LM301C10 理赔管理的范围与组织.docx

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LM301C10理赔管理的范围与组织

LM301C10理赔管理的范围与组织

审慎的核保作业能防范保险公司和被保险人承担过多的风险；而明智的理赔审查则能避免保险公司和保单所有人因受不合理索赔或拒赔而产生的风险。

有效的理赔管理不仅可使保险公司履行对被保险人的职责，更能拒绝不在保障范围的索赔或诈欺性索赔。

在这个课程中，我们将说明理赔管理所涵盖的内容，包括：

保险公司的理赔哲学对于理赔实务的重要性、理赔管理组织成员的职责、常用的工作流程组织模式、理赔管理的职权等级、基本的处理程序和对于理赔管理影响最大的法律问题。

课程目标

透过这个课程，您将可以：

一、叙述典型的保险公司「理赔哲学」与「理赔实务」。

二、列出理赔管理部门主要相关人员及其职责。

三、叙述「理赔管理」与「核保」两部门之间的重要关系。

四、列出理赔管理工作流程的组织模式。

五、叙述理赔管理的职权等级与处理程序。

六、列出影响理赔管理的主要法律问题。

1.理赔哲学和理赔实务

保险公司在处理索赔案件时，必须做出正确、有效且合理的理赔决策，所以每家保险公司都会制定出一套完善的理赔规范，让保险公司在处理案件时得以遵循。

而制定理赔管理的相关规范有其原则与内涵，因此我们会将这一节分成以下二个部分来介绍，分别是：

一、理赔哲学。

二、理赔实务。

理赔哲学

理赔哲学（claimphilosophy）指的是关于保险公司理赔管理原则的精确阐述。

理赔哲学通常是由保险公司的高层管理者制定，用来指导理赔分析员的决策。

所有保险公司的理赔哲学都着重于迅速、公正及和善地处理理赔。

理赔实务

理赔实务（claimpractices）指的是用来指导日常理赔处理的相关规定。

保险公司的高层理赔管理者以理赔哲学为基础，制定出保险公司的理赔实务。

国际理赔协会（ICA）已制订并公布了一份原则声明，任何一家保险公司都可根据该声明做相应调整，以作为理赔处理的准则。

理赔实务的基本内容

大多数保险公司的理赔实务包含了以下承诺：

一、实时处理索赔

如果保险公司需要一段较长的时间，以收集理赔决策所需信息时，则必须通知索赔人。

二、始终遵守保单条款

三、培训理赔人员

为理赔人员提供教育训练，使其具有专业、准确履行职责的能力，并且适当的为理赔处理建立档案。

四、调查有问题的索赔

五、当理赔案件须作出理赔决策时，保险公司应取得具有公信力的医疗和法律建议。

六、当保险公司拒绝赔偿或限制赔偿时，应向索赔人提出和善、及时和完整的解释。

七、保险公司应允许索赔人对被拒绝或被限制的索赔案件，再提出其它支持索赔的有利信息。

八、对于被拒赔的申诉案件，保险公司应提供令人满意的解决方案。

2.理赔管理的组织

理赔功能必须经过组织，理赔工作才能适当被分配，且被有效率地完成。

有些大公司会由高层管理人员分别负责特定类型的索赔案件。

例如：

有些保险公司分别指派管理人员来负责寿险、医疗险、牙病险、残疾险等理赔；有些分别指派管理人员来负责个人保险和团体保险的理赔；有些则委派一名管理人员来监督大团体的保险理赔；此外，也有些公司另外成立处理理赔的小组。

理赔管理的日常运作是由理赔分析员、理赔督导和理赔支持人员共同负责的；因此我们会将这一节分成以下五个部分来介绍，分别是：

一、理赔分析员。

二、理赔督导。

三、理赔支持人员。

四、理赔管理工作流程的组织。

五、理赔管理和其它部门的关系。

理赔分析员

理赔分析员是理赔管理的核心，他们评估索赔的性质，进而做出理赔决策。

理赔分析员一般都接受过许多关于合约条款和医疗术语的培训，并且对于会影响理赔的法律问题，具备扎实的知识。

许多保险公司会建立理赔分析员团队，以共同解决较困难的理赔问题；有些理赔分析员团队有权批准常规或简单的理赔，就像快速核保单位有权批准常规的保险投保一样。

不少保险公司会利用计算机系统来评估和支付常规理赔，尤其是健康险的理赔。

计算机系统理赔分析

保险公司可以利用计算机系统来接收电子信息，迅速做出理赔决策、批准保险金的支付、签发支票和将保险金送交给保单所有人或受益人。

普通理赔个案并不需要人力的参与；但如果索赔条件的资料不符合计算机系统预先设定的参数时，保险公司就会将这些案件分派给理赔分析员。

理赔督导

理赔督导主要负责监督理赔分析员和理赔支持人员的工作，并建立有效率的理赔处理程序。

理赔督导的职责包括：

一、处理复杂和大额理赔的案件。

二、依据每个理赔分析员的经验和知识，为其分派适当工作。

三、对于州保险部门收到的理赔投诉案件做出响应。

四、规划每个理赔分析员需要的培训类型和数量，例如：

进行个别培训、安排培训事宜。

五、协助精算师进行理赔审计工作。

六、保留产品纪录、定期制作工作报告，以统计理赔分析员所做出的理赔决策的类型和数量。

七、与保险公司的医疗总监和法律人员保持联系，以获取理赔分析员决策时所需的信息。

理赔支持人员

理赔支持人员的日常工作职责为：

一、对于书面或电子档案形式的索赔申请单，都必须整理出索赔决策所需的相关信息，以及建立索赔档案，并分配理赔案件或文件编号。

二、和公司其它相关部门交换相关信息，并进行其它有利于决策过程的日常工作。

三、当索赔案件被核准理赔后，理赔支持人员要准备好理赔金支票，并确保支票已寄送至保险金受领人手中

四、理赔支持人员有时还须处理客户和代理人的电话和电子邮件，并负责回复信件或寄出索赔申请单。

理赔管理工作流程的组织

在理赔管理中，工作流程是根据理赔类型和数量所拟定的。

每一个保险公司都建立了自己的作业方式，以确保理赔在整个决策过程中能顺利进行。

而一般用来处理核保案件的系统也可以用来处理理赔案件，所以保险公司可以选择根据个案分配系统、工作分配系统或是这两种混合的综合系统来分配索赔。

有些保险公司也会建立分支办公室或聘雇第三方管理者来管理理赔。

个案分配系统

如果理赔是按照个案分配系统来处理，理赔人员会根据索赔的类型（例如：

死亡给付、医疗赔偿、残疾收入）、金额、地区，或提出索赔的团体来进行分配。

来自大团体保单被保险人的索赔，可以分派给一个或几个专门处理这类索赔的理赔分析员；就像在核保程序里一样，每一个理赔分析员被授予充份的权力，批准一定类别和金额的索赔。

一名理赔分析员的经验愈丰富，则不必经过其它经验更丰富的理赔分析员复查即可批准的理赔金额，通常也愈高。

工作分配系统

如果理赔是按照工作分配系统来处理，那么理赔人员可以独立工作，自行进行调查和对理赔做出决策，或者像核保使用的方式一样，组织成小组或委员会一起运作。

较复杂的理赔个案通常由经验丰富的理赔分析员和理赔督导来处理，必要时会再征询保险公司医务人员和法律人员的专业意见。

分支办公室

有些保险公司会另外成立多家分公司专门管理理赔，由每家分公司分别负责处理一种保险索赔。

此外，保险公司也可能会将比较小额的简单理赔分配给一家分支办公室，利用计算机化系统处理小额索赔，让保险金可以迅速支付给被保险人或服务提供者。

第三方管理者

有些保险公司会聘雇第三方管理者来处理理赔，特别是常规理赔案件。

利用电子数据交换系统（EDI）可以让保险公司与其再保险公司、代理人、客户和其它理赔信息来源之间快速传送信息，而加速理赔管理过程。

此外，保险公司也可以将那些在可抗辩期内提出的索赔，交给外部的调查机构来处理。

处理理赔管理所需的文件类型与用于核保的文件类型类似，但不管保险公司使用的是书面文件还是电子档案，理赔分析员都有义务对每一件索赔的过程和处理，保存一份完整的纪录；特别是当理赔分析员做出拒绝索赔的决定时，所有支持拒赔的书面证明都必须包含在理赔文件之中。

有些理赔在短期内即可结束，但像长期残疾险等理赔工作，可能会长年累月的持续下去，理赔分析员便要实时更新相关文件并保证其内容的时效性。

用来处理核保案件的系统也可以用来处理理赔，所以保险公司可以选择根据个案分配系统、工作分配系统或是这两种混合的系统来分配索赔。

采用工作分配系统来管理索赔时，可以像核保使用的方式一样，组织成小组或委员会一起运作；采用个案分配系统来管理索赔时，也像在核保程序里一样，每一个理赔分析员被授予充份的权力批准一定类别和金额的索赔。

理赔管理和其它部门的关系

处理理赔的人员经常必须与核保人员相互交流，来确认相关信息，以做为理赔决策的依据；因此，许多保险公司一直致力于建立理赔管理和核保两部门间的紧密联系。

此外，索赔处理人员也须与保险公司的医疗与法律人员、代理人和其它能协助提供索赔相关信息的专业人士共同协商。

例如：

理赔部门收集的统计数据，可让公司的精算师用来核算现有产品和新产品的保险费率；审计员也可依据这些数据，审查各种保险产品索赔的类型、金额和发生频率，以检视整体核保决策的正确性；而产品开发人员也能在开发新产品的过程中运用这些理赔信息。

3.理赔管理的职权等级与处理程序

因为理赔处理关系到保险公司和被保险人双方的权益，所以困难度不同的理赔案件，要分配给不同职权等级及专业度的人来承接；而且在处理过程中，理赔分析员更要审慎执行每一道程序，以作出明确合理的理赔决策。

因此我们会将这一节分成以下二个部分来介绍，分别是：

一、理赔管理的职权等级。

二、理赔管理的处理程序。

理赔管理的职权等级

一般来说，刚从事理赔管理的员工大都从处理小额的常规理赔开始做起，而由更资深的理赔分析员或理赔督导复查其工作。

一旦理赔分析员已有相当经验、能力也获得肯定时，他们便能拥有更多决策权力，所处理的案件中，常规案件会越来越少，具有挑战性且牵涉高额理赔的案件会越来越多；工作内容也无需经过资深理赔人员复查。

需要详尽调查与考量的理赔，通常由经验丰富的理赔分析员和理赔督导来处理；而那些对常规治疗要求小额支付的健康险理赔便交由计算机系统快速处理，如果理赔个案与电子处理系统所设定的参数不合，再分派给理赔分析员评估。

理赔管理的处理程序

理赔管理包含许多处理程序，这些程序对大部分不同类型的保单而言，在本质上是相同的；也就是说，处理理赔的人员（或计算机系统）须谨慎审查送交的索赔资料是否符合有效保单所提供的保障内容，然后决定同意或拒绝赔偿。

因此，理赔分析员应确认保障的开始日期或终止日期，以确定保险事故是否发生在保险合约的有效期限内。

理赔分析员对于团体保险的索赔案件，则应确认提出索赔的员工是否符合保单内的相关规定，例如：

是否发生在保单的有效期内、是否已满规定的雇用时间、是否在受保障的地区工作等。

4.影响理赔管理的法律问题

当保险公司拒绝一起人寿保险、健康保险或是残疾保险的索赔时，有时会引起一场理赔诉讼。

保险公司为避免公司发生不正确的拒赔，一般也会针对影响理赔管理的相关法律和法规，为所有理赔督导、理赔分析员和理赔承办人员提供深入、持续性的培训。

因此我们会将这一节分成以下四个部分来介绍，分别是：

一、不公正理赔行为。

二、理赔法律诉讼。

三、隐私权和保密。

四、骗赔。

不公正理赔行为

美国保险监督官协会（NAIC）所颁布的「不公正理赔结付实务法案」中，除了具体规范有关理赔调查和处理的标准，也详细定义了不公正的理赔行为；并特别指出，不公正理赔行为如果有下列二种情况是极为不正当的：

