：
体健。
4、查体：
36.6℃、P:
72次/分、R:
18次/分、BP:
120/80mmHg，发育正常，营养中等。
神情语明，问答合理，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
心界叩诊不大，心率90次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（—）；
，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常。
5、辅助检查：
入院急查血常规：
WBC：
×
109/LRBC：
1012/LHB：
g/LPLT：
×
109/L。
初步诊断：
1、急性阑尾炎。
2、局限性腹膜炎
2、诊断依据：
1、右下腹疼痛天，加重天。
2、查体：
右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（—）；
肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常3、入院急查血常规：
3、鉴别诊断：
1、泌尿系结石：
泌尿系结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。
多有间隙发作的疼痛史。
疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛，可有血尿等。
2、胆囊炎：
主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；
常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。
腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
三、诊疗计划：
1.完善相关检查
2.请上级医师会诊
3急诊手术
阑尾炎病程记录（主任查房）
2012-06-2421:
35主任查房记录及急诊术前小结
查体：
36.5℃P:
18次/分Bp:
120/80mmhg,发育正常，营养中等，消瘦，神情语明，问答合理，步入病房，问答合理。
头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。
心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛（+），反跳痛（+-）及轻度肌紧张（+-），未及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。
肠鸣音稍减弱。
急性阑尾炎—局限性腹膜炎，向患者家属交代病情，拟定急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中可能出现的风险已告知，患者及家属表示理解，签署手术同意书，术前准备，待手术。
术后病程记录阑尾炎
2012-06-2422:
30术后病程记录
今日急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中探查：
腹腔内（有、无）积脓。
阑尾位于盲肠后位，长约cm，直径约cm，与周围组织粘连。
阑尾壁充血、水肿，表面化脓，腔内未触及粪石。
术中顺利，无副损伤，术中出血少许，清点器械及辅料无误后逐层关腹。
术后诊断：
1、急性化脓性阑尾炎--局限性腹膜炎
术后注意事项：
1、生命指征；
2、抗炎对症，观察病情。
阑尾炎手术第一天
2012-06-258:
30主治医查房记录
今晨，患者术后第一天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，未/已排气。
37.1℃P:
120/80mmhg，心肺诊同前。
腹平坦，切口外敷料包扎完好无渗出，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠音正常。
指示：
继续目前治疗，给予流食，观察病情变化，指示已执行。
2012-06-268:
患者术后第二天，查看病人，现患者一般状况尚可，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀，已、未排气。
生命体征平稳，心肺诊同前。
今日换药见切口对合佳无红肿及渗出。
局部轻压痛。
患者今日要求出院，嘱继续抗炎治疗，定期换药拆线，随诊。
胆囊炎首程
腹痛小时
患者于小时前无明显诱因下出现腹痛，疼痛为持续性痛，与体位无关，并放射至两胁及后腰部，休息后疼痛无缓解，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物。
无发热及腹泻。
未行任何治疗，现为求诊治来我院。
进来夜眠饮食可，二便正常。
否认药敏史。
36℃、P:
120/80mmHg。
发育正常，营养中等。
神情语明，问答合理，表情痛苦，平车推入病房，蹲踞体位，查体合作。
5、专科情况：
右上腹区域压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）；
疼痛放射至两胁及后腰部相关部位。
murphy征（+）.未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。
6、辅助检查：
1.肝胆彩超：
胆囊炎。
2.立腹片：
未见异常。
3.血常规：
1.急性胆囊炎---腹膜炎。
诊断依据：
1.腹痛小时2.患者于小时前无明显诱因下出现腹痛，疼痛为持续性痛，与体位无关，并放射至两胁及后腰部，休息后疼痛无缓解，伴恶心，呕吐数次，为胃内容物。
3.1.肝胆彩超：
胆囊炎。
鉴别诊断：
1.完善相关检查。
2.抗炎对症治疗。
胆囊炎的科主任查房记录
2012-07-2514:
30科主任查房记录
主任医师查房看病人，详细询问病史同前。
36.5℃、P:
68次/分、BP:
120/80mmHg，发育正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音。
心音纯，律齐，心率：
68次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：
视诊：
右上腹部明显压痛（+）、反跳痛（+-）及肌紧张（+-）。
Murphy征阳性。
根据患者病史、体征及辅助检查结果，主任明确诊断：
胆囊炎。
局限性腹膜炎。
向患者家属交代病情，完善检查，行抗炎及对症治疗。
主治医查房记录：
2012-07-2608:
00主治医查房记录
主治医查房看病人，患者病情稳定，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气短，二便可.查体：
生命体征平稳，一般状态良好。
腹部平坦，腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。
右上腹部略压痛（+）、无反跳痛（+-）及肌紧张（+-）。
主治医同意目前诊断及治疗方式。
向患者家属交代病情。
静脉曲张首程：
双下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感年，加重个月.
患者于年前无明显诱因发现双侧小腿皮肤蚓状曲张，尤以站立时明显，伴沉重感，左侧为重，无痛，平卧或抬高患肢时，不适及皮肤蚯蚓样突起消失，后于市内某医院诊断‘大隐静脉曲张’为未给予特殊处置。
年来“曲张静脉”呈逐渐增多趋势，尤以劳累或长时间站立为重，近个月，患者病情加重，伴有酸胀感。
未经任何处理，今为求进一步诊治而入院。
病来无发热、头痛、头迷，平素无明显胸闷气短，饮食及睡眠尚可，二便正常。
否认“肝炎、结核、菌痢”等传染病史，否认手术及外伤史，否认高血压病史，否认糖尿病及心脏病病史。
接种疫苗情况不详。
36.0℃、P:
120/80mmHg，一般状态可，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯、律整，心率：
72次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音及附加音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
（左右）小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团，尤以站立时明显。
皮温略高，无麻木感，无皮屑，处可见色素沉着。
检查深静脉瓣膜功能良好，大隐静脉瓣膜功能略差。
双侧深静脉彩超
WBC:
*109/L
心电图：
正常范围心电图。
下肢大隐静脉曲张
1.下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感年，加重个月.
2．双侧深静脉彩超：
双侧股.腘静脉壁略粗糙。
3.小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团，站立时明显。
皮温略高，无麻木感，无皮屑，处可见色素沉着。
原发性深静脉瓣膜功能不全：
大隐静脉瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性，交通静脉瓣膜功能试验阳性。
诊疗计划：
1.二级护理。
2.完善相关检查，
3.择期手术治疗
静脉曲张
2012-08-109:
30主任查房记录
主任医师查房看病人，详细询问病史及查体，同意目前诊断。
有手术指征，无绝对手术禁忌症，依病情需要行手术治疗，因手术本身存在一定的风险，术中术后均有可能出现各种预想不到的意外情况或并发症，甚至危及生命，同时向患者及家属交代病情，其已表示理解并同意手术及签字。
术前小结
姓名性别年龄岁
手术前诊断：
下肢大隐静脉曲张
1.病史：
下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感年，加重个月.
2.查体：
侧小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团，尤以站立时明显。
3.辅助检查：
双侧深静脉彩超：
心电图：
同诊断，未发现绝对手术禁忌征。
拟行手术名称和方式：
下肢大隐静脉高位结扎分段电凝术
拟施麻醉方式：
联合阻滞
可能发生麻醉、心脑血管意外；
尽量减少神经血管副损伤，彻底止血，向家属交代有复发可能，家属表示理解。
2012-08-0211:
50术后病程记录
今日患者急诊在联合阻滞麻醉下行大隐静脉高位结扎分段电凝术。
麻醉满意后患者取仰卧位，术区消毒，铺无菌单，取侧腹股沟韧带下方2CM处与腹股沟韧带平行的斜切口，长约4cm，逐层切开，显露卵圆窝，解剖大隐静脉，各结扎切断大隐静脉外侧分支，游离大隐静脉与股静脉0.5-1CM处结扎并钳夹大隐静脉。
断端双重结扎。
查无活动性出血，逐层缝合。
小腿曲张静脉分别予电凝灼烧血管内膜。
在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下做潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
术后弹力绷带加压包扎。
术中顺利，麻醉效果满意，病人安返病房。
侧大隐静脉曲张
2.抬高患肢；
3、抗炎对症，观察病情。
2012-08-03，7:
00
患者术后第1天，夜间病情尚平稳，自诉切口痛，偶有胃痛，可忍，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，腹不胀，睡眠稍差。
T：
36.0℃，Bp：
120/80mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，切口周围压痛，切口敷料包扎完好，无渗出，足动脉搏动良好，抗炎对症治疗，观察病情变化。
2012-08-04，8:
00主任查房记录
主任查房，患者术后第2天，病情尚平稳，自诉切口略痛，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，腹不胀，睡眠欠佳。
37.0℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音略弱，切口周围压痛，切口敷料包扎完好，无渗出，足动脉搏动良好，主任指示：
抗炎对症治疗，观察病情变化。
科主任：
/住院医师：
2012-08-05，8:
00主治医查房记录
主治医查房，患者术后第3天，病情平稳，自诉切口无明显疼痛，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，腹不胀，睡眠良好。
36.6℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音略弱，给予切口换药，切口周围压痛，无红肿，无渗出，足动脉搏动良好，主治医指示：
继续抗炎对症治疗，观察病情变化。
科主治医：
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