精神科十八项核心制度要点样本.docx

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精神科十八项核心制度要点样本

**精神病医院

医疗质量核心制度基本要点

 时间：

-08-20      大   中   小     来源：

长治日报

　　医疗质量安全核心制度是指在诊断活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要基本性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守一系列制度。

依照《医疗质量管理办法》，结合我院精神卫生专科特点,特制定我院医疗质量安全核心制度共18项。

本要点是我院实行医疗质量安全核心制度基本规定。

　　一、首诊负责制度

（一）定义

　　指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其她医师接诊前,负责该患者全程诊断管理制度。

医疗机构和科室首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本规定

　　1.明确患者在诊断过程中不同阶段责任主体。

　　2.保障患者诊断过程中诊断服务持续性。

　　3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。

　　4.非本医疗机构诊断科目范畴内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前去相应医疗机构就诊。

　　二、三级查房制度

（一）定义

　　指患者住院期间,由不同级别医师以查房形式实行患者评估、制定与调节诊断方案、观测诊断效果等医疗活动制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构实行科主任领导下三个不同级别医师查房制度。

三个不同级别医师可以涉及但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

　　2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任工作原则。

　　3.医疗机构应当明确各级医师医疗决策和实行权限。

　　4.医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高档别医师每周至少查房2次,中间级别医师每周至少查房3次。

术者必要亲自在术前和术后24小时内查房。

　　5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

　　6.开展护理、药师查房可参照上述规定执行。

　　三、会诊制度

（一）定义

　　会诊是指出于诊断需要,由本科室以外或本机构以外医务人员协助提出诊断意见或提供诊断服务活动。

规范会诊行为制度称为会诊制度。

（二）基本规定

　　1.按会诊范畴,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。

机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

　　2.按病情紧急限度,会诊分为急会诊和普通会诊。

机构内急会诊应当在会诊祈求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完毕。

　　3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊详细流程。

　　4.原则上,会诊祈求人员应当陪伴完毕会诊,会诊状况应当在会诊单中记录。

会诊意见处置状况应当在病程中记录。

　　5.前去或邀请机构外会诊,应当严格遵循国家关于规定执行。

　　四、分级护理制度

（一）定义

　　指医护人员依照住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构应当按照国家分级护理管理有关指引原则和护理服务工作原则,制定本机构分级护理制度。

　　2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

　　3.医护人员应当依照患者病情和（或）自理能力变化动态调节护理级别。

　　4.患者护理级别应当明确标记。

　　五、值班和交接班制度

（一）定义

　　指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊断过程持续性制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,涉及临床、医技、护理部门以及提供诊断支持后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运营。

　　2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件医院可以在医院总值班外,单独设立医疗总值班和护理总值班。

总值班人员需接受相应培训并经考核合格。

　　3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊断有关所有岗位和时间。

　　4.当值医务人员中必要有本机构执业医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。

当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定地点休息。

　　5.各级值班人员应当保证通讯畅通。

　　6.四级手术患者手术当天和急危重患者必要床旁交班。

　　7.值班期间所有诊断活动必要及时记入病历。

　　8.交接班内容应当专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认。

　　六、疑难病例讨论制度

（一）定义

　　指为尽早明确诊断或完善诊断方案,对诊断或治疗存在疑难问题病例进行讨论制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例范畴,涉及但不限于浮现如下情形患者:

没有明确诊断或诊断方案难以拟定、疾病在应有明确疗效周期内未能达到预期疗效、非筹划再次住院和非筹划再次手术、浮现也许危及生命或导致器官功能严重损害并发症等。

　　2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。

讨论原则上应由科主任主持,全科人员参加。

必要时邀请有关科室人员或机构外人员参加。

　　3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录格式和模板。

讨论内容应专册记录,主持人需审核并签字。

讨论结论应当记入病历。

　　4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具备主治及以上专业技术职务任职资格。

　　七、急危重患者急救制度

（一）定义

　　指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行急救并对急救流程进行规范制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者范畴,涉及但不限于浮现如下情形患者:

病情危重,不及时处置也许存在危及生命或浮现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。

　　2.医疗机构应当建立急救资源配备与紧急调配机制,保证各单元急救设备和药物可用。

建立绿色通道机制,保证急危重患者优先救治。

医疗机构应当为非本机构诊断范畴内急危重患者转诊提供必要协助。

　　3.临床科室急危重患者急救,由现场级别和年资最高医师主持。

紧急状况下医务人员参加或主持急危重患者急救,不受其执业范畴限制。

　　4.急救完毕后6小时内应当将急救记录记入病历,记录时间应详细到分钟,主持急救人员应当审核并签字。

　　八、死亡病例讨论制度

（一）定义

　　指为全面梳理诊断过程、总结和积累诊断经验、不断提高诊断服务水平,对医疗机构内死亡病例死亡因素、死亡诊断、诊断过程等进行讨论制度。

（二）基本规定

　　1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完毕。

尸检病例在尸检报告出具后1周内必要再次讨论。

　　2.死亡病例讨论应当在全科范畴内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部门和有关科室参加。

　　3.死亡病例讨论状况应当按照本机构统一制定模板进行专册记录,由主持人审核并签字。

死亡病例讨论成果应当记入病历。

　　4.医疗机构应当及时对所有死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。

　　九、核对制度

（一）定义

　　指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药物等进行复核核对制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构核对制度应当涵盖患者身份辨认、临床诊断行为、设备设施运营和医疗环境安全等有关方面。

　　2.每项医疗行为都必要核对患者身份。

应当至少使用两种身份核对方式,禁止将床号作为身份核对标记。

为无名患者进行诊断活动时,须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时,仍需口语化核对。

3.医疗器械、设施、药物、标本等核对规定按照国家关于规定和原则执行。

十、新技术和新项目准入制度

（一）定义

　　指为保障患者安全,对于本医疗机构初次开展临床应用医疗技术或诊断办法实行论证、审核、质控、评估全流程规范管理制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构拟开展新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适当、可以进行临床应用技术和项目。

　　2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊断项目临床应用清单并定期更新。

　　3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目必要通过本机构有关技术管理委员会和医学伦理委员会审核批准后,方可开展临床应用。

　　4.新技术和新项目临床应用前,要充分论证也许存在安全隐患或技术风险,并制定相应预案。

　　5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用专业人员范畴,并加强新技术和新项目质量控制工作。

　　6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实行全程追踪管理和动态评估。

　　7.医疗机构开展临床研究新技术和新项目按照国家关于规定执行。

十一、危急值报告制度

（一）定义

　　指对提示患者处在生命危急状态检查、检查成果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告详细管理流程和记录规范,保证危急值信息精确,传递及时,信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

　　2.医疗机构应当制定也许危及患者生命各项检查、检查成果危急值清单并定期调节。

　　3.浮现危急值时,出具检查、检查成果报告部门报出前,应当双人核对并签字确认,夜间或紧急状况下可单人双次核对。

对于需要及时重复检查、检查项目,应当及时复检并核对。

　　4.外送检查标本或检查项目存在危急值项目,医院应当和有关机构协商危急值告知方式,并建立可追溯危急值报告流程,保证临床科室或患方可以及时接受危急值。

　　5.临床科室任何接受到危急值信息人员应当精确记录、复读、确认危急值成果,并及时告知有关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板,保证危急值信息报告全流程人员、时间、内容等核心要素可追溯。

十二、病历管理制度

（一）定义

　　指为精确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书书写、质控、保存、使用等环节进行管理制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格贯彻国家病历书写、管理和应用有关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

　　2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、精确、及时、完整、规范,并明确病历书写格式、内容和时限。

　　3.实行电子病历医疗机构,应当建立电子病历建立、记录、修改、使用、存储、传播、质控、安全级别保护等管理制度。

　　4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。

　　5.勉励履行病历无纸化。

十三、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

　　指依照抗菌药物安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,对抗菌药物临床应用进行分级管理制度。

（二）基本规定

　　1.依照抗菌药物安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

　　2.医疗机构应当严格按照关于规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调节。

　　3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库,按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

　　4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则,建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价管理制度和详细操作流程。

十四、临床用血审核制度

（一）定义

　　指在临床用血全过程中,对与临床用血有关各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构应当严格贯彻国家关于医疗机构临床用血关于规定,设立临床用血管理委员会或工作组,制定本机构血液预订、接受、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度,完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和详细流程。

　　2.临床用血审核涉及但不限于用血申请、输血治疗知情批准、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观测和输血后管理等环节,并全程记录,保障信息可追溯,健全临床合理用血评估与成果应用制度、输血不良反映监测和处置流程。

　　3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程,保障急救治疗需要。

十五、信息安全管理制度

（一）定义

　　指医疗机构按照信息安全管理有关法律法规和技术原则规定,对医疗机构患者诊断信息收集、存储、使用、传播、解决、发布等进行全流程系统性保障制度。

（二）基本规定

　　1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊断信息管理全流程制度和技术保障体系,完善组织架构,明确管理部门,贯彻信息安全级别保护等关于规定。

　　2.医疗机构重要负责人是医疗机构患者诊断信息安全管理第一负责人。

　　3.医疗机构应当建立患者诊断信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。

　　4.医疗机构应当保证明现本机构患者诊断信息管理全流程安全性、真实性、持续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

　　5.医疗机构应当建立患者诊断信息保护制度,使用患者诊断信息应当遵循合法、依规、合法、必要原则,不得出售或擅自向她人或其她机构提供患者诊断信息。

　　6.医疗机构应当建立员工授权管理制度,明确员工患者诊断信息使用权限和有关责任。

医疗机构应当为员工使用患者诊断信息提供便利和安全保障,因个人授权信息保管不当导致不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提高患者诊断信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。

定期开展患者诊断信息安全自查工作,建立患者诊断信息系统安全事故责任管理、追溯机制。

在发生或者也许发生患者诊断信息泄露、毁损、丢失状况时,应当及时采用补救办法,按照规定向关于部门报告。

十六、严重精神障碍管理制度

（一）定义

指精神卫生医疗机构对患有严重精神障碍患者管理治疗制度。

（二）基本规定

1.提供各类精神障碍诊断、治疗、联系会诊等诊断服务。

及

时向上级精神卫生医疗机构转诊疑难重症和病情不稳定患者，对符合出院条件患者及时办理出院并将患者信息转回社区。

2.对本机构门诊和出院确诊六种严重精神障碍患者（精神

分裂症、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）和符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形患者有关信息录入信息系统。

3.对基层医疗卫生机构开展对口帮扶，提供随访技术指引。

指引

基层开展患者应急处置，承担应急医疗处置任务。

4.开展院内康复并对社区康复提供技术指引。

5.在精神卫生健康教诲中提供专业技术支持。

十七、约束性保护制度

（一）定义

指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情特殊状况，对其紧急实行一种强制性最大限度限制其行为活动医疗保护办法并对保护流程进行规范制度。

（二）基本规定

1.约束性保护实行必要严格遵守《中华人民共和国精神卫生法》第三章第四十条规定：

精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害她人安全、扰乱医疗秩序行为，医疗机构及其医务人员在没有其她可代替办法状况下，可以实行约束、隔离等保护性医疗办法。

实行保护性医疗办法应当遵循诊断原则和治疗规范，并在实行后告知患者监护人。

2.禁止运用约束、隔离等保护性医疗办法惩罚精神障碍患者。

3.如约束超过4小时，医生应对患者进行再次评估，判断患者与否符合解除约束性保护原则，如不符合，应再次下医嘱，并在病程记录中详细描述。

护士每2小时对实行约束性保护患者进行生命体征评估，并记录在《约束病人观测登记表》中。

十八、无抽搐电休克治疗（MECT）治疗有关制度

（一）定义

指医疗机构依照患者病情诊断实行MECT治疗制度。

（三）基本规定

1.无抽搐治疗在院长领导下开展工作。

由业务院长及医务科

统一领导，治疗室主任详细指引下，无抽搐治疗室全体医护人员实行详细治疗工作。

3.无抽搐治疗全体医护人员应严格遵守治疗室一切规章制度。

4.各类人员应紧记并认真履行各自岗位职责，认真精确填写各类表格和文书资料。

严格依法管理精神药物、麻醉药物、急救药物和各类医疗设备。

5.无抽搐治疗全体医务人员要团结合伙，密切配合，保证无电抽搐治疗成功和安全。

如遇病人病情发生变化甚至危及生命时，要及时组织急救并急请关于科室会诊，必要时应及时向医务科或院领导报告

6.无抽搐治疗室负责人应定期或随时向上级主管部门甚至院领导反映工作中存在问题并提出意见建议。