一、公然进行不公正理赔且故意藐视该法案。

二、若保险公司屡次违反该法，显示该公司在其一般业务运作实务中，经常从事此类不良行为。

理赔法律诉讼

当保险公司对理赔案件做出拒绝索赔决策时，该案件的保单所有人或受益人有时会为了自身利益，而向保险公司提出诉讼。

如果法庭判决保险公司的拒赔是正确的，则保险公司只须负担一笔与诉讼辩护有关的法律费用；如果法庭判决保险公司的拒赔是错误的，则保险公司除了必须负担诉讼辩护费用，还可能会被加罚超额契约赔偿金。

诉讼辩护费用

保险公司一但被法官判决拒绝索赔为正确的决策时，虽只需支付与诉讼辩护有关的法律费用，但这些费用的金额仍是相当可观的。

因为这些费用不仅包括律师费用和其它诉讼费用，还包含保险公司员工收集信息、与律师协商、提供证词和到法庭作证所需的时间。

尽管保险公司通常会聘用外部法律顾问出庭辩护，但也会指派自己的员工或代理人协助外聘法律顾问。

超额契约赔偿金

被法庭判决错误拒赔的保险公司，除了必须支付原来应支付的法律诉讼费用外，还可能会被法官要求支付超额契约赔偿金（extra-contractdamages），其金额超过保单给付额，是一种补偿性或惩罚性的赔偿。

补偿性赔偿金（compensatorydamages）指的是为了补偿原告因保险公司的错误行为而遭受的损失，所支付给原告的金钱赔偿。

惩罚性赔偿金（punitivedamages）指的是为了惩罚保险公司对原告的恶意欺诈、胁迫性行为而施以的罚款，并藉此警示其它保险公司不可再出现类似的不良行为。

隐私权和保密

保险公司应非常注意保护自己、公众和保险业的权益，并防止诈欺性或错误的索赔，同时也必须遵守保护隐私权的法律。

当理赔分析员调查理赔时，只能以合法、合理且合乎社会道德的方式去获取信息，禁止以虚假的借口进行调查工作，对于理赔调查中所收集的资料也必须保密。

美国国会于1999年通过金融服务现代化法案（FinancialServicesModernizationAct），又称为格莱姆─利茨─布利雷法案（Gramm-Leach-Bliley（GLB）Act），其中部分条款叙述了顾客有权保护其个人财务信息的隐私，及保险公司若违反法案的隐私权条款时应负的补偿责任。

格莱姆─利茨─布利雷法案

格莱姆－利茨－布利雷法案允许传统上各自独立的金融服务业（例如：

银行、证券公司、保险公司）实行混业经营；广义来说，此法案说明了整个金融服务业在未来将如何构建，以及未来如何规范和监督。

格莱姆－利茨－布利雷法案呼吁各地监督单位都要加强监督特定金融服务机构的法规。

而美国保险监督官协会（NAIC）也已通过「客户财务和健康信息隐私权规定」予以响应。

客户财务和健康信息隐私权规定主要是管理健康护理组织和保险公司；各州的监督法规都以这份美国保险监督官协会的规定为样本，这将会影响健康医疗组织、保险公司及其它使用者之间共享财务和健康信息的方式。

骗赔

骗赔（claimfraud）指的是故意使用虚假的理赔信息，企图以不公正或非法的途径获取保险金的行为；任何一个可以从非法赔付中获取利益或影响理赔决定的人，都可能做出骗赔行为。

