普外科电子病历模板.docx

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普外科电子病历模板

住院电子病历

XXX医院普外科

科别：

姓名

职业：

—入院日期—记录日期：

病史陈述者:

外二区床号：

5

—何XX"性别：

无民族：

3:

05—

2010-01-0419:

13:

06

发现左侧腹股沟区可复性包块

现病史

住院病历

住院号：

0000040780患者ID:

0000549684

女年龄:

82岁婚姻:

已婚

汉族

82岁婚姻：

—籍贯：

广东省

第1次入院

亲属

10年余,

不能回纳11小时。

可靠程度:

可靠

10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约

1cmx1cmx0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10

11小时前发现

年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约

3cmK2.5cmx1cm,都可在平卧休息时消失。

右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回,

伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）

1次,

既往史

个人史

量少。

今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便

正常，体重无明显变化。

平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传

染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

月经史

妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。

难产及病情:

初潮12岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

般状况:

体格检查

体温

C脉搏

次/分呼吸

次/分占L

mmHg

36.8

86

20

血压

140/101

征:

发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜:

色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性

正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

头部:

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染,

眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分

牙列齐,

泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红

润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常

双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部:

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大,

无震颤，无血官杂音。

乳房发育正常。

肺部:

呼吸运动对称，肋间隙正常

移动度:

6cm

右6cm，

，虫音喜音哉音淀嚟音干喙曹

语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏:

心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

A2=P2

无额外心音，无奔马律，无开瓣音,

无杂音，无心包摩擦音。

及大血管枪击音。

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张,

未见手术疤痕，脐正常，无疝。

肝区未及叩击痛，Traube区未及异常,

移动性浊音

（一），双侧肾区未及叩痛。

听诊：

肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

四肢:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（―），Babinski征（―），Kerning征（―）。

其他：

无。

专科检查

站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cmxlOcmX4cm,质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查

B超：

左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

诊断:

最后诊断：

医师签名:

日期

左侧腹股沟嵌顿性疝

医师签名：

XXX

主治医师签名'—XXx

患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。

（一）病例特点:

1、老年女性，慢性病程，急性发作。

2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cmX1cmX0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消

失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cmx2.5cmX1cm,都可在平卧休息时消失。

11小时前发现右

0/101mmHg

手还纳腹腔。

5、辅助检查：

B超：

左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

、诊断：

左侧腹股沟嵌顿性疝

诊断依据：

1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院

体检:

体温：

36.8C,脉搏：

86次/分，呼吸：

20次/分，血压：

140/101mmHg。

专科检查：

站位时左侧腹股沟

B超：

左侧腹股沟区

区可见一包块，大小约8cmx10cmx4cm,质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查:

实性团块，网膜疝出可能性大。

二、鉴别诊断:

1、腹股沟直疝：

多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深

环疝块仍可突出。

（三）诊疗计划:

1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查;

2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。

2010-01-0420:

01:

38

患者何润当，女，82岁。

入院诊断：

左侧腹股沟嵌顿性疝

病历摘要：

1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体

检:

体温：

36.8C,脉搏：

86次/分，呼吸：

20次/分，血压：

140/101mmHg。

专科检查：

站位时左侧腹股沟区

可见一包块，大小约8cmx10cmx4cm,质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查：

腹部立位片：

心、肺、

坏死），建议CT增强扫描。

术前诊断：

左侧腹股沟嵌顿性疝拟手术日期：

2010-01-04

拟施手术名称：

左股疝嵌顿疝还纳修复术

注意事项:

相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表

示同意手术并签字为证。

患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。

麻醉生效后患者取平卧位,

长约7cm。

术中

常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口,

确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。

手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。

樊竞生

医师签名：

手签:

术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。

查体：

生命体征平稳，腹平软，无压

痛，肠鸣音正常。

切口敷料干洁。

张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。

嘱患者

XXX/XXX

以卧床休息为主，伴流质饮食。

医师签名：

手签:

CT（主动脉）:

1、右肾富血供肿瘤，考虑右

术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。

查体：

无发热，心肺未闻及异常。

腹

平软，无压痛，肠鸣音正常。

换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。

医师签名：

手签:

2010-01-0709:

00:

26

术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。

查体：

生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹

平软，无压痛，肠鸣音稍弱。

伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。

伤口处予红外线灯治疗。

继续预防感染治疗，观察病情变化。

诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。

查体：

生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹

平软，无压痛，肠鸣音稍弱。

伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。

考虑脂

XXX

肪液化。

尿十项：

尿白细胞25个/卩I、潜血50个/卩I。

继续伤口处红外线灯治疗。

观察病情变化。

医师签名：

手签:

XXX/XXX

1.5cm至左耻骨结节作

未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。

查体：

生命体征平稳，心肺未闻及异常。

腹平软，无压痛,

肠鸣音正常。

换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。

张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补

液等治疗，观察病情变化。

嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。

医师签名：

手签:

左侧腹股沟疝并嵌顿

左股疝嵌顿

左股疝复位修补术

助

XXX

手：

XXXXXX

XXX

麻醉名称：

连硬外

XXX

巡回护士：

XXX

21:

45起

00:

10

止

共2小时

25分

手术医师:

麻醉医师:

器械护士:

手术时间:

手术经过:

麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾取左侧腹股沟韧带中点上方

一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm（术中向外上延长切口至长约8cm）,切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜

肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。

切开疝囊前壁，疝囊内有少许腹水，疝内容物为大网膜，部分大网膜苍白，血运欠佳，遂切除部分大网膜，剩余部分妥加止血后送入腹腔。

将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位荷包缝合，收紧缝线后环绕一圈结扎。

在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。

用7号丝线将腹股沟韧带8字缝合修复，将耻骨梳韧带和腹股沟韧

带缝合3针，最内侧一针将陷窝韧带缝合在内，封闭股环。

分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。

术程顺利,麻醉佳，出血不多，术后安返病房。

术者签名：

手签: