普外科病历.docx

普外科病历.docx

《普外科病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科病历.docx（4页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

XX人民医院病历记录

姓名：

张XX性别：

女年龄：

58岁科别：

普外科住院号：

123456

入院病历

姓名：

张××性别：

女年龄：

58岁民族：

汉职业：

工人

婚姻：

已婚籍贯：

江苏.阜宁

工作单位：

江苏阜宁县供销公司

常住地址：

江苏阜宁县河滨路10号

入院时间：

2012年4月8日15:

12记录日期：

2012年4月8日16:

50

病史陈述者：

患者本人（可靠）

病史

主诉：

右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

　　现病史：

患者于1月前起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月前出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。

无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。

乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。

在当地医院疑诊“肝炎”，用中药及对症治疗无效（具体不详），黄疸进行性加重，今日来我院求治，门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收入我科。

患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

　　过去史：

平素身体健康。

3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。

4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。

9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。

否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。

幼年曾接种牛痘苗。

前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

无重要皮肤病史及输血史。

　　系统回顾

　　五官系：

头部无疮疖及外伤史。

双眼视力好。

无耳痛、流脓。

无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。

无牙痛。

前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

呼吸系：

无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：

无心悸、气短、发绀、呼吸困难。

无心前区疼痛及血压增高史。

　　消化系：

1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。

无腹泻及黑便史。

血液系：

皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：

无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：

无。

　　中毒及药物过敏史：

无。

　　个人史：

生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。

参加工作已30年，一直做营业员工作。

否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。

月经：

，已绝经10年。

1957年结婚，G1P1。

丈夫健在。

　　家族史：

父80岁，平素健康。

母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。

有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

本人声明：

上述内容为本人口述，真实无误，如有虚假，本人自愿承担相应责任。

患者/病史陈述人签名：

张XX

体格检查

T：

36.2℃P：

70次/分R：

18次/分BP：

120/70mmHg

一般情况：

步入病房，发育正常，营养欠佳。

慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

　　皮肤：

全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结：

颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

　　头颅及其器官：

　　头颅：

无外伤、畸形，发黑，有光泽。

无脱发及疮疖。

　　眼部：

眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。

巩膜明显黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。

视力正常。

　　耳部：

外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。

听力无异常。

　　鼻部：

无畸形，鼻翼无扇动。

鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

　　口腔：

无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。

牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。

悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部：

对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。

甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部：

胸廓对称无畸形，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

　　肺脏

视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

　　听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏

视诊：

心尖搏动不明显，心前区无隆起。

　　触诊：

心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

　　叩诊：

左、右心界正常，如下表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

2.0

Ⅱ

3.0

2.0

Ⅲ

3.5

3.0

Ⅳ

6.0

Ⅴ

8.0

听诊90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：

甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：

见外科情况。

肛门、直肠与外生殖器：

未查。

脊柱四肢：

脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。

神经反射：

皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

外科情况

视诊:

腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

　　触诊:

全腹柔软,肝、脾未触及。

右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。

Morphy征阴性。

　　叩诊：

肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。

　　听诊：

肠鸣音正常。

未闻及血管杂音。

辅助检查

血常规（2012-4-8）：

RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×109/L（16500μl）,N90%,L8%,M2%。

　　尿常规（2012-4-8）：

正常。

尿胆红素+++，尿胆原1:

10阳性。

　　粪常规（2012-4-8）：

灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

　　肝功（2012-4-8）：

胆红素188.1μmol/L（11mg/dl）,直接胆红素140.2μmol/L（8.2mg/dl）,总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

　　X线检查（2012-4-8）：

胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

　　心电图（2012-4-8）：

正常。

病历摘要

张XX，女性，58岁，营业员。

因“右上腹胀痛1月，伴黄疸半月”入院。

入院前1月起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月前出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。

黄疸进行性加重。

体检：

生命体征正常。

巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。

全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。

右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，Morphy征，无移动性浊音。

ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。

修正诊断：

初步诊断：

壶腹部周围癌胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查

1.胆管癌？

2.壶腹部周围癌?

张XX医师签字：

张XX/王X

2012-4-15

4