金融保险湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法.docx

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金融保险湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法

（金融保险）湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法

湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法

第壹章总则

第壹条为建立健全多层次、覆盖全面的社会医疗保障体系，减轻本市城镇居民的医疗负担，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制订本办法。

第二条居民基本医疗保险实行参保自愿，权利和义务相对应，待遇和缴费相挂钩，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助，共担风险的原则，建立城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。

居民基本医疗保险不设个人账户。

第三条统筹基金的支付范围是参保人因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。

城镇居民基本医疗保险是壹项非营利性公共保障事业。

第四条居民基本医疗保险按照以收定支，收支平衡的原则，确定医疗保险待遇水平。

第五条实行统壹的居民基本医疗保险制度。

市区（包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区）居民基本医疗保险由市负责统壹核算、收缴和管理。

各县（市）居民基本医疗保险由县（市）单独核算、收缴和管理。

第六条居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，即参保人，包括：

中小学生和未满18周岁的其他居民（未成年人），未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，18周岁之上的无业居民等。

有条件的农村户籍居民能够按属地参加居民基本医疗保险，享受和城镇户籍居民同等的医疗保险待遇。

第七条市劳动保障局是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施；社会保险经办机构负责统筹基金的支付等工作；镇（街道）劳动保障事务所或民政事务办公室负责具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作，通过银行对城镇居民基本医疗保险费进行收费。

财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、公安、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。

第二章统筹基金的筹集

第八条统筹基金的来源：

（壹）居民缴交的居民基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）社会医疗救助基金；

（四）社会捐赠资金；

（五）其他收入；

（六）之上款项产生的银行存款利息及其他收益。

第九条居民基本医疗保险费根据经济发展水平和参保人的承受能力，实行成年人和未成年人俩种缴费标准，分别为每人每年120元和60元（不含财政补助）缴费。

大中专及技工学校在校学生按未成年人缴费标准执行（非本市户籍的各级财政补助部分由个人承担）。

第十条居民参加城镇居民基本医疗保险，以户为参保单位按年度申报（每年7月1日至次年6月30日为壹个年度），缴费方式以户为单位全员按年、半年或季度缴交。

居民应在每年4-6月持户口簿到户籍所在地镇（街道）的劳动保障事务所或民政事务办公室办理参保登记手续，社会保险经办机构委托银行收取参保人应缴纳的医疗保险费。

大中专及技工学校在校学生的医疗保险费（所在家庭以户为参保单位缴费时已将其列入的除外）按学期以学校为参保单位全员通过银行缴费。

第十壹条财政补助参保人的资金除中央、省级财政补助外，市、县（市、区）财政按不能低于省政府要求的标准6：

4分担，给予参保人补助。

对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁之上的老年人，其基本医疗保险费个人缴费部分在省级财政和当地社会医疗救助基金补助后的差额部分，由市、县（市、区）财政全额补助，市、县（市、区）财政按6：

4分担。

第十二条统筹基金单独设账管理，按国家有关规定计息，统筹基金及其利息免征税费。

第十三条根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和居民医保统筹基金支出等情况，需对居民医疗保险缴费、医疗待遇作调整的，由市劳动保障局会市财政局提出意见，经市人民政府批准，且报省劳动保障厅会省财政厅审核同意后执行。

