医院感染十八项核心制度样本.docx

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医院感染十八项核心制度样本

医院感染管理核心制度

一、医院感染组织建设及其责任制................................1

二、医院感染培训制度..........................................2

三、医院感染病例监测、报告与控制制度..........................3

四、医院感染暴发及突发事件监测、上报和控制制度..............4

五、抗菌药物合理应用管理制度..................................6

六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度............8

七、医院消毒隔离制度.........................................10

八、消毒药械管理制度.........................................11

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度...........................12

十、手卫生管理制度...........................................14

十一、无菌技术操作规范.......................................15

十二、生物安全管理制度.......................................16

十三、医疗废物管理制度.......................................17

十四、医务人员职业卫生防护制度...............................18

十五、医院感染质量控制与考核制度.............................19

十六、多重耐药菌医院感染防止与控制制度.......................20

十七、重点部门医院感染防止与控制制度.........................22

（1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度........................22

（2）产房消毒隔离制度....................................22

（3）手术室消毒隔离制度..................................23

（4）新生儿病房消毒隔离制度..............................24

（5）重症监护室消毒隔离制度..............................26

（6）血液净化室消毒隔离制度..............................27

（7）CSSD消毒隔离制度...................................29

（8）口腔科消毒隔离制度..................................30

（9）内镜室消毒隔离制度..................................31

（10）导管室消毒隔离制度.................................32

（11）检查科医院感染管理...............................33

十八、重点部位医院感染防止与控制制度.........................34

（1）下呼吸道感染防止和控制制度..........................34

（2）泌尿道感染防止和控制制度............................35

（3）手术部位感染防止和控制制度..........................35

（4）胃肠道感染防止和控制制度............................36

（5）皮肤软组织感染防止控制制度..........................37

医院感染组织建设及责任制度

一、建立健全医院感染三级网络组织，即：

医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。

二、院长作为医院感染管理第一负责人，分管院长作为医院感染管理直接负责人，负责组织、协调、监督关于医院感染管理各项规章制度贯彻。

三、感染管理委员会负责制定本单位医院感染防止和控制有关规章制度并监督贯彻，制定感染管理工作规划和年度筹划，拟定本医院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采用干预办法，制定发生医院感染暴发及浮现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案。

四、感染管理科负责医院感染防止和控制方面管理和业务工作。

履行对全院医院感染各项监测、报告和控制工作监督职责，对全院医务人员进行有关知识培训和指引。

五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士构成，科主任为科室医院感染管理直接负责人，制定本科室有关制度，并监督本科室（部门）医院感染管理各项规章制度执行和贯彻。

医院感染知识培训制度

一、培训目：

1.提高医院感染管理专职人员专业水平；

2.提高医院工作人员对医院感染管理重要性结识，增强医院感染防范意识，提高遵守、贯彻医院感染管理有关法律、法规和制度自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、培训内容：

1.医院感染管理有关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发关于规范和规定；

2.医院制定有关制度、办法等；

3.医院感染及医院感染管理基本理论、基本知识、基本技能；

4.国内外医院感染管理新进展。

三、培训规定：

1.专职人员每年每人参加全国性、全省性培训班、学术会等不少于15学时。

2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，详细监督本科室各项医院感染工作。

由专职人员对她们进行业务指引及培训，每年集中培训不少于4次。

3.在医务部、护理部协助下，每年对全院医务人员进行关于医院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。

4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。

四、培训组织及方式：

1.各科室由科室负责人负责科内关于医院感染有关知识学习，由兼职监控医师及护士详细实行。

（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名记录保证每位医务人员医院感染有关知识不少于规定学时）

2.通过院报、医院感染管理通讯等进行关于知识宣教。

医院感染病例监测、报告与控制制度

一、严格执行关于医院感染管理规章制度和技术规范，加强医院感染防止和控制工作。

通过医院感染病例监测，分析医院感染危险因素，并针对危险因素实行有效防止与控制办法。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学根据。

应采用如下监测办法：

1.采用前瞻性监测办法开展全面综合性监测。

医院必要对每例病人实行住院过程全程医院感染监控，对的进行监测资料填写、报告与评估。

医院感染管理科必要每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面报告，向全院医务人员反馈，特殊状况应及时报告和反馈。

医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数10%，漏报率应低于10%。

2.在全面综合性监测基本上开展目的性监测：

依照医院感染危险因素、易动人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制重点科室、重点部位、重点人群选取监测目的。

每年开展1-2项。

定期对目的性监测资料进行综合分析、反馈运用，对其效果进行评价并提出改进办法。

三、医院感染散发报告与控制：

当浮现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核算，并与临床医师、护士共同查找感染因素，采用有效控制办法。

医院感染发病率应低于10%；一类切口手术部位感染率应低于1.5%。

医院感染暴发及突发事件监测、上报与控制制度

一、浮现医院感染流行趋势时，所在科室应及时报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查解决，查找感染源和引起感染因素，进行流行病学调查解决，采用有效办法，控制医院感染暴发。

二、医院经调查证明发生如下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同步向所在地疾病防止控制机构报告：

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发；

三、医院发生如下情形时，按照《国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）》规定，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同步向所在地疾病防止控制机构报告：

（1）10例以上医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体医院感染；

（3）也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染。

四、发生医院感染属于法定传染病，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》规定进行报告和解决。

五、发生特殊病原体或者新发病原体医院感染时，除上述办法外，医院应严格遵循原则防止原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护办法；明确病体体后，再按照该病原体传播途径实行相应消毒隔离办法，保证不发生新医院感染。

六、浮现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必要及时查找因素，协助调查，并执行控制办法。

七、医院感染管理部门必要协同检查科微生物室人员及时进行流行病学调查解决，基本环节为：

1.证明流行或暴发：

对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率明显高于该科室或病房历年医院感染普通发病水平，则证明有流行或暴发；

2.查找感染源：

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3.查找引起感染因素：

对感染病人及周边人群进行详细流行病学调查；

4.制定和组织贯彻有效控制办法：

涉及对病人作恰当治疗，进行对的消毒解决，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人；

5.分析调查资料，对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发因素推测也许感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查成果和采用控制办法效果综合做出判断；

6.写出调查报告，总结经验，制定防范办法。

八、主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织有关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。

同步，采获得力办法，积极救治患者。

抗菌药物临床应用管理制度

一、院长领导医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用管理。

二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物指引与征询，监测药物不良反映，及时发布合理用药信息，保证药物购进质量，严格控制不良反映严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵抗菌药物进入临床。

三、及时制定和更新《医院抗菌药物分级分类表》，严把药物质量关。

四、临床医师在抗菌药物使用中必要对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药物有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药物有处方权；医师对非限制使用药物有处方权。

遇特殊状况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

五、每季度必要对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。

六、抗菌药物使用量所占药物总使用量比例应＜50%，监控评价率必要达到100%。

七、培训临床药剂师，开展抗菌药物征询。

八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员考核范畴，对违背规定，侵害患者权益并导致严重后果临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。

临床应用中规定做到：

（一）坚持合理应用抗菌药物原则：

1.严格掌握抗菌药物使用适应症、禁忌症，密切观测药物效果和不良反映，合理使用抗菌药物。

2.严格掌握抗菌药物联合应用和防止应用指征。

3.制定个体化给药方案，注射剂量、疗程和合理给药办法、间隔时间、途径。

4.密切观测病人有无正常菌群失调，及时调节抗菌药物应用。

5.注重药物经济学，减少病人抗菌药物费用支出。

（二）各临床医生应掌握抗菌药物关于知识，在坚持上述原则基本上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理专家会诊。

住院病人使用抗菌药物，必要在病历中详细记录。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

一、消毒灭菌效果监测:

（一）消毒灭菌器监测：

必要对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。

灭菌合格率必要达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

1.压力蒸汽灭菌器监测必要进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D实验，合格方可进行正常灭菌。

①工艺监测应每锅进行，并详细记录。

②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位化学批示卡监测。

③生物监测应每周进行，新灭菌器使用前或维修后必要先进行生物监测，合格后才干使用；对拟采用新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必要进行生物监测，合格后才干使用。

2.过氧化氢等离子灭菌器监测：

①物理监测：

每灭菌批次进行；

②化学监测：

每包；

③生物监测：

应每天至少一次灭菌循环生物监测，合格后才干使用。

（二）使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测规定：

生物学监测：

消毒剂每季度监测一次，皮肤粘膜消毒剂细菌含量≤10cfu/ml，其他消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测由临床科室完毕，使用中含氯消毒剂浓度每日监测一次，用于内镜消毒或灭菌戊二醛必要每日或使用前监测。

（三）消毒灭菌物品监测：

消毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

（四）紫外线消毒应进行寻常监测和辐照强度监测：

寻常监测涉及灯管应用时间、合计照射时间、使用人签名；照射强度监测：

30W新灯管辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2，每半年监测1次，不合格及时更换。

（五）内镜消毒灭菌效果监测：

各种消毒后内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、纤支镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数<20cuf/件，不得检出致病菌。

灭菌内镜（如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜等）、活检钳及灭菌物品，必要每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。

（六）血液净化系统监测：

每月对入透析器透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增长采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。

当检查成果超过规定原则值时，必要再复查。

原则值为：

透析器入口液细菌菌落总数必要≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。

每季度进行内毒素监测，不合格及时复查。

二、环境卫生学监测：

环境卫生学监测：

涉及对空气、物体表面和医护人员手监测。

（一）每季度对全院重点部门如手术室、重症监护病房（ICU）、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室等进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素关于时，应及时进行监测。

三、成果反馈与质量改进：

（一）监控护士负责将监测资料及时收集，妥善保存备查。

（二）当监测项目超标，科室监控护士要及时查找因素，及时整治复查，专职监控人员追踪整治状况，有持续改进记录。

（三）医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测成果纳入医疗质量检查。

每季度通过院感通讯反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。

（四）各科消毒或灭菌器械或物品医院感染管理科依照需要进行采样监测。

如：

发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。

（五）凡临床科室采样有关项目操作必要规范，医院感染管理科不定期进行抽查，以逐渐提高采样质量，以保证检查成果精确性。

医院消毒隔离制度

一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场合应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂等非工作场合。

二、诊断、换药处置工作先后均应洗手、消毒。

三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

四、病房应定期通风换气，必要时空气消毒。

地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

床头柜、床头等，一床一抹布、用后彻底消毒。

五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随处乱丢，禁止在病房、走廊清点。

病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

六、病人出院、转科或死亡后必要做好床单位终末消毒解决，床、椅桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

七、传染病人及其用物按传染病消毒隔离制度解决，对感染病人采用相应隔离办法。

八、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

用过物品与末用过物品严格分开，并有明显标签，禁止用过期物品。

九、一次性医疗用品、废弃物品按规定解决后，置专用容器内封闭运送，进行无害化解决。

十、医务人员必要遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官医疗用品必要灭菌；接触完整皮肤粘膜器具和用品必要消毒。

十一、病人使用雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒。

湿化瓶应为灭菌水，每日更换消毒。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责全院使用消毒、灭菌药械监督管理。

二、医院感染管理科负责对消毒药械购入、储存和使用进行监督、检查，对存在问题及时报告医院感染管理委员会解决。

三、采购部门应依照临床需要和医院感染管理委员会对审核意见进行采购,查验所需证件,保证进货产品质量。

四、医院必要建立消毒、灭菌药械采购和出入库登记制度并由专人负责。

五、采购部门必要从持有有效《医疗经营公司允许证》经营公司采购二类、三类器械。

六、采购消毒剂时，必要索取卫生部门颁发消毒产品生产公司卫生允许证、卫生允许批件或卫生安全评价报告，同批号消毒剂检查合格证/报告。

七、使用部门应严格掌握消毒灭菌药械使用范畴、办法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂使用浓度、配备办法、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。

