第九十章备课.docx
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第九十章备课
第九章全科医疗中的居民健康档案
第一节建立居民健康档案的目的
及方式
居民健康档案主要包括病历记录（主诉、既往史、家族史、体格检查、实验室检查）、健康检查记录、保健卡和个人及其家庭问题等有关资料。
完整系统的居民健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。
（一）建立居民健康档案的目的
1．提供基础资料，为全科医师所制定的诊断、治疗、预防保健的工作提供依据
2．定期分析和经验总结
3．评价医疗质量和技术水平
4．教学和科研资料
5．解决医疗纠纷的法律凭证
（二）建立居民健康档案的几种方式
1．个别建档（门诊建档）
2．全社区家家户户建档
3．特殊人群特定问题建档
4．社区健康档案
（三）现有档案的种类和内容
1．住院病历：
基本资料；病史；体检资料；实验室检查；摘要；初步诊断；医师签名
2．门诊病历：
主诉、现病史、体检及化验结果、初步诊断、处理计划。
3．保健卡片：
妇女保健卡片；婴幼儿保健卡片；健康检查资料
（四）现有档案的缺陷
1．临床资料堆积，缺乏背景资料
2．冗长繁琐
3．不利考核医疗质量和技术水平
4．不利于计算机处理
5．没有统一格式，不利于交流
6．不适于基层医疗保健
总之，全科医疗的档案的内容应满足其医疗、预防、保健、健康教育、康复等全科医学的服务内容以及教学、科研、法律等方面的需要。
要求：
形式统一、简明、实用
内容完整、规范、有条理
第二节个人健康档案
基本内容：
以问题为导向的个人健康问
题记录；以预防为导向的
周期性健康检查记录
（一）个人健康问题记录
目前全科医疗中的个人健康问题记录多采用以问题为导向的医疗记录（problemorientedmedicalrecordPOMR）
POMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。
1．基本资料
¯人口学资料
¯健康行为资料
¯健康基础资料
¯既往史
¯过去家庭生活史
¯其他
2．问题目录
（1）主要问题目录
（2）暂时性问题目录
2．问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分，以“S—O—A—P”的形式进行描述
S：
主观资料
O：
客观资料
A：
评价
P：
计划
WONCA在1987年推出国际初级保健分类ICPC
ICPC由二维结构组成
1．7个成分：
表示所分类的项目，由
2位数码来分类
〔1〕就诊原因：
0－29（主诉和症状：
头痛、腹泻┄）
〔2〕诊断、预防过程：
30－40，如预防注射、筛检┄
〔3〕药物治疗过程：
50－59，如注射55、药物50
〔4〕检验化疗结果：
60－61
〔5〕
管理、住院
〔6〕转诊62－66
〔7〕诊断疾病：
67－，如L76踝关节骨折，D88阑尾炎
2．17个系统：
表示问题的分类，由一个英文字母代表
A：
一般性问题B：
血小板、淋巴系统
D：
消化系统F：
眼H：
耳K：
循环L：
骨N：
神经P：
心脏R：
呼吸系统S：
皮肤T：
内分泌、代谢U：
泌尿系统
W：
怀孕X：
女性生殖系统Y：
男性生殖系统Z：
社会家庭问题
例如：
左脚疼痛L15
呕吐D10
担心得胃癌D26
怀孕W02
3．病情流程表
〔二〕周期性健康检查记录
周期性健康检查是开展疾病防治、健康咨询的重要基础；
针对不同年龄、性别进行的健康检查。
（三）会诊和转诊记录
转诊记录：
1姓名、性别、年龄、转诊时间
2主诉、简要病史、体检、实验室检查、
初步诊断、治疗情况
3病人现在情况、主要存在的问题
（四）免疫接种和计划表
接种率；全程免疫接种率（覆盖率）
第三节家庭健康档案
家庭健康档案是全科医师实施以家庭为单位的服务的重要资料。
（一）家庭基本资料
（二）家系谱（图）
（三）家庭评估资料
¯家庭结构及家庭成员基本情况
¯家庭生活周期
¯家庭功能
（四）家庭主要问题目录
一是家庭成员之中发生的某些重大健康问题；二是与健康有关的社会与家庭问题。
（五）家庭成员健康资料
第四节社区健康档案
（一）社区基本情况
¯自然环境、经济水平、文化环境、组织现状
（二）社区卫生服务资源
¯卫生服务机构、人力资源
（三）社区卫生服务情况
¯医院服务情况、全科医师的服务情况
（四）社区居民健康情况
1．社区居民人口学资料
¯人口数量
¯社区人口性别年龄构成
¯人口金字塔
¯负担人口构成
¯人口文化构成
¯人口职业构成
¯人口婚姻状况
¯社区居民的出生率、死亡率与人口自然增长率
¯社区居民的家庭类型
2．患病资料
¯发病率；患病率；社区疾病谱；疾病分布
3．死亡资料
¯死亡水平、社区死因谱
第五节居民健康档案的使用与管理
（一）应用居民健康档案进行全科医疗服务
（二）应用居民健康档案进行全科医疗教育
（三）应用居民健康档案进行全科医疗研究
第一十章全科医学教育
第一节概述
▲随着中国医疗保健制度改革，建立适合中国国情的全科医学教育体系是当务之急。
▲在实施人人享有卫生保健的过程中，转变教育实现是核心，政府政策导向是关键，学校教育改革是重点，全科医师服务是主体。
第二节国外全科医学教育
▲为建立有效的社区卫生服务模式，无论发达国家还是发展中国家，一个明显趋势是大力发展以社区为基础的初级卫生保健，医师应立足于维护人类健康。
（一）全科医学教育的形成和发展
1．全科医学教育的形成
2．全科医学教育的发展
（1）自我培训阶段
（2）试点研究阶段
（3）推广应用阶段
3．全科医学教育目标
（1）与疾病相关的目标
（2）与病人相关的目标
（3）与服务体系相关的目标
（4）与职业价值观和性质相关的目标
（5）有业务发展相关的目标
（二）医学生的全科医学学科教育
1．全科医学学科教育的目的
（1）教导和展示全科医学的核心知识、技能和态度
（2）增加医学生对全科医学的兴趣
（3）启发医学生建立终生学习的观念
2．医学生阶段的教育史全科医学入门教育：
必修课；选修课
（三）全科医学的毕业后教育
1．医院各科的轮转实习
2．社区医疗
3．长期穿插性社区学习
（四）全科医学的继续医学教育
1．全科医师的继续及学教育的承担者与教育项目
2．开展全科医师继续医学教育的必要性
（1）医学信息迅速膨胀
（2）理论与实践的相关性
（3）胜任整体性的服务
（4）提高
（5）适应不同社区的需求
（6）终生学习
第三节中国全科医学教育的发展途径
（一）中国发展全科医学的意义
1．深化医学教育改革，积极发展全科医学教育
2．建立生物-心理-社会医学教育模式
（二）中国全科医学教育的途径
1．结合国情，积极发展全科医学
（1）发展全科医学与卫生改革现结合
（2）发展全科医学与基本国情相结合
（3）发展全科医学与教学改革相结合
（4）理论与实践相结合
2．发展全科医学的途径
（1）医学生的全科医学学科教育
（2）全科医学住院医师规范化培训
（3）全科医学岗位培训
（4）卫生服务管理干部培训
（5）全科医学师资培训
第四节全科医学教学内容和方法
（一）全科医学教学内容
1．全科医师应有的基本知识
（1）熟练掌握医学基础知识和社区中常见病的处理
（2）全科医疗中的预防医学知识
（3）掌握会谈与沟通技能
2．全科医师应有的基本技能
应诊技能；人际交流技能；解决问题和决策技能；咨询技能；研究技能；团队合作技能；医疗管理技能
3．全科医师应有的态度
（二）教学环境和方法
1．教学环境
2．教学方法
（1）全科医学理论教学
¯系统讲课、小组讨论、模拟教学、考试
（2）临床实践教学
（3）研究教学行政教学
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