一般而言，多数提出保险索赔的人是诚实可信的，虽然索赔人有时在提供索赔信息的过程中会发生错误，但本质上他们的动机是为了取得合理的赔付。

可能做出骗赔行为的人

虽然索赔人有时在提供索赔信息的过程中，会发生非故意性的错误，但仍有些人企图挑战理赔系统，以不当或非法途径诈取无权得到的赔偿金。

而在理赔过程中，保险公司、受益人、医疗护理人员或医疗提供者、代理人、律师、保险公司员工和任何一个可以从非法赔付中获取利益的人，或可以影响理赔决定的人，都可能做出骗赔的行为。

骗赔行为的形式可从假帐单、行贿、受贿，到不必要或要价过高的处方签等，其共同点就是，这些骗赔都是由企图利用保险公司获益的人一手巧妙策划出来的。

骗赔对保险业的影响

提出诈欺性索赔的人，不仅提高了私人健康保险和政府健康保险的成本，增加了雇主为劳工补偿性保险所须支付的保费，并严重损害保险公司的实力和声誉，甚至还导致保险公司没有足够的资金偿付索赔，引发客户的不满而失去现有和未来的业务，最后不得不裁减员工。

保险公司在处理理赔的过程中，都有义务确实保护自己和被保险人的权益，避免发生被骗赔和其它负面后果，例如：

失去大众信任和支持，因为这将对保险业造成沉重的打击。

小结

透过以下四个部分来复习这个课程，分别是：

一、理赔管理的本质。

二、理赔管理组织与工作流程系统。

三、理赔管理的职权等级与处理程序。

四、影响理赔管理的法律问题。

理赔管理的本质

在这个主题中，您应该了解：

一、理赔哲学指的是关于保险公司理赔管理原则的精确阐述，通常由保险公司的高层管理者制定，主要着重于迅速、公正及和善地处理理赔。

二、理赔实务指的是指导日常理赔处理的相关规定，由保险公司的高层理赔管理者根据理赔哲学制定而成。

理赔管理组织与工作流程系统

在这个主题中，您应该了解：

一、理赔管理的日常运作由理赔分析员、理赔督导和理赔承办人员共同负责。

理赔分析员是理赔管理的核心，主要负责对索赔案件进行评估并做出理赔决策；理赔督导负责监督理赔分析员和理赔承办人员的工作；而理赔承办人员的工作主要是利用索赔申请单整理出索赔决策所需的相关信息、建立索赔档案，并分配理赔案件或文件编号。

二、理赔管理的工作流程是根据理赔类别和数量所拟定的。

保险公司可以选择根据个案分配系统、工作分配系统或是这两种混合的系统来分配索赔。

有些保险公司会建立分支办公室或聘雇第三方管理者来管理理赔。

理赔管理的职权等级与处理程序

在这个主题中，您应该了解：

一、理赔分析员本身的处理经验越丰富，被赋予的决策权力就越多，处理具有挑战性且牵涉高额理赔的案件也相对增加；而一般小额的健康险理赔案件则逐渐由计算机系统取代处理。

二、处理理赔的人员（或计算机系统）须谨慎审查送交的索赔资料是否符合有效保单所提供的保障内容，然后决定同意或拒绝赔偿。

理赔分析员也应确认保障的开始日期或终止日期，以确定保险事故是否发生在保险合约的有效期限内。

影响理赔管理的法律问题

在这个主题中，您应该了解：

一、被法庭判决错误拒赔的保险公司，可能须支付补偿性赔偿金和惩罚性赔偿金等超额契约赔偿金。

补偿性赔偿金用来补偿原告因保险公司的错误决策而遭受的损失；惩罚性赔偿金用来惩罚保险公司对原告的恶意欺诈和胁迫性行为。

二、美国保险监督官协会（NAIC）所颁布的「不公正理赔结付实务法案」中，规范了保险公司理赔调查和处理的标准。

三、理赔分析员必须特别了解的法律问题为隐私权和保密、诈欺性骗赔。

金融服务现代化法案（格莱姆─利茨─布利雷法案）中规定顾客有权保护其个人财务信息的隐私，并说明保险公司若违反隐私权条款时应负的补偿责任；而骗赔指的是故意使用虚假的理赔信息，企图以不公正或非法途径获取保险金的行为。