第三章居民基本医疗保险待遇

第十四条参保人按年度参保后，从缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。

参保人停止缴交医疗保险费的，不再享受医疗保险待遇。

第十五条参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用，由个人和统筹基金共同承担。

统筹基金用于支付起付标准之上、最高支付限额以下，参保人按规定比例承担个人部分后的住院医疗费用。

统筹基金在壹、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元和800元。

在壹个保险年度内多次住院的，壹级医院依次递减20元，递减最多不超过40元。

统筹基金年度最高支付限额为40000元。

统筹基金的支付比例和连续参保时间挂钩：

（壹）首次参保的，居民医保统筹基金在壹、二、三级医院的支付比例分别为50％、45％和40％；

（二）连续参保从第2年开始，居民医保统筹基金在壹、二、三级医院的支付比例分别为60％、55％和50％；

（三）跨统筹地区就医或转诊至市外的，参保居民住院医疗费用自负比例按本市同等医疗机构级别相应增加5个百分点。

参保人未能连续参保，重新参保后居民医保统筹基金支付比例按首次参保时间计算。

如参保人从居民基本医疗保险转向参加职工基本医疗保险，且在转移年度内没有报销医疗费的，其居民基本医疗保险个人缴费部分转入职工基本医疗保险个人账户。

第十六条下列医疗费用，不属统筹基金支付范围：

（壹）挂号、伙食、陪住和观察室、家庭病床、联合病房、康复病房的费用；

（二）在非定点医院发生的费用；

（三）按法律、法规规定属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用；

（四）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的住院医疗费用；

（五）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；

（六）个人故意所导致的医疗费用。

如自杀、自伤等（精神病除外）；

（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；

（八）明确由工伤保险支付的医疗费用。

第十七条居民医保统筹基金的支付范围参照省统壹规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准执行。

第四章居民基本医疗保险管理

第十八条参保人住院就医，实行定点医疗制度。

第十九条参保人就近选择1-2家壹级定点医院做为首诊医院。

参保人患病，须持参保证件到首诊医院就诊（危、急病人不受此限制）；确因病情复杂，需往上级定点医院转诊的，由首诊医院往上级定点医院转诊；需往市外转诊的，由三级定点医院负责办理，社会保险经办机构备案。

转诊手续不齐备，在异地就医的，按本市同级定点医院的定额报销。

参保人在异地长期居住，须在当地选择壹家医保定点医院做为首诊医院。

住院时，在48小时内告知社会保险经办机构。

第二十条参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院发票等就医资料到社保经办机构报销统筹基金承担部分的费用。

第二十壹条居民医保统筹基金年度支付期限是从当年的7月1日至次年的6月30日（大中专及技工学校在校学生按学年度）。

参保人在次年6月30日仍在住院的（大中专及技工学校在校学生在学年度结束时），须办理结账手续。

参保人异地住院的医疗费报销须在出院后60天内到社会保险经办机构办理。

第二十二条定点医院要严格按照居民医保统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。

定点医院要为参保人提供每日费用明细清单。

定点医院使用统筹基金支付范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担，不能报销。

第二十三条社会保险经办机构对定点医院执行居民医保的情况进行检查，定点医院要积极予以配合，及时提供住院资料。

第五章监督管理

第二十四条居民医保统筹基金存入社会保障基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。

若年度基金有结余，结转下壹年度使用。

第二十五条社会保险经办机构要在每年第壹季度向社会公布年度统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，且接受市相关职能部门的监督审查。

第二十六条各相关部门工作人员有下列行为之壹的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理：

（壹）社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便收受当事人财物的；

（三）造成居民医保统筹基金损失的；

（四）其它违反医疗保险政策规定行为被投诉，经查证属实的。

第二十七条医疗保险定点医院及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理；利用各种手段非法骗取居民医保统筹基金构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

第二十八条参保人将参保证件转借他人住院骗取居民医保统筹基金的，社会保险经办机构有权追回所发生的费用，停止参保人享受当年的居民住院医保待遇；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

第六章附则

第二十九条城镇居民基本医疗保险业务所需经费，由财政核定列入预算安排。

第三十条财政承担的城镇居民基本医疗保险费补贴，由各级财政部门按参保人员名册统壹核拨，每年从财政专户中壹次性直接划拨代缴。

第三十壹条根据居民医保统筹基金运作情况，逐步开设门诊特定病种通道。

通过商业保险建立城镇居民基本医疗保险大病补充制度，解决参保人最高支付限额之上部分医疗费用。

第三十二条本办法由市劳动保障局负责解释。

第三十三条本办法市区范围内自发文之日起施行；各县（市）依据本办法，结合实际，制定具体实施方案，在2007年11月1日前施行。