八、禁止使用过期、裁减、无合格证明消毒、灭菌药械。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所使用一次性使用无菌医疗用品必要由设备科统一集中采购，科室不得自行购入。

不得从非法渠道购进无菌医疗器械。

二、采购一次性使用医疗用品，必要从获得省级以上药物监督管理部门颁发《医疗器械生产公司允许证》、《医疗器械产品注册证》和含相相应《制造承认表》生产公司或获得《医疗器械经营公司允许证》经营公司购进合格产品；进口一次性医疗用品应具备国家药物监督管理部门颁发《医疗器械产品注册证》和含相相应《制造承认表》。

三、每次采购，采购部门必要严格进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产公司、经营公司相一致，并检查每箱（包）产品检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等中文标记。

不得采购、使用无《医疗器械产品注册证》、无医疗器械产品合格证无菌器械。

四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次定货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。

五、物品存储于阴凉干燥、通风良好货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净等。

不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已裁减无菌器械。

七、使用时若发生热源反映、感染或其他异常状况时，必要及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医疗设备科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应及时停止使用，并及时报告本地药物监督管理部门，不得自行作退、换货解决。

待退、换货品、不合格物品应独立存储，并明显标记。

九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必要按医疗废物管理规定并进行无害化解决，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科必要履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收解决监督检查职责。

手卫生管理制度

一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称。

二、全院必要配备手卫生设备和设施，必要用流动水，倡导用洗手液洗手。

三、重点部门如ICU、血透室、手术室、产房、消毒供应室、口腔科、集中供应室、新生儿病室必要安装非手触式水龙头。

四、洗手液容器定期清洁和消毒。

禁止将洗手液直接添加到未使用完出液器中，必要在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

五、手消毒剂包装和洗手后干手物品或设施应避免导致二次污染。

六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果监测，当怀疑流行爆发与医务人员手关于时，及时进行监测。

七、所有医务人员必要掌握对的手卫生办法，保证洗手与手消毒效果。

八、医务人员对的掌握洗手指征。

九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

十、医务人员对的掌握手消毒指征。

十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或解决传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

附：

不同环境下手合格原则为：

Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2；

III类区域≤10cfu/cm2；

Ⅳ类区域≤15cfu/cm2；

且未检出致病微生物。

无菌技术操作规范

一、无菌操作环境应清洁、宽阔。

操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

二、无菌操作前，工作人员要洗手或速干手消毒剂消毒，穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。

最佳用一次性口罩，普通状况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。

三、无菌物品必要与非无菌物品分开放置，且有明显标志。

无菌物品不可暴露于空气中，应存储于无菌包或无菌容器中。

无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。

无菌包有效期普通为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

四、进行无菌操作时，应一方面明确无菌区和非无菌区。

凡通过灭菌而未被污染区域称无菌区，如已铺无菌盘内面，已消毒手术区和穿刺部位等。

五、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。

取放无菌物品时，应面向无菌区。

取无菌物时应使用无菌持物钳。

手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。

避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

六、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

生物安全管理制度

一、微生物实验室应依照医院微生物实验室条件，不得从事高致病性微生物实验活动。

二、成立微生物实验室安全管理组织，拟定实验室负责人为生物安全管理第一负责人。

三、实验室从事实验活动应当严格遵守关于国标和实验室技术规范、操作规程。

实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程贯彻状况。

四、采用安全保卫办法，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏，保障实验室及其病原微生物安全。

五、每年定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。

工作人员经考核合格，方可上岗。

六、其提供符合防护规定防护用品并采用其她职业防护办法。

必要时，应当对实验室工作人员进行防止接种。

七、实验室应当依照环保关于法律、行政法规和国务院关于部门规定，对废水、废气以及其她废物进行处置，并制定相应环